村医之“惑”

梁知行

一个多月来，村医汪洋为了讨要其所在的哈尔滨市阿城区新富村卫生所今年上半年的2826元一般诊疗费，在距离卫生所10里的蜚克图镇卫生院和距离70里的阿城区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“区农合办”）来回奔波。得到的答复却是“相关人不在”，或者是“正在走程序”等等。

“我们干着同样的活儿，为什么其他村医能拿到钱，而我们一毛钱都拿不着？”汪洋每次在蜚克图镇卫生院都这样问院长。

与汪洋相比，阿城区和绥化市等地的其他村医也有抱怨，“像汪洋这样还算不错了，至少还拿到了公共卫生服务费。我们什么都没拿到。”

在全国普遍实施“乡村一体化”管理和基本药物制度背景下，中国青年报记者近日对黑龙江部分地区进行调查时发现，因为该项制度实施中存在各种难以预料的因素，部分村医收入较之前大幅度减少。由于各种补助费用没有及时到位，不少村医已无奈改行。一些留在岗位的村医在“观望”之际也时有怨言，为了维持收支平衡，一些地区造假、虚报等现象时有发生。

村医之“惑”

今年3月黑龙江省落实国家新医改政策，启动了“村级医改”工作。这项工作开始实施后，村级卫生所实行了基本药物制度，村医原本靠药品差价赚钱的利润空间不存在了，来自上级卫生部门的补助成为他们的主要收入来源。但政策执行中的一些纰漏让部分村医困惑：与补助费相挂钩的村医考核到底是啥标准？完成了相应服务，为何迟迟看不到包括一般诊疗费和公共卫生服务费在内的两项补助费下拨？按照政策要求垫款改建卫生所后，为何得不到补助，还要倒贴？

困惑一：怎么考核？

8月15日，蜚克图镇卫生院院长李某在会上宣布，该镇7个卫生所的一般诊疗费已经到位，还宣布了各卫生所的补助金额。这让汪洋等人欣慰，她至今依旧清楚地记得自己所在卫生所该得2826元。

然而，她的兴奋并没有延续几天。发放补助那天，汪洋所在的新富村被告知，因为绩效考核不到60分，补助不予拨付。

“我们和其他几个所一样都是按照要求做的，为什么偏偏我们考核不及格？不及格是否就代表没干工作，就应不予拨付补助？”新富村和同样考核未及格的光明村的村医们满心疑问。

为了搞清楚上级是怎么考核的，汪洋与几名村医开始不断地去找镇卫生院和区农合办负责人。而每次得到的都是“要开会”、“在开会”、“电脑坏了，查询不了”这样的回复。

汪洋一直在“讨说法”，希望得到一个透明的考核标准和明白的解释。到目前为止，汪洋只从区农合办要到一份字号为“哈阿合管发[2012]3号”的文件。该文件名为《关于印发2012年新农合门诊总额付费及一般诊疗费补偿方案》。文件规定：“按参合人口每人10元计算一般诊疗费总额，乡镇卫生院由区合管办对其实施基本药物、门诊统筹情况进行绩效考核；村卫生所由乡镇卫生院进行考核，并将考核结果上报区合管办，抽查认定后按比例下拨费用，即：考核分数100分者一般诊疗费100%拨付，每降低1分扣1%，考核分数低于60分不予拨付。”

一次偶然的机会，汪洋跟同样是村医的同学孟阿娜谈起此事。孟阿娜所在的阿城区阿什河乡也同样有这份“文件”。但文件中关于相关内容的规定是：“分数100分者一般诊疗费100%拨付，每降低1分扣1%。”文件并没有“考核分数低于60分不予拨付”的相应表述。

中国青年报记者看到，两份文件都没有盖公章，只是汪洋的是“红头”，而孟阿娜手上的是文件复印件。区农合办一位负责人在电话里告诉记者，汪洋手上的文件才是真的。而孟阿娜手上的文件，在阿什河乡几乎所有的村医人手一份。村医们回忆说：“文件在乡里某次会议上宣读了。”

抛开考核未达60分应否得到补助不谈，汪洋还一直对自己为什么第一季度考核只得56分耿耿于怀。汪洋说，自己再三追问，镇卫生院表示再算算。

到底怎么考核的？汪洋如今也没得到明确答复，但第三季度镇卫生院告诉她得了94分。

困惑二：活儿干完了，补助费为何迟迟不到？

最近，绥化市北林区东富乡的43名村医都在忙着城乡居民健康档案管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等11项手里头的活儿。

按照规定，这些都是公共卫生服务的组成部分，而公共卫生服务经费也是村医补贴机制的重要来源之一，是完善基层医疗服务的措施之一。

东富乡东方红村卫生所所长孟凡权在建完本村2418人的健康档案后说：“挨家挨户地跑，可花了我不少时间！”

“我们平均每天80%的时间都用于干这些活儿，没时间看病了，现在干完了却没得着钱。”东富乡的一些村医表示。

“收入大不如从前了，补助费也不能到位。”白天在卫生所，晚上开出租车的孟凡权跟同样是村医的妻子抱怨，“改天我也像老贾那样去工地干活儿。”

其实老贾也是村医，因为近来在卫生所忙活，几乎没有往家里补贴一分钱，家里负担太重，不得不离开卫生所，去工地干活儿。一些东富乡的村医开始想着另谋出路，他们说：“补贴拿不到，只能上午看病，下午关门去干活儿。”当地村民说，“好多时候去卫生所都找不到人，现在都得提前打电话问问有没有大夫。”

对此，村医们不止一次去相关部门咨询，得到的回复是“钱没到位”。

困惑三：建标准卫生所，为何却要村医贴钱？

按照规定，“村级医改”后，村级卫生机构房屋建筑面积不少于60平方米，同时应做到预防保健室、诊察室、治疗室和药房分开，开展留观、静脉滴注业务的，应另设观察室。

根据黑龙江省双城市的村医李同强所做的一份建设标准卫生所的支出费用统计，卫生所房屋租赁费每年5000～23000元；取暖费每年3000～5000元；水电费1000～3000元；更夫每人每月800～1000元；入网费每年1200元；新农合软件费800元……

让村医们不解的是，他们按照要求都在陆续垫款，以求达到卫生所的标准，却很少得到补贴，反倒得到了一张张的“罚单”。按照李同强的统计，因为村医所建设的卫生所不达标，每年要交不少费用及罚款。

“由于资金周转不开，难免有些地方做得不合标准。”孟凡权等部分村医道出自己的苦衷。

中国青年报记者在黑龙江省绥化市、哈尔滨市阿城区等地发现，卫生所的房子几乎都是租来的，能够真正达到标准的并不多。

卫生院既是“运动员”又是“裁判员”？

按照《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》规定：村卫生室和乡镇卫生院一样，应当属于“公益一类”事业单位。将村医纳入乡镇卫生院的统筹管理，村卫生室成为乡镇卫生院设在村里的分院，村医成为乡镇卫生院的医务人员，在工资、社保、职称评定等方面享有稳定的保障。

然而，在政策的实际执行中，部分地区却不理想。在绥化、阿城等地的部分村医都称自己“干着医生的活儿，却连农民的待遇都享受不了。”

孟凡权表示，“说我是医生我却好几年没有拿到‘工资’了，说我是农民我还没有土地。”

鉴于所处地位尴尬，部分村医因文化水平不高对新医改不理解，以及新医改以来，各种机制问题尚未理顺，部分村医积极性下降，甚至退出村医队伍。

在没有实施基本药物制度之前，卖药是村医最大的收入来源。医术稍好的村医一年收入在10万元左右。在实施乡村一体化和基本药物制度后，药品进购渠道锁定在卫生院，收支两条线，卖药不挣钱，大部分村医收入锐减，这让村医对此有些看法。

卫生院作为县或乡设立的一种卫生行政兼医疗预防工作的综合性机构，其任务是负责所在地区内医疗卫生工作，组织领导群众卫生运动，培训卫生技术人员。并对基层卫生医疗机构，也就是卫生所进行业务指导和会诊工作。卫生院是农村三级医疗网点的重要环节，担负着医疗防疫、保健的重要任务，是直接解决农村看病难看病贵的重要一关。

但由于历史原因，卫生院与卫生所的关系并没有从以前的竞争关系转换过来，部分村医认为在新医改后卫生院既是“运动员”，又是“裁判员”。

据了解，当前不少卫生院基础设施建设和装备水平不容乐观，技术设备不如县级以上医院，灵活性不如卫生所。由此导致很多卫生院尽量安排病情复杂一点的患者去上级医院。乡镇卫生院的积极性也并不高，一位乡镇卫生院的医生对中国青年报记者说，该院的院长就曾对院里医生们指示：“只要你们不出事，患者多少无所谓。”

很多卫生院都把重点放在公共卫生服务这一块，而这一块的具体工作又需要村医来完成，村医就显得很“忙”，这占去了村医出诊的精力和时间。

此外，虽然乡镇卫生院并不追求就诊量，但由于新医改后，在乡镇卫生院和村卫生所就医的报销比例不同，在就医人数方面，乡镇卫生院对村卫生所客观上构成了强有力的竞争。很多村医反映，“患者在乡镇卫生院看病报销额能达到九成，而在村卫生所里只能是三成，患者自然会流失。”

再加上新医改以来，卫生院加强了对卫生所的监督和管理，这在部分村医看来，“卫生院的权力过大了，卫生所被穿了小鞋。”

据了解，当地大部分村医暂时还没有拿过公共卫生服务费，而卫生院也没有给村医们解释，这在一定程度上导致了村医们的“误会”。也因为如此，汪洋才“关了”卫生所来卫生院“讨说法”。

基本药物配送不及时

在没有实施基本药物制度以前，大部分村医都是个人经营，自负盈亏。而如今，卫生所与卫生院、社区医院一样，属于以提供公益性医疗服务为主的公立医疗机构。然而由于诸多因素导致基本药物配送不及时，以致部分村医对基本药物制度有抵触情绪。

实施基本药物制度后，村医不能再自己买药，所需药物只能纳入乡镇卫生院的集中招标采购计划。而基本药物制度在乡镇卫生院一级推行时，就因为药品品种使用受限而面临诸多问题。

山东大学卫生管理与政策研究中心左永根通过对山东省乡镇卫生院的调研发现，药品品种受限影响了乡镇卫生院的服务能力，而且过于严格限制基本药物的种类可能降低乡镇卫生院的筹资能力。

据了解，基本药物制度施行到了村一级卫生机构，部分地方也出现较多问题。“好多时候，我们要的药品没有。只能看着药柜开药。”许世广说，“老百姓不理解，说这么大的卫生所怎么没药？我都不知怎么解释。”

“如果能够得到稳定的保障，做村医仍是可以接受的。”孟凡权说。

据介绍，针对基本药物配送不及时的问题，黑龙江已经通过在部分地区设立药品监督管理办公室进行管理。“‘村级医改’涉及部门多、政策性强、工作难度大，有些地方并没有达到预期目标。”黑龙江卫生厅相关负责人表示，农村公共卫生的发展需各级政府部门和农村医疗机构共同探索。

记者：刘承 吕博雄

来源：中国青年报