问诊深圳医改：切断“以药养医”不易

梁知行

这个7月，围绕医改这一话题的讨论尤其热烈。从7月开始，北京将有五家公立医院陆续开展医药分开、取消药品加成，取消挂号费、诊疗费，建立法人治理结构等试点工作。

而深圳医改力度更大，医改举措的覆盖范围扩大到全部医院。根据《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》（下称“《方案》”），从7月1日起，深圳正式取消了医保目录药品15%-25%的加成费用，允许患者可凭医院处方到社会药店购药；同时，备受瞩目的香港大学深圳医院（下称“港大深圳医院”）也在7月开始试业，采用香港打包看病的模式，更提出药品“厂院直销”的采购方式，减少药品流通环节。

一切都明确指向一个名词，取消“以药养医”。

卫生部部长陈竺在6月28日公开发表的一首词作中，特地提到，“最爱鹏城胜景，雨后天尤晴”。在深圳《方案》将要实施之际，陈竺点名表扬“鹏城”，可谓饶有意味。

不过，前卫生部副部长孙隆椿却对时代周报记者表示，不管是北京医改还是深圳医改，具体的细则没有落地，就无法令人产生过高期待，“取消的这15%的药品加成，由谁来补贴，怎么补贴，现在都不知道。我看还是先不要讨论，看下一步怎么走吧”。

严防变相要补贴

2012年的深圳医界的确“下了一场大雨”。6月，深圳市人民检察院对外发布消息，确认对13家医院的16名管理人员以涉嫌受贿犯罪立案侦查，其中包括9名正（副）院长、7名科室负责人。此前的4月，已有4名医疗领域官员以同样的罪名被立案侦查。短短3个月，20名医院高管落马，几乎涉及深圳所有区的公立医院。

“反腐大雨”过后是医改。7月1日起，深圳市所属公立医院开始取消的药品加成。根据《方案》，此项改革分两个阶段进行。第一阶段先在深圳市基本医疗保险参保人群、医保用药目录范围内实施，第二阶段则将扩大到全部就医人群、全部药品。

一位常年在深圳各大医院“走动”的资深医药代表向时代周报记者透露，最近的医院很平静，医改实施已有半月，“不过他们（医护人员）都不敢轻易评价，有点小心翼翼、草木皆兵的感觉”。

“但药物的各个流通环节上，并没有什么变化。只有短短半个月，我们还没有评估出销售数量的变化。”该医药代表称，“总之，在我们这个层面，还做着老事情，客户很固定，回扣点数也很固定。”这也是部分医疗行业研究者对单纯取消药品加成的医改举措所担忧的问题，仅仅取消药品加成，是否能戳到这条利益链条的痛处。

中国社科院经济所研究员朱恒鹏，在接受时代周报记者采访时质疑：“仅仅这15%的毛利根本谈不上‘以药养医’，即便是街头菜贩，毛利率也超过50%。医疗机构的卖药收益，不是政策允许的那15%的合法加价收入，而是药品供应商对医院的隐形返利和支付给医生的回扣，这部分收益才是以药养医的主体部分，能够占到医疗机构药品销售额的30%以上。”

“今年的2、3月份，我们访谈了五家北京市的社区卫生服务中心，至少有三个中心主任坦承，即便是零差价药品，返利和回扣收入也能达到药品价格的10%-20%。”朱恒鹏说。

目前在深圳工作的中投顾问医药行业研究员郭凡礼，也表达了同样的看法，“这次医改应该说有亮点，不过影响不是很大。取消了药品加成，变成财政补贴，医院没有损失，医药公司给的回扣还是老样子。”

在一次网络公开讨论中，朱恒鹏直言：“现在是打着取消以药养医的旗号去要财政补贴。”

提高诊疗服务费前路漫长

“尽管药的比重能占四到六成，但挂号费、手术费、检查费用，也是以药养医的组成部分。要改革以药养医，这个话说来就太长了。”前卫生部副部长孙隆椿感慨。

公开资料显示，深圳市目前“药占比”（药品/药品收入+医疗收入）为38%，从远期效果来看，如果“药占比”控制到30%、25%和20%，将直接节约市民医药费用2.86亿元、6.26亿元和9.23亿元。不过，在此次公布的《方案》当中，对公立医院因取消药品加成而损失的利润，财政投入将花费多少，具体如何补贴，并无详细解读。

但根据深圳市卫生和人口计划生育委员会（下称“深圳市卫人委”）主任江捍平此前向外界透露的信息，深圳公立医院补偿机制改革方案，将按医院的标准工作量、工作质量、社会满意度来测算具体的财政补贴数额。目前财政对深圳公立医院的投入约占医院收入的17%，位居全国前列，“我认为深圳财政补贴达到公立医院收入的20%左右是比较恰当的比例。”江捍平说。

若仅从2011年及2012年的深圳市预算草案报告中推算，可看到，医疗卫生支出从2011年的40.1亿元，增长到2012年的50.6亿元，比上一年预算数增长26.2%。这多出来的10亿元有余，是否全部投入取消药品加成的财政补贴，深圳官方无明确指出。《方案》当中特地提到的，医改是“以不增加群众实际医药费用负担和不降低医务人员技术劳务收入为前提”。

为平衡不同等级医院取消药品加成政策后的收入差距，深圳想出来的办法是—“依据医院等级设置的不同，分级提高门诊诊金和住院诊查费的标准。在原来的基础上平均每门诊人次提高门诊诊金12元。”不过，时代周报记者走访部分深圳公立医院发现，该门诊诊金方案并未正式落实。

深圳市卫人委此前向媒体透露，调整医疗服务价格的管理权限在省里，深圳市没有医疗收费定价权。要提高门诊诊金、住院诊查费两个收费项目价格，只有报请广东省物价部门，待价格调整后，再面向全市全部就医人群取消所有药品的药品加成。深圳市卫人委坦言，这是一个非常漫长的过程，《方案》当中也未提及提高诊疗服务费的时间表。

“其实，以药补医体制的直接根源是政府人为压低医疗服务价格。因此，要根除以药养医体制，使得医疗机构有积极性放弃药品零售业务，必须提高医疗服务价格。通过提高医疗服务价格来建立“以医养医”体制，通过“以医养医”体制鼓励医疗机构及其医生提高医疗服务水平和医疗服务质量、注重声誉，注重维护和改善医患关系。”朱恒鹏说。

好消息是，北京已有能够顺利提高诊疗服务费的改革经验了。此次北京医改，北京友谊医院取消了5元、7元、9元、14元的挂号费和诊疗费，设立医事服务费。医事服务费按医师职级确定，标准分别是：普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元、知名专家门诊100元，并且，医事服务费也成功纳入医保报销范围。

引入竞争机制医药分业

除取消药品加成、提高门诊诊金之外，深圳的《方案》还允许患者凭医院处方到社会药店购药。

药品采购方式也有所改变，将实行集团式采购：拟由管理部门制定本市公立医院采购药品目录，以广东省药品统一采购中标目录和中标价格为基础，对进入公立医院的药品实施二次遴选。由公立医院管理部门与中标药品供应商进行价格谈判，代表全市所有公立医院实施集团式采购，并实行统一配送，降低药品入库价格。

而此前通行的做法是，同一种类型的药品通过招投标，由医院最终敲定从哪家药厂采购。“药厂就算中标，医院也不一定就会采购你的药，因为中标企业一般同时会有几十家，医院选择余地很大。所以，得活动，前后得过多道关口，少一关都不行。”一位药商透露。

深圳通过集团式采购的方式，旨在切断医院和药商之间的直接交易，试图接近“医药分业”的模式。不过朱恒鹏对此有异议，“就我本人的看法而言，‘医药分业’只是改革的结果或者说目标，不是改革措施。”他甚至直言，“这不是医药分开，这是医药合谋。”

“真正的医药分业，要将医疗机构及其医生的诊疗行为与卖药的利益关系彻底切断，而不是表面上的切断。因此，必须将医疗机构的门诊药房彻底取消。同时，参与试点的社会药店数量要多、彼此之间的竞争要充分，而且必须完整保留社会药店自主选购药品的权利，不得要求社会药店参与政府集中招标采购。”朱恒鹏进一步建议。

不过，短期内深圳并没有取消公立医院门诊药房的打算，深圳市卫人委对外表示。“虽然暂不取消公立医院门诊药房，此举可以打破公立医院药房在药品供应市场上处于垄断地位的现状，使药店与公立医院药房形成竞争之势，倒逼公立医院加强管理、降低成本、改善服务。”

“如果医生能成为自由执业人，政府能够放开医疗服务定价，大部分公立医疗机构包括卫生院和社区中心民营化，最终形成民营占主体、竞争充分的医疗服务供给格局，这些如果到位了，医药分业会作为自然的结果出现，无需主动推行。”朱恒鹏解释，“如果这些方面改革不到位，医药分业是推行不动的，硬推也只能是造假。”在朱恒鹏看来，满足了上述条件，医药分业的改革才能算真正实现。


记者：洪若琳

来源：时代周报