看看美国人民是如何欺诈医保资金

梁知行

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小药房，大骗局

       一个小小的药房，没有药品，没有药剂师，当然也没有顾客，几乎从不开门，却在9天内向医保系统申领70多万美元。在美国，通过虚报医疗服务和购买设备等名目，犯罪分子每年从公共医保体系内骗走700多亿美元，而老人和移民集中的佛罗里达州南部则是重灾区。

    美国卫生与公共服务部监察长办公室（O IG ）探员布莱恩·希尔在H ialeah东一街的汽车店旁停了车。H ialeah位于迈阿密郊区，是一个人口密集的“古巴城”，到处是工厂厂房。希尔和同事盯着街对面一个商业区，逐一扫视着那些门面：比萨店、理发店、眼镜店……然后找到了目标：埃尔比亚药房，一家开了六年的药店，几周前卖掉了，如今重新开张。希尔把车停好，让发动机开着。天气闷热，空调不能关。两人拿出望远镜，开始漫长的等待。

    几天前，一名线人打电话给希尔。“他说，嗨，也许你可以开车到H ialeah来看一下。很有料。”这名线人在一家处理医疗索赔的公司工作。于是希尔决定过来瞧瞧，监视是他的日常工作，但这份工作有时很沉闷，特别是在亚热带地区，太阳让人昏昏欲睡，湿气又让人心烦意乱、注意力分散的时候。

    整整一天，两人坐在车里，盯着埃尔比亚药房。没人进去，没人出来，灯一次也没亮过。

    就在希尔盯着埃尔比亚药房的时候，O IG正在监控这家药房的在线交易情况。就在同一天———2010年4月4日———它通过一些高价处方药，向社会医疗保险系统（M edicare）开出了10万美元的账单。与之形成鲜明对比的是，药店前任老板每周只申领1000美元左右。这其中明显有猫腻，仿佛亲眼看着小偷走进了银行。

    开始监视的第二天，上午10点半左右，一个男人走近药房，开了门。换在几年前，探员们可能会拍张照片，继续等待。但这次不一样。他们等得越久，政府损失的钱就越多。于是他们立即跳出来，冲到那个长着双下巴的拉丁人面前。“我们问他在干什么，他说是过来拿信。”希尔说。那个男人说，药店老板出50美元，雇他到这里来拿一个U PS的包裹。“我们问他谁是老板，他说是一个名叫艾伯特的人。”探员要求跟艾伯特说话，该男子用手机拨了一个号码。“我们表示想跟他见面，”希尔说。但艾伯特自称不在城里，也许第二天能回来。

    那名“取信人”出示了自己的驾驶证，上面显示他名叫路易·佩雷兹·莫雷拉。在希尔的要求下，莫雷拉带他们到店里转了一圈。这一转事情就很清楚了，无论药房过去经营什么业务，反正现在它绝对不是一家药房。这里没有药品，没有药剂师，当然也没有顾客。“四壁空空，”希尔说。看了以后，他们立即致电检察官罗·戴维森，请他签发搜查证。一个半小时后，两人拿着搜查证，回到药房搜查，但一无所获。

    医保欺诈在全美各地都有发生，但在佛罗里达州南部，情况尤其严重。这里老年居民和贫穷的移民较多———他们因为经济困境或者语言障碍，很容易受犯罪分子操控。这里有全国最密集的医保服务机构，每500名受益者就有一家（美国其他地方平均水平是每3000名医保用户才有一家）。如果仅根据医疗数据推断，你会以为佛州南部全是病人、残障人士和疯子。这里既是医保欺诈案“样板区”，也是“领头羊”。如果不能控制这里的罪行，其他地方也好不到哪里去。

    过去10年里，佛州南部个别犯罪集团有时一次可以诈骗数亿美元，利润空间与贩毒相当，又不用卖命枪战。医保欺诈还催生了许多周边行业：买卖病人和医生信息，通过二手车店和商店洗钱，一些律师开设培训课，教犯罪分子如何开店，从政府手里骗钱。一名前检察官怀疑，如果所有医保欺诈一夜之间消失，迈阿密的经济会缩水一半。在这里部分地区很容易就能租到租金低廉的办公区，里面医生诊所、治疗室和医疗用品供应商店一应俱全，只不过白天全都关着门。而那些开着的往往都挂着一样的告示，表示不欢迎保险公司理赔调查员未经联系就来拜访。

    “这是一种传染病，而且传染速度很快，”佛罗里达州检察官威尔弗雷多·费勒尔说。自2010年上任，他就将调查医疗欺诈作为头号任务。

    去年美国医疗保障与医疗救助中心（C M S）为65岁以上或其他符合规定人士提供了5000多亿美元的免费或优惠医疗服务，但C M S也一直是小偷们抢夺的美味馅饼。在埃尔比亚药房发生的一切证明，当局已经拥有一些手段，可以防止纳税人钱落入骗子腰包，他们能够实时监控CM S处理病人、医疗服务和支付信息的电脑网络。但同样真实的是，医保欺诈规模可能远远超过了当局的应对能力。事实上，没有信用卡公司和在线零售商所使用的那些先进工具，要想制止医保欺诈，几乎是不可能的。

    大部分政府机构反复引用的一个数字是：C M S支付的款项中，有大约10%会因欺诈或者“不当支付”而损失。美国审计总署（G A O）将社会医疗保险（M edicare）和社会医疗救助（M edicaid）称为“高风险项目”，其规模和复杂性使得它们特别脆弱，容易被欺诈、浪费和滥用。C MS估计，2010年，M edicare不当支付超过480亿美元，M edicaid不当支付达220亿美元，约占公共医保计划年支出的10%左右，你很难想像私营企业能够经受如此高的长期损耗。

    但事实可能比这糟得多。哈佛大学学者、医保欺诈研究专家马尔科姆·斯班罗说，CM S的估计几乎肯定是错的。“10%这个数字是有历史的，它源于1990年代中审计署的一篇报告，”斯班罗说，“报告的原话是：”一些业内专家认为损失可能是10%.‘这个数字虽然很模糊，但因为出现在政府报告中，人们便都拿来引用。“据他猜测，这个数字之所以固定下来，是因为它比较”好用“。”10%这个比例符合很长一段时间内的政治目标，“他说。它足够大，因此政府就不像是在否认事实，但又没有那么大，”不会让政府出丑“。

    斯班罗认为，真正的数字绝对更高，虽然他并不知道具体是多少。“因为他们（CM S）多年来一直没有进行严格的监控，无法确切估计，”他说。1990年代，克林顿政府的官员曾请斯班罗研究如何控制医保欺诈，他发现行政机关不善分辨欺诈性的申领。2002年国会通过一项法案，要求所有大型政府项目评估自身的错误率，斯班罗检视了CM S的审核办法，发现他们从不对医保服务机构进行实地审查，多数情况下也不联系病人。如此一来，犯罪分子就会发现，只要他们撒两次谎———提交申请的时候和出示医疗文件佐证该申请的时候———就能成功骗到钱。

    目前美国国会正深陷于关于削减联邦预算的争论。奥巴马政府建议10年内仅医保一项就削减2480亿美元。但只要将医保欺诈减少几个百分点，这种争论就失去了意义，无数美国人倚赖的医疗救助就可以延续下去。“M edicare和M edicaid每年总支出在8000亿美元到9000亿美元之间，”斯班罗说，如果欺诈损失只有10%，那就是每年800亿美元。“如果是20%或者30%呢？”他说，如果能成功打击欺诈，10年内找回2000亿美元非常容易，这比不分青红皂白地减支好多了。“因此，问题就变成：华盛顿的政治家，那些正想着如何削减医疗福利的政治家们，是否实际上是在解决错误的问题，这意味着他们可能做出错误的决定。

    林登·贝恩斯·约翰逊总统1965年首次把联邦医疗保险项目签署为法律，几乎从那一刻起，犯罪分子就开始从医保系统偷钱了。1980年代有“医保牛奶”骗局，医生写下处方，为病人开只在黑市上销售的营养液；然后有“编码高报”丑闻，诊所虚报疗程，以获得更高的报销额；还有租用假设备，以实际没买的医用床和轮椅来报销费用。但至少在那些骗局中，真的有轮椅和医用床出现，也有真正的病人和医生。而如今，随着电子交易的兴起和信息大盗的猖獗，一切实物都变得没有必要。要搞医保欺诈，你只需熟悉申报过程，有一个收款地址就可以。犯罪分子开设假诊所或药店，就像埃尔比亚药房，然后假装有病人，用医生的供应商标识符（national provideridentifier，简称N PI）来申领医保款。相关资料———特别是那些假病人的社会保险号码———往往是一些腐败的医院和保险公司员工卖给他们的。

    “一切始于本世纪初，”检察官费勒尔说，“报销额从那时起开始攀升。”也是从那时起，调查机构开始留意个中问题。2005年，费勒尔的前任亚历山大·阿科斯塔创建了一支由联邦调查局探员和O IG调查员组成的队伍，专门调查医疗欺诈。其行动模式有点像缉毒队：现场抓住犯罪分子，然后迅速用手头掌握的证据把他们扳倒。“我们称之为快速反应小队，”阿科斯塔说，因为办案的优先目标是保护纳税人的钱。不过，当时在与C M S合作方面，一直进展很慢。“那时我们得把一个案子的材料交给CM S，他们才会去审核相关报销，”阿科斯塔说。“要等90天才能得到我们想要的信息，”O IG调查总监助理加里·坎特雷尔说。

    最后调查人员决定与C M S一起做这件事。C M S给探员权限，让他们进入自己的电脑系统，进行实时访问。这正是他们所需要的。他们请来医务专业人员和分析师梳理C M S数据库，以发现异常———比如女性病人居然购买了阴茎泵，截肢病人买了所有种类的义肢。快速反应小队模式极其成功，2007年司法部在全美推广这种模式。2010年，共有192人被控医保欺诈，涉案金额达4.17亿美元。

    对埃尔比亚药房的突袭很好地说明了他们的办案速度。4月9日，搜查药房的第二天，案子已基本完结。调查人员联系到至少三人，其身份被盗取用于医保欺诈，而他们从未听说过这家药房。一名医生发现埃尔比亚药房用他的名字申请报销11万美元的药物。新老板接手这家药房后只开张了9天，就已经“开出”价值77.6298万美元的药物。但多亏了快速反应小队，药房只收到70美元的支付。

    但是，医保欺诈规模远远超过调查机构的应对能力。2006年，迈阿密的O IG办公室派出探员，审查了南佛州1500多家在Medicare系统注册的医疗设备供应商。此举本为搜集基本信息，结果却暴露了问题的严重性：他们发现三分之一的供应商没有合法地址，办公室空荡荡的，或者工作时间根本不开张。费勒尔说，2009年光是迈阿密-戴德郡的家庭看护申请报销额就超过了亚特兰大、芝加哥和达拉斯的总和；去年该郡M edicare申领额达5.58亿美元，比23个州加起来的总和还要多。而且有迹象表明，佛州式欺诈正向其他州蔓延。过去两年，联邦机构在亚特兰大、底特律、洛杉矶和新奥尔良破获了一些欺诈集团，发现罪犯往往来自迈阿密。

    斯班罗认为，要想在打击医保欺诈方面取得成效，重要的是先发制人，申领过程一开始就要启动反欺诈程序。调查人员可以随机挑选申请进行确认，雇请专家辨别新的欺诈模式。这需要华盛顿的拨款，奥巴马的医改方案仅给政府常设反欺诈基金3.5亿美元，那远远不够。“C M S在这方面的支出占总支出的0.2%，过去是将近0.1%，”斯班罗说，“但你面对的是可能导致10%，甚至是30%损失的犯罪，为什么不能付出10倍的努力？”经济学家认为，在损失控制方面的最优投资比例是每花1美元就能节约1美元。“如果你花1美元就能收回7美元或者17美元，就应加大投入，直到达到1：1.”斯班罗说。

    一些调查人员则指出，要遏制犯罪分子，CM S可以在技术上加以改进。阿科斯塔说，M edicare号码就是社会保险号，而不是CM S发出的独一无二号码，这一点很容易被利用，“任何人只要有你的社会保险号码就能以你的名义报销。”

    很多专家希望医保系统能学习信用卡行业。本·沃尔赛曾在信用卡公司当金融分析师，现在是消费者信息网站CreditCards.com的营销总监。他说信用卡公司的欺诈损失率一般在1%左右，10%的损失也许CM S可以接受，但绝对会使信用卡公司破产。“如果损失那么大，他们绝对没法活下去，”沃尔赛说。“这一行业的损失率之所以能够维持在较低的水平，是因为它拥有非常先进的手段，可以识别欺诈活动。而且，既然用户花的是他们的钱，他们怀疑有诈时也可以关闭账号。”信用卡公司开发了识别程序，利用大量用户交易数据进行分析，以发现可疑动向，任何曾经收到信用卡公司电话，问他们是否曾经在澳大利亚购买冲浪板的用户都可以证明这一点。在这方面，C M S可以模仿信用卡行业的做法。

    C MS似乎明白这一点。眼下C M S正在印第安那波利斯实施一个实验性计划，他们向一些M edicare销售商和医生提供特制卡片。医保用户购买耐久性医疗器材（D M E）时，必须在当地医生的办公室刷卡，由此创建订单的时间、日期和地点记录。如果你是在迈阿密刷的卡，那么C M S就知道有问题。如果依托信用卡网络，这种卡可以很快推广到整个M edicare系统。

    埃尔比亚药房那位神秘的新老板“艾伯特”第二天并未出现。事实上，要想找出整个骗局背后的主谋，可不像查封药店那么容易。在该州商业登记机构注册为埃尔比亚药房法人代表的埃米利奥·泰恩很快被找到，但他也只是一个替罪羊，有人出钱让他签了一些文件，注册了这个身份。他只知道，雇他的那两个人，一个自称名叫艾伯特·费尔南兹，另一个叫莫伊斯。不过，泰恩也提供了一点线索：当时他用手机为自己和那两人的座驾———一辆银色的奔驰SL———拍了张合影，车牌号看得很清楚，他将照片给了调查人员。

    调查者发现，不久前H ialeah警察局给这辆奔驰开了一张罚单，当时的驾驶员是一名28岁的古巴人，名叫萨罗迪·米利安。探员调出了他的驾驶证照片，拿给泰恩看，泰恩确认那就是“艾伯特·费尔南兹”。然后，调查人员调出了米利安在埃尔比亚药房开有账号的银行存款的监控录像，经药房前任老板埃尔比亚·杜瓦尔辨认，也确认他是“艾伯特·费尔南兹”。

    到这时候，艾伯特的合伙人莫伊斯仍然身份成谜。直到探员们拿出办案过程中接触到的唯一相关人物、希尔在药房前碰到的“取信人”路易·佩雷兹·莫雷拉的照片，才有了突破。泰恩和多瓦尔都指认说，他就是米利安的合伙人“莫伊斯”。

    这两个家伙都是欺诈老手。米利安因为伪造汽车事故骗保面临州的指控，莫雷拉则是另一个医保欺诈案中的嫌疑人———他开了一个假诊所，从C M S骗得40万美元。直到2010年10月，联邦机构才确认米利安的身份，锁定他的行踪。被拘之后他终于认罪。与此同时，莫雷拉仍然不知所终。

    2011年3月15日，身穿卡其色囚服、双手戴铐的米利安出现在迈阿密地方法院的法庭上。他年轻力壮，满头黑发，脸上还有粉刺，要求戴上一对耳机，以便听得懂庭审的翻译。当法官汉克问他是否有话要说时，米利安站起来，用西班牙语说：“我想对法庭上所有人道歉，这都是我所犯下的错误造成的结果。”他说，“这种事再也不会发生了。”为了强调，他又说了三次“再也不会”。

    但法官汉克的耐心早就在这类审判中被消磨得差不多了。“我有点奇怪，”他说。“你说的错误指什么？”

    米利安看着头顶，眼睛睁得大大的。“被另外一个人利用，”他说。汉克怒视着他。“这不是错误，这是犯罪。你是一名罪犯。”他停顿了一下，“我不接受你的声明，这不是一个错误。”

    “看到M edicare没有付钱，真是鼓舞人心，”后来汉克说，“看来目标太明显了，连M edicare都注意到了。”米利安和莫雷拉“只申请报销75万美元”，汉克说，然后他注意到自己的失言，“说‘只有’75万美元有点怪，是不是？”但在迈阿密，这个数字的确很小，这是尽人皆知的事实。

    链接

    医保欺诈六步

    1.买一个药房、诊所等医疗服务机构，或自己成立一个假机构，注册为医保服务提供商，安装电脑和诊疗软件，以便“专业”地造假。

    2.购买病人和医生身份信息，一定要保证资料够新够准确，以免申领时露马脚。

    3.租一个门面，以便有个实体地址，当然你不用购置相关设备，甚至不用开门。

    4.找一个人当名义法人。为便于控制，以需要用钱、英语又不太好的移民为佳。

    5.开始申领。有时申请会被C M S拒绝，但其中风险不大，因为C M S无暇调查所有被拒案例。

    6.坐等收钱。为保安全，骗子一般“经营”六个月到一年就会关张，然后从第一步重新开始。

    原作：Tristram Korten

    原载：Fastcom pany Magazine

    链接：http：//www.fastcompany.com/magazine/161/medical-fraud

    编译：Dawn


来源：南方都市报

桂枝丸

倪海厦医师也在佛州执业。

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报道不法现象，交待细节很多的报道有教唆人 的倾向