医改新征程

梁知行

这是一道公认的世界性难题，也是一个有史以来覆盖人数最多、规模宏大的福利计划，亦是本届政府着力推动的重大民生工程。这，就是新一轮的医药卫生体制改革(下称：新医改)。

　　在百姓眼中，新医改是本届政府改善民生最大亮点之一，也是最能让基层群众直接得实惠的利民之举。

　　这项改革关切13亿中国人福祉，又深深触及中国医药卫生领域的各种矛盾和各方利益堡垒。

　　因此，这场被业界喻为趟“地雷阵”的攻坚战，注定成为中国改革的关键战役。

　　为了从根本上解决老百姓看病难、看病贵的问题，2009年4月，中央作出了深化医药卫生体制改革的重大战略决策。

　　胡锦涛总书记、温家宝总理多次就深化医改作出重要指示，国务院副总理李克强亲自担任国务院医改领导小组组长，领导和组织实施这项事关人人的浩大民生工程。

　　新医改并不是单纯的一项医疗或医药的改革，而是涵盖了基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革五大方面的系统化梳理与改变。

　　因此在民间，这轮新医改被赋予了“大医改”的含义。

　　经过三年的艰难探索，新医改取得哪些重要进展？下一步改革将何去何从？在这场牵一发动全身的改革成效初显、征尘再启之际，剖析中国医改的路径，可为下一步的医药卫生体制改革和其他领域改革提供有益的经验和借鉴。

　　为此，在全国深化医药卫生体制改革工作会议召开后不久，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚接受了《财经国家周刊》专访，详解“新医改”征程。

　　三年强基固本

　　对话国务院医改办公室主任孙志刚(上)

　　“医改是世界性的难题。选择从基本入手、从基层做起进行改革，是探索破解世界难题中国式解决办法的基本路径。”

　　文/《财经国家周刊》记者 李其谚

　　“三年，我们走过来了。很不容易，也很有意义。”谈及三年来的医改征程，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚流露出一闪而过的感慨之情。

　　孙志刚是新医改的亲历者。他在担任安徽省委常委、常务副省长期间，组织实施了安徽省医药卫生体制改革。在孙志刚的主导下，仅在基本药物制度领域，安徽就引发了两场革命：一是推动基层综合改革，二是创新了基本药物招标采购。安徽打出的这套“组合拳”，通过以基本药物制度为抓手，推动基层综合改革，建立了基层医疗卫生机构运行新机制，形成了在全国颇具影响力的基层医改“安徽模式”。

　　2010年底，孙志刚调任国家发改委副主任，并担任国务院医改办主任。2011年，他的足迹遍及全国28个省市区和新疆生产建设兵团。每到一地，都要深入县、乡(镇)医院和社区卫生服务中心，同基层医务人员、患者面对面交流，听取意见。

　　经过艰苦的“攻坚战”，中国医改取得了重要阶段性成果，特别是基层医改取得了“四提高、一降低”的成效。

　　城乡居民基本医疗保障水平明显提高，基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，新农合和城镇居民医保政府补助标准从2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范围内报销比例由50%左右提高到70%左右。基本公共卫生服务均等化水平明显提高，保障标准大幅提升。从2009年全国人均15元提高到2011年的25元。2009-2011年，中央财政共安排基本公共卫生服务经费395亿元。投入的标准城乡统一、逐年提高，实现质的飞跃。服务项目不断增多，受惠人群持续扩大。基层医疗服务能力明显提高，硬件设施得到显著改善，人员编制普遍增加、素质不断提升；基层医疗机构服务效率明显提高，基层医务人员队伍结构优化，待遇增加，活力增强。基本药物价格明显下降，基层药品价格平均下降了30%左右，破除了基层医疗机构几十年“以药补医”历史。

　　这“四提高、一降低”使“看病难、看病贵”的痼疾已经从基层开始“消融”。

　　《财经国家周刊》：这一轮医改提出了“保基本、强基层、建机制”的基本原则，你如何看待这一原则？

　　孙志刚：“世界上多数国家都在推进医疗改革，但各国国情不同，改革的路子也千差万别，没有完全可以照搬的模式。”孙志刚告诉《财经国家周刊》，我国最大的国情是，人口众多，发展很不平衡，特别是基层医疗卫生服务体系发展薄弱，人民群众基本医疗卫生服务没有得到较好的保障，这些就决定了我们只能根据中国的国情逐步趟出适合自身的改革路子。

　　出于上述考虑，新一轮医改提出了坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，强调从保基本起步，优先保障基本医疗保险、基本医疗服务、基本公共卫生等需求；从强基层入手，健全城乡基层医疗卫生服务体系，提高基本医疗卫生服务可及性；从建机制着眼，为卫生事业可持续发展提供制度保障。这体现了我国卫生事业改革从理念到体制的重大创新，符合国情、适应医药卫生事业发展规律，沿着这条道路探索下去，医改就一定能够取得成功。

　　《财经国家周刊》：我国基层医疗卫生服务机构数量多，全国有五万多家政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构，直接面向广大人民群众，在整个医疗卫生服务体系中发挥着至关重要的作用。新医改三年来，在基层医疗投入和改革的总体情况怎样？在基层是如何构筑“底网”，又如何保证“底网”不破？

　　孙志刚：基层是近三年财政着力投入的重点，对基层医疗的投入，是缓解看病难、看病贵的关键之举。经过三年的建设，医疗卫生资源配置更加合理，覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络基本建成，基层医疗卫生服务“软硬件”都得到明显加强，在国家整个医疗卫生服务体系中的“软肋”状况已初步改变，特别是老少边穷地区和农村医疗卫生资源不足的矛盾得到有效缓解，基层的“网底”功能开始显现，人民群众就医方便、可及程度得到明显改善。

　　这三年改革，是基层医疗卫生服务体系投入最多、建设规模最大、条件改善最明显的时期。

　　在农村，三年来，中央投资430亿元，支持了2233所县级医院、6200多所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室的建设，投入160多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置，并且重点投向中西部地区和边远地区的农村。以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络逐步健全，基本实现村村都有卫生室、乡乡都有卫生院、每个县都有达标县级医院的目标。在城市，中央投入41.5亿元，支持了2382所社区卫生服务中心建设，城市社区卫生服务体系进一步完善，可及性不断提高。

　　建立全科医生制度，是本次医改在全国层面推行的一项全新制度，对于提高基层医疗卫生服务水平、促进医疗卫生服务模式转变意义十分重大。

　　2011年7月，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，明确了全科医生制度框架和主要任务，要求到2012年每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。制度实施以来，启动了全科医生培养基地建设专项规划，首批支持127个基地建设，安排3.6万多名基层机构在岗人员进行了全科医生转岗培训。为中西部乡镇卫生院招收定向免费医学生1万多名，主要进行全科医学教育。家庭医生签约服务模式探索得到推广，目前已有41.5%的城市在辖区内推行社区全科医生团队服务和家庭签约医生服务。

　　根据基层医改的实际，国务院医改办公室会同卫生部、财政部、人力资源社会保障部制定了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》和《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，及时下拨乡村医生和基层化债补助资金，既稳定了乡村医生队伍，筑牢了网底，也卸掉了基层医疗卫生机构发展的包袱，确保了综合改革平稳有序推进。

　　经过三年的强基固本，基层医疗卫生机构服务模式也开始转变，开始从“重治轻防”向“预防为主、防治并重”转变，从提供专科服务为主转变到专科和全科诊疗并重，从与大医院无序竞争转变到分级诊疗、分工协作、有序就医，从坐堂行医转变到主动上门服务。为促进上述转变，政府在财政资金上给予充分保障，在人员编制上充实队伍特别是公共卫生专业人员得到明显加强，由原来每个机构1-2人增加到4-5人。许多村医有一半的时间从事公共卫生服务。服务模式的转变，将有效促使基层医疗卫生机构回归到应有的功能定位，推动基层医疗卫生事业朝着科学健康的方向发展。

　　《财经国家周刊》：有人担心基层医疗卫生机构如果“只能输血，不能造血”，改革的成效将很难持续。因此，打破了原来“以药补医”的利益链条后，基层医疗卫生机构新机制的建立情况如何？

　　孙志刚：新医改不仅仅是加大了投入，更主要的是建立一种长效机制，保障百姓基本医疗卫生公共产品的供给。同时始终注重把增加投入与建立机制、软件建设与硬件建设紧密结合起来，以投入促改革，以投入换机制，而不是固化旧有机制的利益格局。

　　“以药补医”机制运行了几十年，错综复杂，根深蒂固，破除这个旧机制要选好突破口，设计科学的转换路径，使新旧机制实现平稳对接。

　　目前，基本药物在政府办的基层医疗卫生机构全部实行零差率销售，使得基层医疗卫生部门不能靠卖药赚钱，一下切掉了以药补医的链条。切断这个利益链以后，乡镇卫生院若要想运行，必须进行综合改革，建立起新的运行机制，才能够使得基本药物制度落实。

　　2011年2月，李克强副总理在全国医改会议上明确要求，要以基本药物制度建设为抓手，把建立基层医疗卫生机构运行新机制作为改革的主攻方向之一。2011年5月，国务院医改办会同卫生部召开加快推进基层医改动员大会，要求各地力争在同年9月底前完成改革任务，吹响了基层医改总攻的号角。

　　找到了突破口，改革迅速推进。2011年7月底，基本药物零差率销售在政府办的基层医疗卫生机构全面覆盖；2011年底，基层医疗卫生机构综合改革任务基本完成，并主要建立了五大运行新机制。

　　公益性的管理体制，基本实现每个乡镇都有一所政府办的卫生院，政府在投入和监管方面的责任得到落实，医务人员编制比改革前增加了60多万。竞争性的用人机制，实施“按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、合同管理”的岗位管理制度，逐步建立“能上能下、能进能出”的用人新机制。激励性的分配机制，建立了以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心的基层医疗卫生机构考核机制，提高奖励性绩效工资比例，适当拉开收入差距，形成有激励、有约束的内部竞争机制。改革前后相比，基层医务人员人均工资水平普遍得到提高。规范性的药品采购机制，推出了招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等六方面创新举措，规范药品招标采购秩序，大幅降低了基层药价。长效性的补偿机制，将基层医疗卫生机构的收入明确为依靠财政投入和医疗服务收入两个渠道，保障了基层医疗卫生机构的正常运转。

　　《财经国家周刊》：您认为，新机制的建立对整个医改有哪方面的影响？

　　孙志刚：经过三年的建设和改革，基层医疗卫生机构硬件和软件环境发生了很大变化，功能定位发生很大变化，服务模式发生了很大的变化。最重要的是，基层医改凝聚了共识、坚定了信心、锻炼了队伍。

　　尤其是2012年春节以后，一些省的负责同志都告诉我，说省里的许多干部过节回来之后，普遍说医改搞得很好，特别是卫生部门的同志，对医改的积极性更加高涨。我追问了一下他们看法变化的原因。原来很多人的老家在农村，春节回家，听到了基层百姓的评价。事实上，在中国，农民都说好的事情还不是很多，这个改革获得了农民的口碑，是非常不易的。

　　可以这么说，经过三年改革，我国的基层医疗卫生体系脱胎换骨，面貌一新，各项改革措施能量相互作用，相互释放，再造了新的体系，并且新体系符合老百姓的切身利益。而且随着时间推移，新体系产生的效果会越来越显现，百姓也会越来越支持。

　　基层医改深意

　　对话国务院医改办公室主任孙志刚(中)

　　以基本药物制度为抓手，建立基层医疗卫生机构运行新机制的基层医改，有效砍断了以药补医、药价虚高链条，也使药企进入竞争激烈倒逼产业升级阶段

　　文/《财经国家周刊》记者 李其谚

　　三年来，基层医改通过创新基本药物招标采购，推动基层医疗机构综合改革，在基层切断了旧有药品流通机制利益输送的链条。

　　有人为之喝彩，也有人在探讨新机制的难以为继。然而，只有真正参与过医改的人才明白，作为中国医药卫生体制改革的关键性改革，破除以药补医机制是直刺医药时弊的必然选择。

　　“医疗卫生领域中，长期以来实行的以药补医机制，在市场经济条件下逐步演变成了逐利机制。”孙志刚指出，按照正常的机制，医院应该靠技术赚钱，流通企业靠服务赚钱，只有生产企业靠卖药赚钱。

　　遏制逐利性  回归公益性

　　新一轮医改之前，医院、药厂、药品供应商之间形成利益共生关系，成为中国医药市场的“毒瘤”。

　　在这种逻辑的推演、换算过程中，药价成了谜一般的数字，数字背后，则是一条条隐形的利益链。

　　从基层开始推进的基本药物制度改革，国家规定的基本药物是307种，各省又结合实际平均增补了210种，这517种药物都必须按照新的招标采购办法执行。新的招标采购办法主要包括：招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控六大创新举措。

　　“这是牵一发而动全身的改革。”孙志刚告诉《财经国家周刊》，“随着医改的不断深入，基层医疗卫生机构采购药的方式、运营的核心机制都正在发生变化，这必然会涉及药品的供应流通的改革。”

　　回顾这场改革，基本药物不及全国药品销售10%的市场份额，却已经给中国药品供应体制、制药企业、流通企业都带来了非常深远的影响。                 

　　《财经国家周刊》：为什么医改三年来一直在推进基本药物改革？将其作为改革的重点，是出于哪些考虑？

　　孙志刚：国家基本药物制度是本次医改的一大制度创新，以基本药物制度撬动基层医疗卫生机构综合改革并建立起新的运行机制，是强基层的治本之举。经过三年攻难克坚、强力推动，国家基本药物制度建设从无到有，初步建立，“以药补医”机制得到破除，群众用药负担明显减轻，基本药物质量安全得到较好保障；基层医疗卫生机构综合改革基本完成，开始转轨到维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。

　　长期以来实行的以药补医机制，在市场经济条件下逐步演变成了逐利机制，导致政府举办的医疗卫生机构公益性淡化，引发了大处方、滥用抗生素、过度治疗、不合理检查等不规范诊疗行为，以及忽视成本等问题，推高了医疗费用，加重了群众负担，绷紧了医患关系，因此，实现医改目标，必须破除以药养医机制，重新构建基层医药卫生体制机制。

　　切断利益链  医药产业健康发展

　　《财经国家周刊》的基层调研采访中，目睹了各大制药企业从对于“药改”的作壁上观、上书商榷，到积极参与、极力竞争的微妙转变。

　　“在原有的体制机制下，无论药品的生产企业和流通企业都很难健康发展。”孙志刚告诉《财经国家周刊》，新机制的确立，促使医院、药厂、药品供应商各自“归位”，开始健康的产业循环和升级。

　　《财经国家周刊》：基本药物不及全国药品销售10%的市场份额，为什么能给中国药品供应体制、制药企业、流通企业都带来了非常深远的影响？您怎么看待这些影响？是否会建立相应的新市场机制？

　　孙志刚：医改肯定会推动药品生产和市场流通领域的大变革。

　　目前我们国家药品生产企业的特点是多、小、散；药品流通企业也是多，小，散。一些企业靠不正当的手段推销药品。这种现状不利于中国医药产业的发展。在这样的体制机制下，无论生产企业和流通企业都不能健康发展。

　　随着医改的不断深入，医院采购药的方式、医院运营的核心机制都正在发生变化，这必然会涉及药品的供应流通的改革。

　　大医改实施之前，80%药品是靠医院卖出去的，医院是靠以药补医来维持医院的生存。这就形成了从药品生产流通到医院的整个利益链条。

　　我们是希望通过改革，切断以药补医的利益链条，通过招标采购的办法来影响生产、流通领域的变革。安徽前年实行这个办法之后，药品流通企业有的倒闭，有的转向了，有的合并了。这都是市场行为，由医院购药方式的变化导致流通企业的重组，并没有引起社会震荡。

　　《财经国家周刊》：随着改革的推进，基本药物制度对药品供应体制、制药企业又会带来哪些影响？

　　孙志刚：我们正在研究这些基本药物价格，通过多次招标采购，当招标价格比较稳定，需求量比较大，我们就准备试行部分基本药物的统一价格。对于一些独家生产，需求量不是很大，利润率也不是很高的药品，企业一般也不太愿意生产。这些药物我们准备试行定点销售，保证药品有一个稳定的供应。

　　同时，我们要建立药品生产、流通的监测预警机制，哪些要出现短缺，及时报警和调整，使得短缺药物及时补足。

　　总之，我认为，鼓励生产企业研发新产品、技术进步、强化科学管理、降低成本，增强核心竞争力。这应该是我们要鼓励的。如果确实是新产品，疗效比较好，你应该获得超额利润，这样你才有动力去研发新产品。如果企业生产的药物是“大路货”，那你只能靠质量和价格等方面竞争。

　　《财经国家周刊》：上述的这些改革历程，实际上一直伴随着利益格局的调整。这是整个医改最大的难点之一，请问您怎么看改革中的利益调整？

　　孙志刚：是的。改革必然伴随着利益调整，而且可以说在改革的推进过程中，各方面的利益博弈错综复杂、交织叠加。只有坚持人民利益为大，才能找到改革的真正突破口和正确路径。这就是我们遵循的利益格局调整原则——一切要坚持人民利益优先，让群众尽快得到实惠。这个是深化医改的出发点和落脚点。

　　改革三年来，始终坚持把维护人民群众健康权益放在第一位，努力缩小不同区域、不同层次人群的医疗卫生服务差距，把推动改革和改善服务结合起来，让最贫穷、最困难的人群优先得到改革实惠，促进了社会公平。

　　党中央推进医改的根本目的，就是为了改善人民群众享有医疗卫生服务的条件，改革成功与否的检验标准主要看人民群众满意不满意。               

　　《财经国家周刊》：目前已经到了对三年医改进行总结的时期，您如何看新医改成效和三年医改之路？

　　孙志刚：三年医改取得成效很大，我想有几组数字最能说明问题。全民医保覆盖95%人群，政策范围内住院费用报销比例提高到70%，基本药物价格下降30%，基本公共卫生服务项目10大类，重大公共卫生项目惠及近2亿人，个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2010年的35.5%，2011年还会进一步下降，反映国家整体健康水平的一些重要指标明显改善，孕产妇死亡率从34.2/10万下降到26.1/10万，婴儿死亡率从14.9‰下降到12.1‰。

　　这一组组数字，反映了医改成效，让人民群众得到了很大的实惠，他们打心眼里支持拥护改革。国际社会也给予积极评价，世界卫生组织报告认为，中国医改五项重点工作的主题，将引领中国卫生体系朝着正确的方向前进；世界银行认为，为13亿人解决医保问题非常重要，中国在这方面走在了世界前面；世界著名医学杂志《柳叶刀》认为，中国医改的目标和总体战略是值得效仿的，中国在为全民提供平价且公平的基本医疗服务方面已经取得了巨大成就。实践证明，改革方向正确、路径清晰、措施得力、成效巨大，有力推动了民生保障和改善，加强了社会事业建设，促进了社会和谐和公平正义。全社会的改革共识进一步扩大、信心更加坚定，形成了党和政府赢得了民心，人民群众得到了实惠，医务人员受到了鼓舞，卫生事业得到发展的多赢局面。

　　医改既是一项重大民生工程，也是一项重大发展工程。医改在经济社会发展全局中的重要作用开始显现。一方面，医改在促进基本公共服务均等化、人事制度改革、收入分配结构调整以及政府职能转变等方面进行了积极探索，为推进社会领域乃至更广领域改革积累了经验。另一方面，医改一定程度改善了城乡居民消费预期，卫生需求得到释放，卫生投资规模扩大，带动了制药、医疗器械以及健康照料、物流、信息化等相关产业发展，为应对国际金融危机、扩大内需、促进经济发展创造了好的条件。

　　《财经国家周刊》：作为这场改革最前沿的推进者，您认为推进医改有哪些重要经验可以总结？

　　孙志刚：医改是世界性难题，在三年内取得了明显进展和重大阶段性成果，是党和政府领导社会建设的一个伟大创举。回顾三年来的历程，我认为，至少有以下几个方面经验值得总结：

　　首先，充分发挥社会主义制度的优越性是深化医改的政治优势；建立强有力的领导体制是推动基层医改的组织保障；坚持人民利益优先，让群众尽快得到实惠，是深化医改的出发点和落脚点。坚持立足国情，用中国式的办法破解医改这一世界性难题，是深化医改的必然选择。坚持制度创新，强调政府主导和发挥市场机制作用相结合，是深化医改的关键之举。坚持统筹兼顾，不断破解突出矛盾和重大问题，是深化医改的根本方法。

　　其次，始终坚持从实际出发谋划顶层设计是推动医改沿着正确方向前进的重要保证。这次基层医改是试点先行、然后再总结提炼、最后全面推开，遵循了实践、认识、再实践、再认识的规律，保证了改革平稳有序推进。

　　再次持续增强的综合国力是推动基层医改的强大物质保障。医疗卫生制度同经济发展密切相关。改革开放以来，我国经济实力不断增强，财政收入不断增加，为建立覆盖全民的基本医疗卫生制度提供了雄厚的物质保障。特别是世界金融危机以来，我国不仅保持了经济较快增长，而且把实施医改作为拉动内需的重大发展工程，大幅度提高医保标准，大规模实施医疗卫生体系建设，使基层医疗卫生事业发展的面貌焕然一新，体现了强大的综合国力。

　　最后，注重动员人民群众和社会的广泛参与是推动基层医改的重要动力，医务人员是改革的主力军。基层医改的一个重要经验就是始终注重调动医务人员积极性。在改革中，提高医务人员总体收入水平，为他们创造培养培训、提升素质的条件，为他们施展才干提供舞台，赢得了广大医务人员支持和参与。

　　船进“深水区”

　　对话国务院医改办公室主任孙志刚(下)

　　“改革进入深水区，不是为了去潜水，而是要乘风破浪，尽快抵达彼岸，尽快达到改革的目标。”

　　文/《财经国家周刊》记者 李其谚

　　3

　　月22日，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(以下简称：《规划》)。

　　4月17日，李克强副总理在2012年全国医改工作会议上强调，“十二五”时期深化医药卫生体制改革，要实现“三个转变”：一是从打好基础向提升质量转变，二是从形成框架向制度建设转变，三是从试点探索向全面推进转变。要突出“三个重点”，这就是加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院改革。简单地说就是健全医保、规范医药、创新医疗，这是深化医改的三大主攻方向，三者密切相关，互联互动。必须牢牢抓住这三个重点，实行“三轮驱动”，力争在重点领域的改革上取得突破性进展，推动我国医药卫生体制改革取得更大的成效。此外，要统筹推进基本公共卫生服务均等化、人才队伍建设、医疗卫生信息化、药品生产流通和医药卫生监管改革以及卫生法制建设等工作。

　　孙志刚说：“十二五”期间，我国医改从五项重点改革任务到三方面重点突破，改革的方向进一步明确，改革的路径进一步清晰，改革的重点进一步聚焦。全民医保是基本医疗卫生制度的基础，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制是持续“强基层”的关键，公立医院改革的核心就是逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

　　大医改三年的“攻坚期”刚满，又将扬帆向“深水区”启航。“十二五”期间深化医药卫生体制的改革目标，直指医药卫生领域的“深水堡垒”。“改革进入深水区，不是为了去潜水，而是要乘风破浪，尽快抵达彼岸，尽快达到改革的目标。”孙志刚告诉《财经国家周刊》。

　　《财经国家周刊》：我们已经织起了世界上最大的全民基本医保安全网，请问下一步这项改革将向什么方向走？

　　孙志刚：世界上许多国家实施医改，主要就是在医保上做文章。把所有的人纳入医保覆盖范围这是以人为本的体现，也是让全民享有改革发展的成果的表现，更是社会进步和谐的一个重要标志。

　　通过前三年改革，我们已经初步形成了全民医保制度框架，下一阶段要着力提升质量、健全服务上下功夫。

　　一要继续巩固扩大基本医保覆盖面和提高标准。把三项基本医保参保率在2010年的基础上再提高三个百分点。把城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，个人也要相应提高缴费标准，形成稳定的筹资机制，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例都提高到75%左右。

　　二要加大医保支付方式改革力度。在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，加强对医疗服务行为的监管，控制医疗费用过快增长。要加快推进基本医保和医疗救助即时结算，建立异地就医结算机制，基本实现职工医保制度内跨区域转移接续，推进各项基本医疗保险制度之间衔接，减少群众看病“跑腿”、“垫资”。

　　三要建立完善医疗救助制度。重特大疾病保障制度是全民基本医保的一块“短板”，一个家庭有人患有大病，生活很容易陷入困境，社会反响很大。目前，一些地方探索利用基本医保基金购买大病商业医疗保险或建立补充保险，有效提高了重特大疾病的保障水平，扩大了基本医保的效用。这种探索丰富了全民基本医保的内容，应当认真加以研究和总结。要加大对重特大疾病救助力度，通过政府拿一点、社会捐一点、个人掏一点等多种渠道建立医疗救助基金，切实解决无负担能力人群的看病就医问题。今年要研究制定重特大疾病保障办法，尽快把这一制度建立起来。

　　四要不断完善基本医保和商业保险相结合的医保体系。商业健康保险是全民基本医保的重要补充，在经办管理服务方面有很大优势，社会也有很大需求。要积极鼓励引导商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，参与基本医疗保险经办管理服务，实现基本医疗保险和商业保险良性互动、效应叠加，不断满足多样化的健康需求。

　　《财经国家周刊》：基层医疗改革已经取得了重要成效，下一步改革的着力点是什么？下一步的基层医改如何考量？

　　孙志刚：基层医疗卫生机构综合改革，是整个医改的基础。这项改革已经取得了初步成效，“十二五”期间，要进一步巩固成果、完善制度、深化改革，持续扩大基层医改成效。

　　基层医改的核心是破除以药补医机制，使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道。但也要看到，逐利性与公益性交织依存、相互博弈，特别是在市场经济条件下，逐利性能量往往大于公益性，如果没有长久的制度安排，改革成果可能会出现反弹。要建立稳定的基层医疗卫生机构补偿机制，这是巩固基层医改成果的基础。要把基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时、足额落实到位。

　　要制定基层医疗卫生机构绩效考核指标体系，完善考核激励和收入分配制度，切实把医疗机构和医务人员的收入与服务质量、数量、满意度、居民健康状况等挂钩，把医务人员的积极性引导到为老百姓服好务、看好病方面。

　　此外，要有序把基本药物制度拓展延伸到村，对非政府办基层医疗卫生机构，各地政府可结合实际采取购买服务的方式将其纳入实施范围，让更多的人民群众享受到基本药物制度的好处。

　　《财经国家周刊》：2011年4月，国办发布了《2011年公立医院改革试点工作安排》。公立医院改革是“十二五”医改涉及的重要领域之一。下一步县级医院综合改革的主要内容是什么？涉及哪些领域？

　　孙志刚：公立医院改革是医改的重点、难点，三年改革任务主要是推进试点。三年来，在17个国家试点城市、37个省级试点城市、2000多家公立医院，开展了改革试点。坚持上下联动、内增活力、外加推力的原则，探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的具体形式，全面推行便民惠民措施，改革试点取得积极进展。

　　2012年是公立医院改革的关键时期，要在广度和深度上迈出更大步伐。 今年将逐步扩大县级医院综合改革的试点范围，以破除“以药补医”为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制等方面综合改革。要按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，加快推进城市公立医院改革试点。

　　公立医院是我国医疗服务体系的主体，如果公立医院改革不到位，医改的成效就会大打折扣。与基层医疗体制改革有相似之处，公立医院改革将着力做好破除“以药补医”、创新体制机制、大力推进便民惠民措施三篇文章。

　　县级公立医院覆盖了9亿人口，是农村三级医疗卫生服务网络的龙头。今后四年将把县级公立医院改革放在突出位置。要以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理、补偿、人事分配、采购、价格等综合改革，建立多渠道补偿机制。考虑到这项改革的复杂性，国家2012年先确定在300个左右的县开展县级医院综合改革试点，到2015年全面实现县医院改革的阶段性目标。

　　要全面推行便民惠民措施，这也是公立医院改革的重要举措。如果老百姓没有感受到看病方便，公立医院改革设计得再好也没有意义。这项改革对构建和谐医患关系具有积极作用。老百姓到医院看病，感受到方便，感受到医方的关爱，疾痛就会减少，医患关系也会得到改善。所以，要深化以病人为中心的服务理念，不断提高医院管理水平和医疗服务质量，改善就医环境。

　　此外， 要积极鼓励社会办医。这有利于激发公立医院改革的内生动力。要认真落实好国务院关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见，引导有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展，力争在社会办医方面迈出较大步伐，到2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右，到那时，我们多元办医的格局基本形成。

(本刊记者于小龙对此文亦有贡献)


新医改需要化解特殊

　　矛盾的勇气和智慧

　　已进入深水区的医改，不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍，还需有整合制度、缩小差距的勇气与智慧

　　文/郑功成

　　三

　　年医改，是一场真正惠及民生、缓解城乡居民疾病后顾之忧的庞大工程。如果说2009年医改启动时，疾病还如压在城乡居民身上的一座大山般不堪承受，那么三年后，这种压力应该承认确实减轻了不少。

　　一方面，政府推进医改的决心之大、投入之多及相关制度建设之快可谓前所未有，原计划投入医改的资金是8500亿元，实际投入却大大超过1万亿；另一方面，无论是从三大医疗保障制度覆盖95%的人口、医疗保障水平持续提升的客观事实，还是从基本药物制度的建立、公共卫生事业的发展等出发，都表明三年医改确实取得了巨大成就。

　　然而，强调三年医改取得巨大成就，并不等于医改已经成功。

　　因为全民医保还面临着制度整合、管理与经办统一、继续提升补偿水平并走向公平等重大任务，基本药物制度与药品流通体制还面临着规范价格形成机制、药品流通秩序及集中采购机制等重大任务，而医疗服务体系更是面临着推进公立医院改革、发展社会办医、培养全科医生及巩固基层卫生服务体系等艰巨任务。特别是公立医院改革的滞后局面已经成为整个医改的短板。

　　因此，虽然以往三年的医改取得了阶段性成果，完成了阶段性任务，但它离城乡居民真正解除疾病医疗的后顾之忧和一个公平的、有效率的、可持续的制度建设目标还有着相当的距离。

　　当前医改所面临的局面，可概括为六个方面：

　　一是普惠全民易，实质公平难。因为实质公平牵涉到制度安排与投入规模及资源配置的均衡性，几乎涉及到医疗制度的每一个环节。

　　二是建立制度易，整合制度难。因为按照医疗保险制度应遵循的大数法则与互助共济要求，原有职工、城镇居民、农村居民间的不同保险制度，必须朝着全民统一的医疗保险方向发展。这涉及资源配置与待遇调整，以及管理体制与经办机制等，将触及更多的部门利益与阶层利益。

　　三是加大投入易，提高效率难。近三年国家投向医改的资金、投入的规模不可谓不大，但这笔投入的效率尚不如人意，大量资金被医疗服务机构、医药流通部门分割。此外，三大医保制度的分割也造成大量重复参保现象，许多地方存在的双重经办机制，造成了很大的浪费。

　　四是单项推进易，多项协同难。仅有医疗保险覆盖面的扩展，没有实现公立医院与医药流通领域同步改革，参保人的疾病医疗代价仍然高昂，下一阶段医改必须将滞后的公立医院改革、医药流通领域改革加速推进。

　　五是硬件建设易，软件建设难。不少医疗机构的硬件设施已有了很大改善，乡镇卫生院更因合作医疗而大受其益，但医疗人员特别是全科医生、护理人员明显不足，欠发达地区、广大乡村更是极度短缺，医疗信息系统建设滞后，医疗费用支付方式滞后，医保政策不尽合理等，所有这些软件均亟待改善。

　　六是满足一般参保的要求易，解决特殊群体的困难难。一般参保人只要有适当的医保就可以解除疾病医疗后的顾之忧，但是，要真正解决好重特大疾病、罕见病、老年病、慢性病患者和困难家庭患者，以及老少边穷地区居民的疾病后顾之忧却不那么容易。

　　我国的医改确实已进入了深水区，它不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍，还需要有整合制度、缩小差距、化解特殊矛盾的勇气与智慧。正是在这样的背景下，新四年医改特别需要在体制改革与机制创新方面下功夫。

　　在医疗保险方面，我们不能再抱着城乡分割、部门分割的传统不放，必须进一步理顺管理体制、推进制度整合、统一经办机制。

　　同时，改进医保支付制度，探索重特大疾病保障办法，完善医疗救助，还要避免经办机制走多元并举特别是让商业保险公司直接介入经办服务的弯路。

　　在基本药物制度方面，有必要扩大范围、完善目录，特别是需要规范采购机制，真正消除药价虚高、恶性竞争等现象，坚决杜绝药品流通领域中的腐败现象。

　　在医疗服务体系方面，更应当将公立医院的改革摆到首位，真正根治医药合谋的恶疾，恢复公立医院的公益性，同时还要大力促进非公立医疗机构的发展。

　　我们可以预期，在前三年较为扎实的基础上，后四年的改革深化将有更加明确的目标、路径与更可行的行动方案，只要各级政府继续重视并加大投入，相关部门摒弃部门利益，改革如不出现重大挫折，我们应对未来充满信心。

　　(作者系中国人民大学教授)

　　《柳叶刀》评中国医改

　　2012

　　年3月，国际权威医学杂志《柳叶刀》发表了中国医改专刊。专刊认为，中国医改目标和系统战略值得其他国家借鉴。

　　在专刊中，《柳叶刀》主编评论称，中国在学习其他国家改革经验的同时，也为解决共同面对的卫生问题提供了研讨的证据，并最终将提升全球卫生保健水平。

　　《柳叶刀》文章指出，尽管基本医疗卫生服务的广泛覆盖是世界各国共同追求的目标，但中国医改优先选取的改革领域和策略的提出，却是基于其改革所面临的环境的考虑。

　　中国政府要深化医改前，正面临着公众“看病难、看病贵”的不满，以及在地区、人群和城乡之间逐渐增加的医疗卫生服务和卫生资源不公平性等一系列问题。中国在对改革前存在问题及其成因深入分析的基础上，提出了“保基本、强基层、建机制”的改革路径和五项重点改革任务。

　　政府在基本医疗卫生制度的责任得到强化。

　　中国新医改的基本原则之一就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，尤其是把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，促进公平性的提升，与这个国家构建和谐社会的理念相一致，也标志着过去20多年市场化路径的转变。

　　2009年至2011年底，中国政府卫生投入达14000亿元(2008年为359.4亿元)。政府卫生投入中约50%用于基本医保的覆盖，30%用于供方的基础设施建设、农村和城市社区卫生人员的培训，另外的10%至16%用于公共卫生服务的提供。为有效监测改革进展，中国还对每一级政府都设定了要达到的医改目标，在2009至2011年三年间，大部分目标是基于投入提出的，地方各级政府的卫生投入责任大大加强。

　　全民医保使城乡居民对卫生服务的利用增加。值得称赞的是中国医改在非常短的时间内基本实现医保的全覆盖，报销范围从住院服务向门诊服务延伸，对一些特定的慢性病和重点疾病，政府还提供直接补助或额外的补偿，并且为低收入家庭提供医疗救助。全民医保体系的建立，使医疗卫生服务的利用和可及有了明显改善。

　　农村、贫困地区以及弱势群体得到优先保障。

　　中国政府卫生投入优先投向公共卫生、基层卫生，农村地区和贫困地区的财政转移支付和卫生人力资源得到积极发展，弱势群体的卫生需求得到重点保障，医疗卫生服务提供的公平性得到改善。

　　一是逐步建立对贫困地区和弱势群体的再分配机制。中央财政直接对中西部地区的基本医保和公共卫生人头费进行补助，如宁夏，人均200元的居民基本医保政府补助，分别由中央、省级、市县财政各承担124元、68元和8元，而东部地区则主要由省、市、县三级财政分担。政府还对农村特殊群体实施8个重大公共卫生干预项目，经费来自中央财政的专项转移支付。

　　二是致力于提高卫生资源的配置效率。政府直接增加投入用于基层医疗卫生机构建设和卫生人力改善，重点向农村地区倾斜。改善卫生人力资源分布不均的措施，包括规范化培养、定向免费培养、招聘执业医师、转岗培训等。

　　三是不同地区和不同收入居民的服务公平性取得进展。国家卫生服务调查数据显示，2011年，农村地区的医保覆盖率已超过城市地区，不同收入人群之间在门诊和住院利用、产前保健以及住院报销比例方面的差距已经缩小或者消失，住院分娩已经几乎不存在城乡差异，因经济困难提前出院人数比例从2003年的27.5%下降到8.8%。

　　中国今后仍应稳步推进医药卫生体制改革。

　　为进一步促进改革，《柳叶刀》文章总结并提出几条可供中国选择的政策路径。建议把坚持公益性放在公立医院改革的首位：改革政府治理模式，取消药品加成，实施药品零差率政策，调整医疗服务项目收费标准，进行总额预付、病种付费等支付方式改革。

　　建议调整改革步伐：在保持投入总量不减少的前提下，适当放缓投入增长速度，把投入的资源转化为具有成本效果的服务，注重建立全科医生“守门人”制度，建立激励机制，鼓励提供防治结合、成本效果好的服务。

　　建议中国为各级政府设定的改革目标：由投入指标转为产出或结果指标，如居民健康改善情况、服务质量、患者满意度、患者经济负担的减轻等。

　　建议对改革的成本和效果进行科学独立的评估和监测：一方面可以增强各级政府和医务人员的责任感，另一方面通过不断巩固完善、确保改革执行不走样，以实现预定的改革目标。

　　“大锅饭”争议

　　建立基层医疗机构科学合理、可执行的绩效管理考核体系，是医改不可或缺的机制建设环节。然而，这恰是目前医改工作的短板，在基层医疗机构、人员绩效考核方面，“大锅饭”的阴影难以挥去，改革正处于探索阶段。

　　在采访过程中，高邮市郭集镇卫生院和无锡市前州社区卫生服务中心的部分医务人员向《财经国家周刊》记者反映，目前绩效考核工资仅占总收入的三至四成，比例较低，无法拉开收入档次。

　　镇江京口社区卫生服务中心副主任陈平也告诉《财经国家周刊》记者，目前基层医务人员紧缺，工资也普遍较低，再拉开档次恐怕将影响部分医务人员的生活。“我目前的年收入经医改提高后也就达到44000元左右。主治医师年收入平均也就3万元，月薪不足3000元，小护士月薪才1000多元，进一步拉大绩效，医院团队稳定将难以保证。”

　　记者发现，在曾经被国务院医改办特发简报向全国推广的高邮市绩效管理考核体系中，尽管将医院考核分为了8大类156项，并且实施考核成绩直接与医院收入和院长绩效工资挂钩的政策，但也只能说是初具形式，还缺乏进一步的细化和日常可操作性，也更缺乏信息化管理的手段，人为成分仍然较多。对医院管理层和医务人员的考核也多流于形式。

　　作为中国率先实施基层卫生机构收支两条线管理、开展绩效考核的北京市德外社区卫生服务中心院长韩铮铮对《财经国家周刊》记者表示，绩效考核的关键不在于拉大收入差距，而在于精准体现医务人员的劳动价值。

　　实现这一点，只有通过信息化系统对日常医疗行为、操作进行实时或常态记录，全院检查设置项目达到1000－2000项，才能真正起到精细管理的作用。但是，信息化建设投资过高，对医务人员素质有一定要求，所以很难在欠发达地区使用。

　　当记者在湖南省南县青树嘴镇中心卫生院采访时看到，其药房的医生费尽九牛二虎之力，也未能登陆市药品采购中心的网络平台，“网速过低”的提示总是显示在屏幕上。陪同在记者旁边的湖南省卫生厅农卫处长易新娥此时颇为尴尬。

　　她告诉《财经国家周刊》记者，2011年湖南省曾花费6.5亿元打造基层医疗机构信息化系统，电脑、软件都已配备齐全，但是，基层村镇的电信网络根本不支持系统的运转，如果到村卫生室，网络连接都是个问题。

　　卫生部卫生经济研究中心副主任杨洪伟对《财经国家周刊》记者表示，医改建机制是一个循序渐进、发现问题解决问题的过程。当前中国医改的工作还不是要建一条高等级的“公路”，而是力求先把“路基”修好，实现粗通。

　　(《财经国家周刊》记者 于小龙)

　　“回购”公益性

　　4月初的一天早晨，扬州市郭集镇卫生院的儿科赵医生接到一个电话后匆忙离开诊室，在医院大门口焦急地朝公路上张望。十多分钟后，她接诊了由扬州市郭集镇大营村村卫生室转诊而来的患者吴梓玉。

　　治疗结束后，赵医生拿出了她的工作台账，给记者算了一笔吴梓玉的“治疗账”：在整个诊断治疗过程中，吴梓玉的总共花费是86元，减去新农合报销金额，她只需实际支付约24元。

　　本世纪初，扬州地区曾大范围将村镇卫生院实施了民营化改制。仅高邮市就将6家乡镇卫生院以646.34万元出售，改制为了民营医院。然而，改制后的情况并没有当初预想得那样乐观。私营业主普遍出现了急功近利的情况，既不愿增加投资，又急于收回成本，这致使农民就医负担不断加重。

　　2009年初，新一轮医改启动后，高邮市在上级卫生主管部门的出资协助下，经过艰难谈判，出资900多万元完成了全部6家医院的回购和债务化解，及各种社会保险接续。截至2012年4月，高邮全市共建立乡镇卫生院19个、村卫生室188个、城市社区服务中心4个、社区卫生服务站27个。市财政对基层卫生投入达到1.573亿元，是2008年的4.79倍，年均增幅48%。

　　“基层医药卫生服务体系的公益性目标，决定了政府必须承担更多的责任。”江苏省医改办主任张卫东告诉《财经国家周刊》记者，与扬州市不同，江苏省的其他比较富裕的地区，例如镇江、无锡、苏州等地，更多的采取了政府办基层医疗机构与政府购买医疗服务相结合的方式。

　　镇江市卫生局局长林枫告诉《财经国家周刊》记者，由于镇江市已经全面实现城镇化，医疗资源比较丰富，在保证政府办医疗机构底网不破的基础上，政府向社会办医疗机构购买服务比直接回购医院更为划算。目前，镇江市将城区18家社区卫生院分别委托给江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团管理。

　　张卫东对《财经国家周刊》表示，医改并不排斥社会资本参与，但是，基层卫生服务必须要有政府兜底，并加大政府投入、建立新的有活力的长效运营机制，才能确保人民群众的医疗需求得到保障。

　　“移山”与“填壑”

　　取消了基层医疗机构“以药补医”机制，实施基本药物零差价销售后，基层医院原先政府投入、医疗服务收入、药品销售收入的三条腿支撑的“桌子”，必将失去平衡。建立多渠道的补偿机制势在必行。

　　高邮市郭集镇卫生院副主任吴宝荣告诉《财经国家周刊》记者，2008年在基本药物制度实施之前，药品收入几乎占到全院总收入的58%，诊疗费收入占39.5%，财政补贴仅占2.5%，尽管三条腿长短悬殊，但是依然能勉强站立。实施基本药物制度后，其药品收入大约下降了60%－70%，约减少收入300多万元。

　　“如果不进行多渠道的资金补偿，基药制度再好，也将难以持久实施。”吴玉荣说。

　　江苏省卫生厅副厅长姜锡梅告诉《财经国家周刊》记者，为了扭转基层医疗卫生机构“以药补医”的机制，江苏省利用省、市、县三级财政，以及医保支付的多渠道补偿方式确保基药制度持续运行，同时费用又维持在财政可以负担的范围内。

　　江苏省高邮市卫生局局长赵国祥告诉《财经国家周刊》记者，高邮市财政对乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法对核定的基层医疗机构经常性收支差给予全额补贴。各项社会保险费用以及离退休人员费用、基本公用经费、卫生材料费、业务费等按实际支出列入预算。同时设立专项补助经费，对基础薄弱单位或收支不能平衡的单位给予适度扶持和帮助。

　　在村卫生室层面，市政府通过市财政补助形式和医保支付，满足实施药品零差价销售后的机构运行：首先，市、县财政，按每服务人口27元的标准经费予以补偿；其次，根据村卫生室开展基本公共卫生服务的劳务收入，按每服务人口10元的标准绩效考核后实施补助；最后，将一般诊疗费标准提高为6元/人次，其中农民个人支付1元，新农合基金支付5元，这样既提高了村卫生收入，又减轻了农民负担。

　　郭集镇盘塘村卫生站站长陆顺林向《财经国家周刊》记者介绍，以前药品收入能占到卫生站总收入的70%~80%，卖药几乎成为维持生计的唯一手段。现在虽然砍掉了药品利润，但是，财政补助和新农合支付的资金足可以弥补药品收入的减少。预计2012年，村卫生院有望获得近20余万元的收入，可以保证村卫生室的运行和村医们的收入。

　　2011年，高邮市基层医疗机构经常性收支差补偿金额就达到4864.05万元，根据基本药物制度实施时间，补偿按7个月计算，实际补偿费用为2837.43万元。其中，省财政补偿496万元，占比17.5%，市财政、职工医保和新农合基金各承担780.5万元，各占27.5%。

　　江苏省副省长、省医改领导小组组长何权对《财经国家周刊》记者表示，基本药物制度是一个去除“以药补医”的“移山”工作，而多渠道补偿机制则是一个“填壑”的工作，需要财政、人保、卫生等部门协同配合，将资金落实到预算中、将机制以文件的形式固定下来。

　
来源:财经国家周刊