京沪医改：控制费用

梁知行

迫于日益增大的医保基金支付压力，目前国内已经有上海、北京等多个城市在医疗机构中，扩大试行总额支付制度的试点。不过，为了避免总额预付所导致的医院推诿危重病人、医疗服务质量下降等不良后果，不论是北京还是上海，都对其进行了必要的改良

在推广哪种医保支付方式的问题上，北京市似乎已经找到了答案。

《中国新闻周刊》近日从多位北京医药卫生界人士处获悉，2011年一度被看好的按疾病诊断相关分组(DRG)付费制度，其试点进度已经放缓，目前，北京正在力推另外一种付费模式——总额预付制度。目前，国内医保支付方式，一般分为预付制和后付制两种，前者按项目付费，看多少病，支付多少钱，绝大多数地区都采取这种模式，而后者包括单病种付费，DRG，总额预付等等，其中控费效果最为显著、医院分担风险最大的就是总额预付制。

北京市人力与社会保障局副巡视员蒋继元今年9月在中国人民大学举行的首届北京市公立医院改革实践高峰研讨会上透露了北京市的这一政策转向：总额预付制度将在2010年4家三甲医院试点的基础上，在2012年扩大到33家，包括了市属、部队、以及区县的二级医院。知情人士透露，北京市可能在2013年将试点扩大到所有二、三级医院。

迫于日益增大的医保基金支付压力，目前国内已经有上海、北京等多个城市在医疗机构中，扩大试行总额支付制度的试点。不过，为了避免总额预付所导致的医院推诿危重病人、医疗服务质量下降等不良后果，同时也为了缓解医疗机构对于改革的疑虑，减少改革阻力，不论是北京还是上海，都对其进行了必要的改良。

在2012年年初的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，要大力推进支付制度改革，确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。

总额预付渐成京沪主流

比北京更早推广总额预付制的是上海。在很多医药卫生界人士看来，这主要因为上海医保基金的控费压力比较大。

2001年，上海率先在国内建成城镇职工基本医疗保险制度，当年，医保基金的支出增幅就超过30%，医保部门的控费压力骤然增加。此后，从2002年到2007年，上海医保统筹账户连年收不抵支，5年中，医保缺口累计已达20亿元。

上海市最早在2002年启动总额预付的试点。但大规模推广是在2009年，当时上海市先在社区卫生服务中心全部实现医保总额预付，不久又将试点范围扩大到仁济医院、华山医院、上海第一人民医院这3家三级医院，2010年试点范围又进一步扩大到10家三级医院和该市全部公立二级医院;2011年，上海全市的全部三级医院均被纳入总额预付试点。

在上海版的总额预付模式中，“总额预算、按月预付、结余自留、风险分担”被确定为四项基本原则。

上海版总额支付制度最显著的特点是“双总控”机制。该模式的控制手段之一是，医疗机构对超额部分承担比例的加大，前者的分担比例从初始的10%逐步提高至40%。经测算，分担比例提至四成后，医院冒险超支就能基本被遏制。同时，医保部门在控制总费用的基础上，增设了药品费用增速控制指标，医院药品费用原则上控制比上年增加7%左右，超过部分不予支付。

2010年上海全市33家三级医院的医疗总费用为331亿元，同比增长15%，增幅同比去年放缓了三分之一。由此，该市十年来医保费用快速上升的势头也首次得到了遏制。截至今年上半年，上海总额预付试点医院申报的医保费用，占定点医疗机构总费用的比重，已上升到四成左右，总额预付制度已经成为上海医保支付方式的主体。

医保基金缺口现象并非上海独有。2012年8月初，广州市人力资源和社会保障局对外公布，随着医保待遇标准的不断调高以及医疗消费需求的增加，广州市的医保基金支付压力不断增大，2009年，广州市医保基金首次出现缺口，2010年，这一缺口达1.3亿元。

目前，北京市尚未传出医保基金出现缺口的消息，不过，蒋继元透露，2010年和2011年，北京市医保基金支出的增幅都超过了35%，从长远来看，北京市的医保基金面临的控费压力巨大。

2011年下半年开始，北京开始在友谊医院、同仁医院等4家医院开展总额预付试点。不过，与上海不同，到了2011年底，北京4家医院均出现了超额现象。

北京同仁医院院长伍冀湘在9月初告诉《中国新闻周刊》，2011年，该院启动了总额预付，总额预付的费用占同仁医院收入的三分之一。2011年北京同仁医院超额额度在4家医院中排第三，超额700多万，超额幅度在4.3%左右。

伍冀湘预计，2012年北京同仁医院可能会继续超额。2012年1到6月，该院总额预算已经用去了全年计划额度的 47%左右，但是由于“下半年的工作量一般都要增加，年底可能还是要超额。”北京友谊医院执行院长辛有清透露，截止2012年7月31日，北京友谊医院总额预付已经用去全年计划额度的56%，“后半年可能压力会更大”，同样面临超额压力。

伍冀湘认为，控费压力应该由政府、医院和社会共同承担。

不过，蒋继元透露，尽管4家试点医院2011年医保费用增长了14%，均出现超额，但明显低于全市三级综合医院同期的28%的增长幅度。

DRG缓行

除了总额预付，北京等地亦有医院在试点另外一种支付方式：DRG付费。

在2011年10月，北京市共有6家医院进行了DRG的试点，相对于国内大部分医院实行的总额预算，DRG被认为是更为精细的支付制度设计。由于北京的医保基金控费压力比上海小，因此，业内人士常常把北京所推行的DRG模式和以总额预付为主体的上海模式进行比对、研究。

所谓按疾病诊断相关分组付费，即先参考患者的年龄、疾病诊断等多个因素，将疾病分入若干诊断组;然后，医院与保险机构通过谈判合理确定各疾病诊断组的付费标准，保险机构按此协定的标准向医院支付费用。

不过，在北京力推总额预付之后，DRG的试点进度已经放缓。

9月20日，北京市一位参与了DRG试点方案设计的知情人士告诉《中国新闻周刊》，“目前试点病例刚刚达到一万，在3月底的时候，6家试点医院的‘盈余’比例在18%左右，目前已经下降到了15%，“说明我们当初制定的额度比较合理”。

按照原有计划，6家医院的DRG试点将从最初的108个病组种推广至605个病组，不过，“6家医院试点还在继续，但是很难进一步推开了，医保方面不看好这个。”知情人士表示。

蒋继元亦在前述场合称，在对总额预付进行大力推广的同时，对于DRG付费的改革试点，目前正在进行阶段性总结，“下一步再稳妥推进”。北京市人力与社会保障局副巡视员蒋继元告诉《中国新闻周刊》，推行DRG，需要大量的人力支持以及强大的技术环境。

然而，在知情人士看来，稳妥推进很有可能就意味着，试点推进不会像之前预想的那样快了。

北京大学附属人民医院(以下简称北大人民医院)院长王杉在今年3月底接受《中国新闻周刊》采访时说，DRG是个精细活。北大人民医院为试点所做的准备工作历时三年，非常繁琐，比如，首先需要规范疾病诊断和病案首页，建立智能化的辅助系统;建立学习型临床路径管理应用系统;建立医疗质量评价和监测保障系统;建立与科室收支结余脱钩的关键绩效指标考核体系等等。北大人民医院花了三年时间，失败了3次，才最终完成了临床路径管理应用系统的建设。

此外，在DRG试点推开后，医院还面临较大的控费压力。因此，如何在前端推动医护人员改变过度诊疗的习惯，成为必要的措施。

目前，北大人民医院的办法是，把科室的收支结余与医护人员的奖金脱钩。在传统的按项目收费模式下，项目越多药费越多，医院收入越多，科室结余越多，医护人员多开药、多检查、过度诊疗的情况屡禁不止。薪酬改革之后，医护人员奖金和其提供的医疗服务数量以及质量挂钩，内科医护人员主要考量总出院人数和主要疾病病人(危重病人)出院人数，而外科的考核是总手术人数和主要手术(疑难危重手术)例数等。

更严峻的挑战还要来自于DRG改革后，要求医保部门监管能力也需同步提升。上述知情人士认为，推行DRG需要医保部门引进足够多的医学专业人员。“这些人员不但要有深厚的医学背景，还要有病案知识等，确实对医保部门是个考验。但让医保部门扩大编制也比较难。”上述人士说。

与复杂的DRG相比，总额预付的计算方式相对简单，对医保部门的监管能力要求相对较低。但是，总额预算的费用标准到底如何制定，同样是摆在医保部门面前的难题。

总额预付是通过对参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平等数据，测算医疗费用支付总额，由医保机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。其前提之一是，对相关数据进行相对准确的测算。

但是，由于目前患者的流动性比较大，医院和患者之间不存在稳定的就诊关系，导致成本的准确核算和风险的精细测算难以成行，“这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，”上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院研究所所长高解春说。

部分医疗机构负责人对总额预付也有疑虑。北京市一家三甲医院的副院长日前向《中国新闻周刊》表达了他的疑虑：“最担心的是政府给的钱够不够花。此外，总额预付似乎只控费，不考虑医疗质量，这个不该改进吗?”

上述三甲医院副院长的担心并非多余，在总额预付的支付方式下，医院还有可能会推诿危重病人，因为此类病人耗费医保基金较多。今年4月，推行了总额预付制的河北保定一些医院，为了避免医保“超了”，对于一些职工医保病人，要么拒收，要么要求患者自费。据悉，上海也出现过类似现象。


弹性改良

在推广总额预付制度同时，北京、上海两地也对总额预付制度进行了一些调整，以便调动医院方面的积极性。

在上海版的改革方案中，如果医院控费成效显著，年初的预算总额没有花完，结余部分可以由医院留用，而以前则是直接划归医保部门。

对于医保支付的超额部分，北京也规定了医保基金和试点医院按一定比例分担。具体的分担比例分为两档：超额在10%以内，试点医院支付8%;超额在10%以上，试点医院支付15%。比如，以同仁医院为例，其2011年超额的比例是4.23%，在10%以内，医院承担的就是这超额部分的8%。

此外，就北京而言，考虑到价格等因素，试点医院2012年的总额预算费用每年都会有所上调，比如，友谊医院和同仁医院2012的总额预算计划额度都比去年增加了10%。不过，这个10%的增幅并非固定不变，要根据医保基金的筹资情况等因素具体确定。

据北京同仁医院院长伍冀湘透露，考虑到2012年该院接诊的患者数量和提供的医疗服务数量有所增加，目前，相关部门准备在年初计划额度的基础上，给该院再增加一些额度。

伍冀湘说，目前医疗机构、医保部门等达成了一个共识，“就是说只要是达到了次均费用的降低，政府会考虑到医院额外增长的工作量，因为各个医院住院病人、门急诊都在增加，这个自然的增加量政府是会补给医院，前提是医院得把次均费用控制住了”。

在上海，每年9月，医保部门也会针对医院运行中出现的特殊情况，利用机动预算对年初定额作出调整，这在一定程度上缓解了医院的超额风险。

考虑部门内缺乏专业技术人员， 2008年，上海市医保部门引入了院长协商机制，事实上把医保总额的分配权从医保部门部分地移交给院长协调小组。据《健康报》披露，每年4月前后，上海医疗机构开始分切医保基金“蛋糕”，上海市医保办组织召开医院代表会议进行自主协商，第一轮先将下一年度的医院预算总额划分为三级医院和一二级医院预算总额，第二轮协商确定三级医院预算总额分配方案以及各区县医保总额分配方案，第三轮协商确定各区县内一二级医院的总额分配方案。

尽管上海的总额预付已经全面推开，控费效果也有所显现。不过，一些医疗机构人士仍然更看好更为精细的DRG。在复旦大学医院研究所所长高解春看来，如果医保付费改革的目标仅仅是控费，先实施能在短期内奏效的总额预付就是更稳健的选择，但长期来看，总额预付更易导致医生行为扭曲，比如推诿危重病人，降低医疗服务质量等等。

也许正是意识到这一点，京沪两地目前都是多种支付方式并存。比如，北京逐步形成了单病种、按床/日、定额付费、总额预付和DRG以及总量控制下的按项目付费等多种形式并存的医保基金支付方式。“上海模式”同样是多种支付方式并存的混合支付模式。除了占据主体地位的总额预付模式之外，上海还实施了精神病住院费用按床日付费和17个住院病种按病种付费的支付方式等。

中国医疗保险研究会一位专家告诉《中国新闻周刊》，每种支付方式都各有利弊，“现在的情况下，要多试点，多总结，不可能一蹴而就”。


记者：陈纪英 星评

来源：中国新闻周刊