欧阳倚老中医辨轻重缓急

yixing妙善

　中医治病，历来有“标本缓急”之分，所谓“急则治 　其标，缓则治其本”，就是按病证的缓急轻重来分主次的。故新病、痼疾同时并发，不论新病引发痼疾，或痼疾不愈兼有新感，都要按“急则治标，缓则治本”的原则。新病、痼疾同时并发有以下三种情况：一是外感病影响内脏功能活动，称为“外邪所扰”；一是外感引发原有的内脏病，称为“外内合邪”；一是内脏病在发展过程中兼有新感，称为“内外并病”。
　　外邪所扰：在有风寒外证的同时，偶尔出现咳喘，呕恶，胸腹痛，食纳减退，怔忡，失眠等脏腑症状，这些症状皆可随汗出而解。治此，只宜祛散外邪。
　　外内合邪：外感引发原有的内脏病，已有明显的脏腑症状，只要有恶风寒、肢体疼痛、项背强以及往来寒热等外证未罢，仍当以治疗外感为主。甚至在较长时期内仍有增衣则烦，去衣则凛之感，亦当祛散外邪。
　　外内合邪如“寒热夹杂”、“湿热交感”之类，两方面症状有偏多偏少之分，当根据症状的多少分清主次。寒热夹杂，寒多于热，治以辛散为主；热多于寒，治以清热为主。
　　湿热交感，湿重于热，治以辛开为主；热重于湿，治以苦降为主。如果证候两方面的多少轻重不分，治疗上主次倒置，一方面的矛盾虽然得到缓和，必然加深另一方面的矛盾。
　　内外并病：内脏病在发展过程中兼有新感，虽原以内脏病为主，如出现有明显的风寒外证，内脏病也可暂时退居次要地位，因外邪不罢，内脏病不能缓解，甚至可使病情增剧，因此，亦当着重祛散外邪。
　　外感病失治、误治，邪深入里，阳气内闭产生闭证，如“阳盛格阴”、“上下关格”之类；或正虚邪实，虚阳外脱产生脱证。如“阴盛格阳”、“上厥下竭”之类，不管原来病情如何，皆当以闭、脱为主，及时采取开闭、固脱。待闭、脱两证解除，再议其它。
　　不但新病、痼疾同时并发应分清缓急轻重，慢性病在发展过程中，如出现大失血，剧痛难忍，呕吐不止，膈食不下，高热神昏，二便阻塞或失禁等危急症状，采取治疗措施，首先就当考虑这些问题，这其中也就有主次之分。
　　辨先后因果就是对某些证候必须根据症状出现的先后来分清主次的问题。由于某些证候，病变两方面相互牵涉，所见症状几乎完全相同，对此不但要掌握当前的全部症状，而且要注意症状出现的先后，“由此及彼”，从因果关系上来确定其主症。
　　如前人总结出“喘胀相因”的经验，以“先喘后胀治在肺；先胀后喘治在脾”。前证称为“肺病累脾”，后证称为“脾病累肺”。两证均有气喘、腹胀症状，主要病变究竟在肺、在　脾?如果辨别不清，病在肺而温补健脾，必致肺气壅满而喘促更甚；病在脾而与清降肺气，必致中气受损而胀满难安。
　　结果气喘、腹胀都不能解决。所以脏腑主病的辨证方法，在实际使用时，必须根据脏腑相关的理论，从因果关系找到它的主要病变所在，决不能机械地按照脏腑分证的方法对号入座。
　　辨因果，不仅要辨明当前的证候，而且要观察分析当前证候的发展变化情况，当证候发生变化时，原来确定的主症，也要随之转变，或主次相互变易其位置。例如风寒外感，发热咳嗽，当以外感为因，咳嗽是外邪伤肺的结果，主症是外感发热。若经辛温发散，肺阴有损，仍见咳嗽发热，则以肺阴虚损为因，发热是阴虚阳亢的结果，此时当以肺虚咳嗽为主症。其他证候的转变，都可根据病证三型三个方面的相互关系，以此类推。
　　疾病在其重要的转折关头，更要抓住主要症状、体征作为观察证候转变的标准。任何病在其转折关头，也必然有一两个症状(或体征)首先出现，其他症状、体征都是随着这种有预兆性的症状、体征的产生而产生的。这种有预兆性的症状和体征，都可以视为主症或主征。前人已经摸索出一些有预兆性的症状和体征作为断定某些病证转变的标准，如外感伤寒后期，随人身阴阳消长不同或转为阳证，或陷入阴证，转阳则先见发热，入阴则先见肢厥，这就可以“热”与“厥”两症作为主症。温病在确定“卫、气、营、血”四个发展阶段的前提下，当病变深入一层，首先舌苔就发生变．　化，如舌苔黄白相兼为热在气分，舌现绛色为热入血分，其他症状都是随着舌苔的变化而变化的，故温病在发展过程》　中，也就可以这种舌苔变化为主症。
　　辨真假同异凡病情隐蔽，所出现的证候往往表里不一，其证如阴盛格阳、阳盛格阴、虚见实象、实见虚候之类即是。这类证候，主症不明显突出，必须“由表及里”，深入细致地进行审辨，不可只注意外表现象。“阴盛格阳”，外虽有身热面赤等症，但有肢冷，下利清水等症为异，病的本质是阴寒极盛。“阳盛格阴”，外虽有恶寒肢冷等症，亦有苔黄口渴等症为异，病的本质是阳热内郁。两证撇开假象，只有单方面的寒和热，与寒热挟杂之证寒与热同时存在有本质上的不同。
　　阴寒极盛，一与温补，内寒除则假热证自罢，阳热内郁，一与清泄，内热除则假寒证自罢。这就从治疗上可以看出主症决定次症的存在。假虚、假实证必须“去伪存真”，假虚证的本质是邪实，如“干血成痨”、“血瘀成臌”之证，多见面黄消瘦，此即所谓“大实有赢象”。治此，祛邪即所以安正，邪去则营卫气血的输布自然恢复，假虚证也就自然消失；假实证的本质是正虚，如“脾胃虚寒”、“肾气不摄”之证，多见胸腹痞满、咳喘脉数，此即所谓“至虚有盛候”。治此，扶正即所以祛邪，正气充实，清升浊降，假实证亦即自然消失。这也说明病的本质变了，外表假象也就失去存在的依据。
　　脏腑主病，由于各个脏腑的相互联系，所见证候，症状相互出现的当然更多，这种证虽同时有两种证候表现而其病只在于一个方面。或症状表现在这一方面，而病根实起源于另一方面。这就更应同中辨异，才能真实地找到其主要发病的脏腑。例如：
　　怔忡属心：“肝阳上亢”，则目赤眩晕，耳鸣怔忡。
　　狂妄神昏属心：“胃热上攻”，则潮热便结，腹满痛，谵语狂妄。
　　腹胀属脾：“肺病累脾”，则咳喘气逆，胸腹胀满。
　　咳喘属肺：“肾气上逆”，则少腹逆冲，动则咳喘。
　　浮肿属肾：“脾虚湿胜”，则腹胀食少，面目浮肿。
　　呕吐属胃：“肝胃失调”，则胁痛，呕恶不欲食。
　　便秘属大肠：“肺气不降”，则咳喘气逆，大便秘结。
　　便泄属大肠：“肺热下迫”，则后重不疾，便泄灼热。
　　尿癃属膀胱：“肾虚水闭”，则腰痛，浮肿不尿。
　　小便涩痛属膀胱：“心火下注”，则口舌生疮烂痛，尿赤涩痛。
　　某些证候，不但要从所见症状中同中辨异，而且还要注意某些症状本身的特点。如：
　　发热：伤寒发热，汗出即解；温病发热，汗出热不退。
　　恶寒：外感恶寒，复被向火不解；内伤恶寒，得就温暖即止。
　　肢体痛：外感痛汗出即解；内伤痛劳则更甚。
　　发黄：湿郁发黄，跟目及爪甲俱黄；血虚发黄，则黄不及耳目。
　　盗汗：阳虚盗汗，汗出身冷；阴虚盗汗，烦热汗出。
　　眩晕：风痰眩晕，闭目仍转运不已；气虚眩晕，静养即止。
　　耳呜：痰火耳鸣，先轻后重，按之不止；气虚耳鸣，先重后轻，按之可止。
　　腹痛：寒痛喜温喜按；热痛灼热拒按。
　　咳嗽：伤寒咳嗽，鼻塞痰稀；伤热咳嗽，鼻干痰稠。
　　口渴：热证口渴，渴而喜饮；痰饮口渴，先渴却呕。
　　腹泻：寒泻清稀如水；热泻腥臭灼热。
　　便秘：冷秘脐腹冷痛，绵绵不绝；热秘潮热，大腹硬痛。
　　某些证候，症状大致相同，只是舌苔、脉象有些差异，也需要从苔与脉两方面着眼，认真加以审辨。如脉症不符，或苔症不符，有时就需要“舍症从苔”、“舍症从脉”或“舍脉从症”、“舍苔从症”。
　　例如：“风湿相搏”、“痰阻经隧”、“血瘀经络”三证，皆有四肢关节痛、升举屈伸不利之症，如同时有苔滑、脉滑，或舌青、脉涩的特征，就应当从“痰阻”、“血瘀”方面考虑，需要“舍症从苔”“舍症从脉”。又如：“热结旁流”，大便泻下而腹痛不可按，脉实有力；“胃热传肾”，渴饮无度而小便频数清长，苔白如积粉。这两证，前者虽泻下宜通因通用，后者虽小便频数清长宜甘寒除热，症状皆不足凭，故亦当“舍症从脉”、“舍症从苔”。
　　至于“舍苔从症”、“舍脉从症”的证候，多见于素质与众不同之人。如素嗜肥甘，舌苔厚浊，脉体狭小，脉形细微。这类患者，苔、脉多不足凭，故当“舍苔从症”、“舍脉从症”。又如，大量失血，血不外荣于舌而舌质淡红；心肾阳虚，气喘不续而脉数疾无伦；“脾湿留垢”，浊阴不化而苔秽臭腐；　“水溢皮肤”，脉为水格而脉见沉伏。这类证候，苔、脉亦不足凭，故亦当“舍脉从症”、“舍苔从症”。
　　上述诸症，有的苔、脉不足凭，有的症状不足凭，究应如何决定取舍，也是要看苔脉、症状那方面在本证中是起决定和影响作用的为准，这其中也就有真假主次之分。所以临床上遇到某些证候脉症不符，或苔症不符，治之无效，就应当从另一方面考虑，分清主次，知所取舍。
　　临床上所见各证有两种证候表现，主症和客症不能全部　《对得上号，丝丝入扣。在这种情况下，“研究问题，忌带主观性，片面性和表面性”(《矛盾论》)，如果只看到症状的片面，不辨轻重缓急，先后因果，或只看到症状的表面，不辨真假同异，就会为一些次要症状所迷误，在治疗上就会陷于被动，或抓住枝节问题，头痛医头，脚痛医脚。所以对待一切错综复杂、变化多端的证候，除必须掌握各种证候的类型、结构和组成外，还必须掌握辨别主症的三大关键。具体对待一个证候，如有两种证候表现，主症和客症对不上号，就应当分析是否一方面是病之因，而另一方面是病之果；或一方面是疾病的真实反映，而另一方面是假象；或一方面病情较轻，而另一方面病情较重。任何复杂疑难病证能从这三方面全面考虑，综合分析，都不难作出正确结论。
　　(4)证与证之阃的关系及其转变任何病自始至终都不只是出现一个证候，因此疾病在发展过程中，辨证结论也不是一成不变，而是应该随着病情的转变随时作出改变。从各种病变中可以看出，证与证也不是孤立的，某些证与某些证之间都有一定的内在联系，其转变也是有规可循的。因此，临床不仅要对当前的证候作出判断，而且要了解过去，预测将来，掌握当前证候的来龙去脉，才能尽辨证之能事。
　　临床上出现各种证候虽然千变万化，千差万别，但证与证之间还是有些共同之处的。要全面了解各种证候的来龙去脉，预见其发展趋势，有必要把一些性质相同的证候概括为几大类，再根据其彼此间的相互关系及其转变情况，从而找出一切病证发展变化的规律。这样不但可以预见一切病证发展变化的趋势，在治疗上也就能更占主动。上述证候大体上可以概括为“表里”、“寒热”、“虚实”六大类。六大类也就是“八纲”中的“六变”。六类具体分为“由表人里，自里出表”、“阳胜则热，阴胜则寒”、“虚则易人，实则易复”六项，这就给“六变”赋予了新的内容。分述如下：
　　由表人里，自里出表疾病发展变化的过程，就是邪正相搏的过程，因邪正盛衰和病理损害的深浅程度不同，疾病在发展过程中就可显出不同的阶段。这种阶段可以表里分证来加以区别。表证，是指病理损害较浅，病势较轻的证候；里证，是指病理损害较深，病势较重的证候。表里虽无固定部位，但表里证具体出现于一个病人，都是有部位可指的。
　　外感病，表证继续发展，出现里证。如表寒证继续出现“寒中肠胃”，表热证继续出现“热邪犯胃”，均说明其病有深入之势。既具里证而表证不罢，如“寒客于经”、“寒阻膜
　　原”之例，为邪尚恋表。里证既具而表证随之消失，如“热结肠胃”、“寒犯心肾”之例，为病已深入。表邪传里，一般都是按一定规律依次传入的。虽传入的途径有从皮毛，从口鼻不同，但都是由经络、膜原，传人脏腑的(皮肤、经络、膜原、脏腑彼此都有表里之分，所以根据表里传变规律观察分析疾病的发展变化，还需要注意表里层次)。邪人于里，出现各种里证，在接受治疗后，正能拒邪，或人体素健不受邪，亦可再出现表证。既现表证，而里证尚在，为病有外出之机。表证已具而里证随之消失，为邪复还表。病邪人里出表，均须经过半表半里阶段，反映出半表半里证。任何病出现半表半里证，均为疾病发展变化的转折关头。对此皆当及时予以宣通疏散促使病邪外透，以免邪深内陷。至于病人体内已有发病的潜在因素存在，再经外感引发，发病时即出现里证。这种证候，不是“由表入里”，而是“自里透表”，其证称为“伏邪外透”。虽病属外感，与一般外感病的传变有所不同。
　　内伤诸证，一般少见表证，若患者精神、食纳转佳，并见咳嗽微热，微自汗出，亦为病情有外透之势。推此而广之，凡内有寒热痰湿，向外透发为疮为痈，皮肤赤肿痒痛流水，而内无烦热，亦可视为“自里出表”之机。相反，疮毒内陷，烦躁神乱，消瘦食减，亦可视为“病势深入”之兆。
　　脏腑主病，都属里证，从病势的轻重程度上看，亦相对有表里之分。如“胃热上攻”，神昏谵语，狂妄不宁，为“腑邪犯脏”，亦属病势深入之兆。“肺热下迫”，咳嗽咽干，便泻灼热不爽，为“脏邪出腑”，亦有自里出表之义。疾病的出表入里，既然是邪正相搏互有胜负的结果，故一切危重病人的预后如何，亦可根据病变“出表”、“人里”的趋势来《断定。如《金匮要略》所谓“脉沉身冷”为“人脏”，入脏且阢；“身和汗自出”为“人腑”，入腑(应为出腑)即愈，既其证例。
　　阳胜则热，阴胜则寒在邪正相搏的过程中，损害人体的邪气并不是抽象的，而是必须依附人体阴阳任何一方，扩大了阴和阳之间的矛盾，可以说邪正相搏的过程，就是阴阳消长的过程。如正胜邪负，则体内的阴阳恢复平衡，出现“阴病转阳”、“邪复还表”之象，疾病就趋向痊愈；邪胜正负，阴阳格离，产生“阴盛阳脱”、“上厥下竭”之证，即陷入危殆。这也是疾病发展变化的必然趋势。凡因病邪侵袭，扩大了人体阴阳之间的矛盾，使阴阳不能保持相对平衡，势必造成阴阳偏胜的局『　面，其结果是“阳胜则热，阴胜则寒”。人体阴阳失调，主爹　要是以“寒证”、“热证”表达出来的。所以从寒热变化观察人体的阴阳消长，也是可以预见某些病的进退逆顺的。
　　外感病的寒热，虽直接为外感五气所致，与人体阴阳偏胜仍有密切关系。五气为病，风、湿、燥三证的最终转变，也归结于寒、热两证，也是取决于人体的阴阳盛衰的。内伤杂病寒热两证的发展变化，更是由于人体阴阳偏胜的内因所决定。这些由阴阳偏胜所产生的病理变化——寒证、热证，都是经过病理损害的过程所造成的，与人体阴阳偏盛有所不同。所以人身阴阳消长，是包括邪正两方面而言的。阴阳失调产生寒热两证，以阳长阴消，阴病转阳为顺，阴长阳消，阳证转阴为逆。阴病转阳出现的热象，亦为暂时出现的“矫正”现象而不能太过，太过则又成为病理损害的热证。
　　阴阳失调能否协调的关键在于“阳能固密”。阳不能固，阴气竭绝，阴不能守，阳无所附，均可发展成为“阴阳格离”之证。临床上无论是失血伤阴，大汗亡阳，凡见肢冷汗出，息弱脉微，皆为虚阳外脱。这种脱证表示独阴无阳，正气虚败。其预后如何，也要看正气能否来复，阴病能否转阳而定。
　　人体阴阳在正常情况下，都是相互协调，相互制约的。
　　阴阳不能维持相对平衡，不但阴阳偏胜可以产生寒证、热证，而且阴阳偏虚，不能约制对方，则“阴虚阳必凑，阳虚阴必乘”，亦可产生寒证、热证。因此，因阴虚而致阳亢，如“肾虚内热”之证，治当滋阴退热；因阳亢而致阴虚，如“心火上炎”之证，治当泻火救阴；因阴盛而致阳虚，如“寒犯心肾”之证，治当温散逐寒；因阳虚而致阴盛，如“。肾虚生寒”之证，治当补火助阳。这类证候，虽表现为寒证、热证，其因果关系尚须分辨清楚，才能对其发生发展有正确的预见，在治疗上也才能采取有效的方法。　　．．虚则易入，实则易复疾病是病邪损害人体造成的。疾病能否缓{薛和痊愈，也要看人体的抵抗力和修复情况而定。若人体素健，或经过正确治疗之后，抵抗力逐渐增强，损害部分能及时修复，病情即可逐渐缓解或痊愈，若其人素虚，或失治、误治，抵抗力减弱，损害部份不能及时恢复，病情即可逐渐增剧，甚至趋于危殆。因此任何病都可根据人体邪正盛衰情况观察其发展变化的趋势。从人体来说，“虚则易人，实则易复”，就是一切病证发展变化的结果。
　　体虚致病，其为病不一定完全出现虚证。如因风寒外感，肺虚者多咳喘，脾虚者多腹胀便泄，阴虚者多从阳化热，阳虚者多从阴化寒，虽皆存在虚的因素，表现出来的仍然是脏腑症状和寒热症状。由于这些症状发展的快慢都取决于虚损的积蓄，虚损尚微，发展就慢，虚损愈甚，发展愈快。如温邪犯肺，阴虚尚微，可按卫、气、营、血四个阶段逐步发展，阴虚愈甚，则可迅速产生“热伤营血”、“热犯心神”之证。风寒外感，阳虚尚微，多循经传，或留滞于半表半里之间，证见“寒阻膜原”，阳虚愈甚，多“越经传”或直接产生“寒中肠胃”、“寒犯心肾”之证。因之外感病根据寒热、脏腑症状发展的快慢，也可以觉察出邪正两方面的趋势，从而对其病证的发展变化作出预见性的判断。
　　内脏因虚致病，气虚可以影响精血的生成，精血虚也可以影响脏气的充实。这种证候的发展变化是有一定程序和相互联系的。如“肝肾阴虚”、“脾胃气虚”、“心肾阳虚”、“心血虚损”等，尚属一般的阳阳气血偏虚之证。若阴阳气血虚损到一定程度，不能相互滋生，相互制约，出现“阴盛阳脱”、“阳极阴竭”，则其证已到危重程度。若因精气虚损，神失所养，产生“心神失养”之证，则更为险恶。根据内脏病虚损各证逐步发展变化的具体情况，掌握各证的相互关系，也就可以预见内脏病发展变化的趋势。
　　外邪入扰心神，神昏不能自主，虽属险恶之证，但病由外邪所伤，祛邪即可安正，只要救治及时，治愈的希望较多。内脏病因精气逐步虚损，神失所养而致精神离散，物质和功能均有土崩瓦解之势，调补骤难生效，治愈的希望就比较少。因此内脏病在其发展过程中就必须密切注意虚损各证的发展变化情况，及时采取有效措施，以免因循贻误。
　　实，是指脏气、精血充实而言，在正常状态下，气血充实也不出现病态，只是具有一种潜在的抗病能力而已。如在同一环境中，“勇者不惧，怯者则着而为病”，就是指这种潜在能力的作用。若出现阴阳偏胜现象，或阴阳气血偏虚，对，k矿，方出现偏胜现象，则属病理状态。这种偏胜，不是正气之实，而是邪气之实，所见证候，称为实证。实证表示病势亢进，并没有抵抗和修复作用。
　　人体正气充实，即偶然因虚致病，也易于修复，一经治疗，修复更快。例如，“风寒外感”，一汗而解；“热结肠胃”，一下而和；“肝肾阴虚”、“脾胃气虚”，一经调补脏腑阴阳，即平复如常；“痰阻经隧”、“瘀积少腹”一经祛痰、逐瘀等攻逐之法，即邪退正复。又如，热极伤阴，舌绛无苔，身枯无汗，阴血素足之人，一经养阴退热，即可出现舌苔复生、汗自出等“阴来和阳”之象；寒邪直中，恶寒肢冷，下利清谷，阳气素旺之人，一经补火逐寒，即可出现发热汗出等“阴病转阳”之证。凡此种种，都必须是人体气血充实，始能致此。
　　邪正相搏，邪胜正负发展到一定程度，即可产生闭、脱　《两证。任何病进入危险阶段，往往先出现这两种证候而后陷人死亡。这类证候，如“阴盛阳脱”、“阳极阴竭”、“上下关格”、“上厥下竭”等，皆为正不胜邪，邪无从出的结果。所以一见闭、脱之证，皆当及时采取开闭、固脱之法。特别是要在没有出现闭、脱之前，就当随时注意观察邪正盛衰(包括上述表里出入、阴阳消长)情况，及时采取措施以防微杜渐，以免发展成为邪胜正负的不良局面。这也是观察、处理各种慢性病的一个重要关键。
　　上述六类，都可表示疾病发展变化的趋势，每一类都说明一部分病证彼此间的相互关系。但这六类又是相互联系的，所以具体分析一个证候，必须综合分析，全面考虑，才能对一个证候的发展变化情况作出全面的较为正确的结论。