“脉—证—病—治”的经方医学模式

奇难杂病

“脉—证—病—治”的经方医学模式
江西省泰和县官溪路       刘学炫（丰孚草医）
陈修园谓：“儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗。”掌握好经方，会让医者有种眼前一亮的感觉。我的老师徐汝奇先生（江湖医侠）多年来一直以孺子之心，锲而不舍的研究并实践经方，形成了经方脉证的独特学术风格，创立了“脉—证—病—治”的经方医学模式，临床疗效显著，屡起沉疴。我有幸于2010年认识徐老师，利用空闲时间随师出诊，深深体验了这种经方医学模式的易掌握、易使用、选方准、疗效高的魅力，自己的临床水平也上了一个新台阶。现将自己在跟师学习中的心得体会汇报如下：
一、     常用的平脉法
1、          阴阳脉法
   按脉搏动的太过与不及，分为阴阳脉，太过为阳主实热，不及为阴主虚寒。病有表里寒热虚实，脉有浮沉迟数无力有力。病错杂，脉亦错杂。凡脉大为阳，浮为阳，数为阳，动为阳，长为阳，滑为阳；沉为阴，涩为阴，弱为阴，弦为阴，短为阴，微为阴，是为三阴三阳也。阴脉主阴证，阳脉主阳证，阳病见阴脉者，反也，主死；阴病见阳脉者，顺也，主生。脉证对应谓之易治，脉证不合谓之难治。
2、          三关分部脉法
     经言：从鱼际至高骨（其骨自高），却行一寸，其中名曰寸口。从寸至尺，名曰尺泽。故曰尺寸。寸后尺前，名曰关。阳出阴入，以关为界。阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳。阳生于尺动于寸，阴生于寸动于尺。寸主射上焦，出头及皮毛竟手。关主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足。
经言：左手寸口，心与小肠之脉所出，君火也；左手关部，肝与胆之脉所出，风木也；左手尺部，肾与膀胱之脉所出，寒水也；右手寸口，肺与大肠之脉所出，燥金也；右手关部，脾与胃之脉所出，湿土也；右手尺部，命门与三焦之脉所出，相火也。
经言：左手属阳，右手属阴。左寸君火以尊而在上，右尺相火以卑而在下，有君臣之道也。又以循环之序言之，盖以右寸金生左尺水，水又生左关木，木又生左寸火，火复通右尺相火，相火又生右关土，土又生右寸金，而金复生水，此五行更相生养，循环无端，有子母之亲也。
从上面三段话中我们可以知道寸为阳，为上部，法天，为心肺，以应上焦，主心胸以上至头之有疾也；关为阴阳之中，为中部，法人，为肝脾，以应中焦，主膈以下至脐之有疾也；尺为阴，为下部，法地，为肾命，以应下焦，主脐以下至足之有疾也。左寸火克右寸金，左关木克右关土，左尺水克右尺火。心若见沉细，肝见短涩，肾见迟缓，肺见洪大，脾见弦长，皆遇克也。
3、          三阴三阳六病脉法
尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。
尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉夹鼻络于目，故身热目疼鼻干，不得卧。
尺寸俱弦者，少阳受病也，当二三日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。”
尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。
尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”
尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器络于肝，故烦满而囊缩。此三经皆受病，已入于腑，可下而已。
从以上六段论述中，我们在临床可见太阳病脉浮紧或浮缓，阳明病脉洪大或滑实，少阳病脉弦，太阴病脉沉细或虚散，少阴病脉脉沉微细，厥阴病脉微细缓。具体论述请阅徐师发表在《上海中医药杂志》2011年11期《料度脏腑,独见若神——谈仲景脉法的学习与经方的应用》一文。
二、     脉法的使用原则
诊脉首先要识别正常脉象，然后才能辨别异常脉象。既要注意独脉，又要三部互参。一般而言外感病找独脉，内伤病三部互参。
三、     脉证病治的关系
徐师提出：病应于脉、见脉知病。类证别病、病以证分。平脉知证、以证测脉。病可专治，治有专方。从脉论治，平脉定方。从证论治、主证主方。临床上从病、脉、证三方面对疾病做出诊断，最后落实到主治之方，其辨治特色从“病、脉、证、治”的内涵解读实实在在，病以证分，证从脉论，方从证出，方证、药证，清清楚楚，明明白白，学以致用，用之必效，这就是经方的魅力。
水有源，树有根，有其内必形诸外，气机升降出入无器不有，无时不在。脉气相应，从脉象中找出病机。因此“料度脏腑、独见若神”是仲景脉法的最高境界。临床上对每一个病人，都是先把脉，后针对性的问诊，然后脉证合参，定出六病及治疗方药。
四、     我的验案分析
1、          呕逆案
白X  男   15岁  塘洲
2011/3/12  
脉：右寸沉弱、关弦紧、尺沉细，左寸沉细、关弦滑紧、尺沉细。舌淡苔薄白。
证：怕冷怕风，脘腹胀满，呃逆泛酸，咽喉不适，干咳少痰。大便时干时溏。
病：少阴太阴少阳合病
治：麻黄附子细辛汤合小柴胡汤合半夏厚朴汤
麻黄6附子6细辛6柴胡10黄芩15法半夏15党参10生姜30甘草10大枣10厚朴15茯苓10苏叶10    七剂
2011/3/20
脉：右寸浮滑紧、关弦细紧、尺弦细，左寸滑紧稍浮、关弦细滑紧、尺弦细。舌红苔薄白腻水滑有红点。
证：怕冷好转，咽喉不适，呕逆减轻，不泛酸，大便已成形，小便色黄。
病：太阴少阳合病属厥阴
治：旋复代赭汤合半夏泻心汤合半夏厚朴汤
旋复花15代赭石10法半夏15生姜15甘草10厚朴15苏叶10茯苓15干姜5黄连10黄芩10党参10 大枣10      七剂
2011/3/26  
脉：右寸浮细弦滑、关弦滑、尺细弦滑，左寸细弦滑、关弦细滑、尺细弦滑，舌淡苔薄白。
证：偶有呕逆，症状大减。病人家属说孩子打嗝已经两年多了，还要吃一周中药。
病: 太阴少阳合病属厥阴
治：小柴胡汤合半夏厚朴汤
柴胡10黄芩10法半夏15党参15生姜15甘草10大枣15厚朴15茯苓15苏叶10   七剂
按：有朋友常说我医案难看懂，认为我问诊不详。我是凭脉舌证用经方，一诊病人右寸沉弱，为金(肺)不及显寒，常见病人不喜说话，气短促。左寸沉细，为火（心）不及显虚寒，常见病人梦多，头晕腰背痛。六经定位为少阴伤寒，故用麻黄附子细辛汤，右关弦紧，土（脾）太过显冷，常见伤饮食，吐逆频繁。左关弦滑紧，为木（肝）太过，寒热起，胸胁痛，六经定位为少阳太阴病，故用小柴胡汤、半夏厚朴汤。两尺沉细，水（肾）不及，阳不足。因病人为青春期少年，故不考虑补肾气。二诊两寸由沉转浮，故知少阴表证以解，病人当不怕冷了，故去麻黄附子细辛汤。两关弦细紧滑，故病仍在中焦木土，处旋复代赭汤合半夏泻心汤合半夏厚朴汤，两尺沉细，水不及，阳不足。因病人为青春期少年，这次也未补肾阳。三诊紧脉消失示寒已除，三部脉象呈平和状态，病势已衰，再扣弦滑独脉处方进一步收尾即可。
2、          重感冒案
钟文X 男 73岁 瑞金
2012-1-20
脉：左寸沉细，关弦紧稍滑，尺沉细紧，右寸沉细稍紧，关弦细紧，尺沉细弱。舌红苔白，水滑。
证：咳嗽，发烧有十几天了，在诊所打了6天的吊水，原来咳嗽的是黄痰，现咳嗽的是白痰。昨天开始，一会冷，一会热，无汗，口干要饮，舌尖和咽喉痛，喝热水都会痛。神疲，纳差，小便正常，大便以前正常，打了吊水后大便干。
病：少阴少阳病
治：小柴胡汤合麻黄附子甘草汤合四逆汤
柴胡15黄芩15法半夏15党参10生姜15甘草10大枣15制附片10干姜10麻黄10三剂
按：这个病人的脉证是由在江西瑞金的同门师妹采集，再发给我，让我处方的。我按照外感病找独脉的原则，从本病人的脉像描述中找出了两个独特脉，一个是两寸尺沉细弱，示病在少阴，处麻黄附子甘草汤合四逆汤，一个是两关弦紧稍滑，示病在少阳，处小柴胡汤。脉证对应谓之易治，果然病人反馈时说服一剂就烧退咳止，三剂服完病除。
3、          月经不调案
刘XX  女   1976年   泰和
2011/11/13
脉：左寸沉细，关弦细，尺沉细弱，右寸沉弦细，关细滑，尺沉细弱。舌淡红苔薄白水滑。
证：四肢冷，月经推后一星期，经来腹痛，白带多，微黄，异味。大便稀，小便黄。
病：太阴厥阴少阳病
治：当归四逆汤合当归芍药散加柴胡
当归30桂枝15白芍30甘草10大枣15细辛10通草10川芎10茯苓15白术20泽泻10柴胡15七剂
按:这病人服完七剂后，手脚转温，白带减少，次月，经来如期，腹亦痛止。病人寸尺沉细，示为太阴厥阴病，针对性的问诊知道病人怕冷，手脚经常冰凉，月经推后，白带量多，脉证互参处当归四逆汤合当归芍药散。关弦细滑，示为少阳病，针对性的问病人，知白带略有异味，色微黄，小便黄，处少阳病的主药柴胡。从脉论治，平脉定方;从证论治、主证主方。真是临床经方使用起效之法宝。《伤寒论》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”此方养血通脉，温经散寒，可以解决阴血不足，阴寒之邪凝于血脉中的血虚寒凝致厥证。《金匮要略》云：“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。”此方可养血疏肝，健脾利湿，止痛安胎。方中以当归川芎芍药养血调肝，茯苓白术泽泻健脾利湿，以达肝脾两调，水血同治之功。“血不利则为水”，古人诚不欺今人也。《神农本草经》云:柴胡  味苦平。主治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。一名地薰。生川谷。处方中加入柴胡，起疏肝解郁，除寒热邪气之作用。
君若问我何妙招，全靠仲景古经方。医路漫漫，吾将上下而求索。徐师多年心血凝结成的“脉—证—病—治”的经方医学模式，我还只窥见了美丽的一角。
                       2012-02-9  夜 草稿