木火刑金医案鉴赏1

yixing妙善

病态窦房结综合征案患者高某某，女，３７岁，１年前出现心慌，胸闷，无胸痛。心电图示：窦性心律不齐，窦性心动过缓。经阿托品、６５４－２等药治疗，心律转齐，心率维持在４５～５５次／分，仍然有胸闷、心悸、乏力、不寐等症状出现，时或加重。曾在我院及外院门诊治疗，服用中药汤剂及复方丹参片等，效果不显。近１月来，自感喉中有球状物，欲吐不能，欲咽不下，甚感苦楚，渐至胸闷心烦，多寐，善太息。３天前因家事纠纷，怒后手足发凉，麻木，旋即不省人事，经针刺人中、内关等穴位后苏醒，次日又作昏厥，数分钟后苏醒。入院时症见：心悸，胸闷，头晕乏力，咽中如有炙脔，口干而苦，痰不易出，午后诸症尤为明显，全身畏冷，小便清长。查体：体温、呼吸正常，血压第五卷４８３１０７／８０ｋＰａ，心率５０次／分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余未见明显的阳性体征，舌质暗，苔薄白，脉弦细。心电图未见缺血改变，阿托品试验诊断为病态窦房结综合征、咽神经官能症。
　　 中医诊断：（１）心悸：心肾阳虚。（２）梅核气：肺阴不足，痰气交阻。
　　 西医诊断：（１）病态窦房结综合征。（２）咽神经官能症。

        初诊：治疗先拟润肺化痰散结以缓其急，次视病情而再议治法。投麦门冬汤加减：麦门冬１５克、半夏１０克、川贝１０克、桔梗１２克、枇杷叶１２克、天门冬１０克、西洋参１０克、生甘草１０克、大枣１２枚。
　　 再诊：甫进２剂，自感咽部痰已上移，有轻松感，痰易咯出。６剂后咽部症状大减，唯感胸闷乏力，心率有所下降，最慢时４２次／分，动则心悸，手足发凉，舌暗红，苔薄白。前投润肺化痰，咽部症状有所减轻，而心悸症状反而加重，盖因育阴而阳虚更甚之故，当温阳育阴，心肺同治，以麻黄附子细辛汤化裁：麦门冬１５克、天门冬１０克、西洋参１０克、半夏１０克、桔梗１０克、枇杷叶１５克、川贝１０克、炙麻黄１０克、制附子（先煎）１２克、细辛３克、龙眼肉１２克。
　　 三诊：上方连进３剂，心悸胸闷大减，咽中异物感亦减轻，心率８０次／分，律齐。６剂后，病情大为改善，唯痰少而粘，此为温阳育阴之药用量应适当调整之兆。遂于上方中略加育阴之品，以监制温阳之药的燥性，又进１２剂后，胸闷心悸、咽中异物感等均消失，心率７０次／分，心电图检查正常，痊愈出院。
　　 ［评析］《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”显然，麦门冬汤是针对肺胃津液亏损，虚火上炎，肺气上逆之咽喉不利而设，它的主要功效是止逆下气。方中人参、甘草、粳米养胃益气，使胃得养而气能生津，津液充肺则虚火自敛，咳逆气喘、咽喉不利诸症亦随之而消。本案中运用麦门冬汤，即考虑病人平素心烦易怒，木郁化火，一方面木火刑金，耗伤肺气；另一方面，热邪煎烁津液而为痰，痰气互结，上逆咽喉而作梅核气，故仿麦门冬汤法，以西洋参、麦门冬、天门冬益气养阴；以半夏、川贝、桔梗、枇杷叶下气化痰散结，共奏养阴润肺、化痰散结之功。
　　 在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景用麻黄之义在于温经宣肺，且有“咽喉干燥，不可以汗”之禁，故临床上一般肺胃津液不足，不宜用麻黄。但是现代药理研究表明，麻黄具有兴奋心脏，增加心肌收缩，增快心率的作用。同时受麻黄附子细辛汤配伍方法的启示，阳虚外感可在附子温阳的基础上，用麻黄发散表寒，不拘于阳虚不宜用麻黄之禁。同理，肺胃津液不足者，亦可在滋养津液的基础上用麻黄，不取其发汗，而用其温阳通脉，发挥肺主治节，协助心君通调血脉之作用，与附子、细辛一起共同振奋心阳。这样，既从理论上突破了原有的局限，又从临床上扩大了“经方”的运用范围。