探访台湾健保制度：光环下乌托邦面临崩盘之险

梁知行

自去年以来，大陆关于“医改基本不成功”的讨论一浪高过一浪，一海之隔，台湾地区的医疗制度因西方媒体对其毁誉不一而被称为“乌托邦”，同样引起外界的高度关切，3月底，全国记协因此组织了大陆赴台医疗保健采访团，对台湾的“ 健保制度”进行了探访。

南方周末记者张付 实习生吴娟

　　看病只需25元人民币

　　31岁的曼灵，就职于台北市一个文化基金会，月薪约4万台币(合人民币1万元)，每个月，她的工资中将扣除1000 元台币，交纳全民健康保险费。

　　凭一张健保IC卡，去年，她一共就医15次，包括牙医、皮肤科、内科等，每次她只需付100—200元台币的挂号费(合人民币25元—50元)，就可享受免费的医疗服务。

　　事实上，只要你是一位台湾居民，就可以自由到任何一家医院就诊，小到牙痛，大到癌症，医疗开支均可由“健保” 埋单。其给付的范围包括门诊、住院、牙医、中医、检验检查、居家护理、处方药品、预防保健等8个方面。

　　刚刚毕业的大学生小林，最近做了髖骨移植，其费用就全部由健保承担，退休的陈洪先生，每个月4次洗肾，同样由健保全额支付。

　　除了门诊之外，如果需要住院，那么个人也将负担一部分费用，但仅限于病房的使用费，例如急性病房30天以内个人负担10％、61天后将负担30％，而慢性病房，则根据时间只需个人支付5％、10％不等，收费均十分低廉。

　　这些医疗服务无疑包罗甚广，而个人的负担仅区区25元人民币挂号费，庞大的医疗经费从何而来？台湾“中央健保局”副总经理李丞华介绍，“经费全部来自于政府推行的全民健康保险，征收自被保险人、雇主以及政府这三个部分，根据居民的不同身份，负担比例有所区别。”

　　该局提供的资料显示，台湾居民一共被分作6类人群，第一类是一般受雇者、公务人员、自营业主，保费由个人、单位、政府按3∶6∶1承担，其中特别的是自营业主，100％由个人负担。

　　第二类为职业工会和外雇船员，个人与政府按6∶4支付。

　　第三类则是农民、渔民等，个人与政府的支付比例为3∶7。

　　另外的几类，包括军人、低收入户、荣民(注：指早期的退伍军人)，则全部由政府支付。

　　从政策的设计上可以看出，经济能力越弱的人，其个人支付比例越小，健保局曾对此作过调查，数据显示，收入最低群体，年缴纳保费3272元台币，支出的医疗费用则为16761元，比例为1∶5，而最高收入群体，年缴保费6426 元，医疗费用则为14277，比例仅为1∶2。

　　台湾文化大学社会福利学系教授王顺民告诉记者，政策的另一个特色，则是设计时引入了东方文化的“家庭”元素，每一位居民，可申报若干位家庭眷属参保，使健保的覆盖，不致遗漏没有就业的人员。

　　“全民健保制度，其基本目标就是全覆盖，”健保局副总经理李丞华说，“不光指全台湾的居民，也包括在台湾居留的外籍人士甚至旅游者。”

　　从统计数据来看，台湾地区2005年投保人数达99％，李丞华分析，剩余的1％“漏网人士”，主要是经济欠佳、无投保意愿、居留国外等情况，他们往往在需要就医时才冒出来。

　　“在全民健保实施前，台湾也经常可看到没钱治病甚至跳楼的新闻，”马偕医院黄俊雄院长说，“但现在不可能再发生这种事了。”

　　在健保局副总经理李丞华眼里，健保制度可以“取富济贫，风险共担”——2005年，全台湾地区3％的重大伤病人口，使用的医疗费用却达24％。例如一个血友病患者，其一年的医疗费用即达到136万元台币，如果没有健保制度，“ 这种天文数字般的支出不可想象。”

　　正因如此，健保制度在台湾民众心目中口碑颇佳，从1995年到2005年，在连续的民意调查中，健保的满意率从65.4％，一直上涨到72.3％，最高峰时达到78.5％。

　　而让西方国家惊讶的是，台湾地区的“全民健保”覆盖广、项目多，但全部费用仅占岛内国民生产总值的6.17％。

　　“天哪，这是怎么实现的？”西方一家媒体在报道台湾健保制度时，发出这样的惊呼，要知道，在同样实行全民健保的美国，支付的范围比台湾地区要小，但这一数字竟然是15％，而在欧洲和日本，这一比例也在7％—10％。

　　2000年，英国的《经济学人》在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标，将台湾地区列为第二名，台湾的“ 全民健保”一时风光无限。

　　医院总额包干

　　既然患者只交少量的挂号费，那么医院如何运转？

　　在健保制度的设计中，每位居民在交纳保费后，即可领取一张“全民健保IC卡”，在全台湾的所有医院院所，均可刷卡就医。

　　“台湾的医院分为4个层次，分别是医学中心、区域医院、地区医院、基层诊所”，台湾荣民总医院李建贤副院长告诉记者，“其挂号费也从高到低，例如普通门诊，从210元台币到140元，再到50元，依次递减。”

　　除了这笔收入外，医院经费主要来自健保支付，支付方式最初采用的是“论件计酬”，此后修正为“论病例计酬”。

　　“健保局的一项重要工作，就是审核各医院提交的费用表，”健保局副总经理周丽芳说，“一般而言，申报的经费，将被砍掉10％—20％左右。”

　　由于实现了电脑管理，健保局可调阅所有的病历、医疗用药清单，并定期进行抽查，由医疗专家组审核其处方及用药是否合理。

　　但这两种支付方式的弊端也显而易见，且监督成本十分大，现在，健保局已经将此改为“总额支付制度”，即根据每家医院的医疗总量，确定一个数额，每年增长5％左右。

　　医院总额的确定，须每年提交报告，从医院到健保局，再到费协会，再至“卫生署”，直至“行政院”，进行预算协商，过程十分复杂。

　　在实行总额支付前，台湾医院“5分钟看一个病人”成为常态，被媒体讥为“吃流水席”。

　　“总额支付方式，主要目的就是避免医院追求门诊数量，陷入逐利冲动，”台大医院神经外科教授、“立法委员”高明见认为，“改革之后，可促使医院更专注于提高医疗品质。”

　　从统计数据来看，目前台湾一共有医院550家，诊所17381个，病床数110万张，这些医院诊所，以私立为主，公立医院及诊所的比例，只占到14％及9％。

　　台湾最大的医院，当属由“塑料大王”王永庆捐资建立的“长庚纪念医院”，该医院是非营利性质，拥有病床6800 张，每日门诊量2.7万人，在全台湾已经开设了8个分院。

　　从媒体披露的情况来看，在实行健保制度后，台湾医院的盈利空间逐步收窄，一些公立医院甚至出现亏损。据介绍， “健保”制度推行11年来，已有200多家中小型医院无法支撑而倒闭。

　　但另一方面，台湾医生的收入，又高企不下。刚进院的医生，月薪可达七八万台币，而到主治医师和科室主任等，月薪则从数十万元到数百万元，比一般工薪阶层超出数倍甚至上十倍。

　　记者在台采访时，就看到当地电视台举办的一个电视征婚节目，其貌不扬的一个医生，最后“力挫群雄”，赢得了大部分女生的青睐，并最终“速配成功”。

　　民间团体“补位”

　　在台湾的健保体系中，除了医疗院所之外，还有不容忽视的民间团体及各种基金会，发挥着重要作用。

　　70岁的曹庆，原来是台糖公司一个普通职员，因为同情植物人的遭遇，他1986年退休后，决意以一己之力，发起照顾这些“活在另一个世界”的人。

　　游说政府、大财团、慈善基金……曹老先生的热望一一落空，处处碰壁，失望之极的曹老先生，后来瞒着妻女离家出走，他挎着20多袋饼干，开始走遍台湾，不管对方是大学教授，还是卖槟榔的小女孩，他向遇到的每一个陌生人宣讲、募捐，“我照顾植物人，你肯帮忙吗？”?

　　4年时间，面对千万面孔，他被大多数人视为疯子、骗子，但他也赢得了700个陌生人的同情，留下姓名和地址，承诺给他帮助。

　　就靠这最初的同情，曹庆成立了“创世基金会”，开始免费安养植物人，时至今日，“创世”安养的植物人达到400 多人，工作人员230余人，义工3000多人，捐款者每年达56万人。

　　在安养院，护理人员分为3班，24小时照顾这些长睡的植物人，定时进食、按时沐浴、每2个小时翻一次身……

　　创世现在一年的预算开支，达到5亿多元，其中约10％来自健保支出，80％来自民众的小额捐款，另外10％则来自募集发票、中奖所得。(注：台湾发票按号码抽奖)。

　　事实上，在台湾类似创世的基金会还有许多，记者探访的阳光社会福利基金会，就致力于为颜面损伤及烧伤者提供全方位的专业服务，而安宁照顾基金会，则针对癌症末期患者提供临终关怀及生死教育。这些基金会，其经费往往只有部分的医疗费用从健保体系获得，其他开支则仰仗民众的爱心捐款。

　　在这些基金会中，最引人注目的则属佛教慈济基金会，这一基金会于1966年由证严法师创办，一直致力于社会服务、医疗、教育及文化等领域，其全球的会众达1000多万人。基金会成立的慈济医院，目前已开设7家分院，病床数2000 多张。

　　该基金会创办的慈济骨髓干细胞中心，是亚洲第二大骨髓库，从1997年至今，已经有345名大陆的白血病患者，在这里找到了相匹配的骨髓，频频发生的“骨髓驰援”新闻，也让两岸的民众不时感受到“血脉相连”的脉脉温情。

　　脆弱的“乌托邦”？

　　尽管台湾的全民健保，在外界看来笼罩着光环，让人赞叹，但其实也危机四伏，如果不能予以有效改良，这个“乌托邦”正面临崩盘之险。

　　“健保现在面临严重财政赤字危机，”健保局副总经理李丞华透露，以2005年为例，保费收入一共3550亿元，而支出却达到4200亿元，留下了将近700亿的巨额缺口。

　　事实上，从1995年至今，健保的财政支出一直处于“入不敷出”的状态：收入每年的增长率为4.58％，而支出的增长率则达到5.71％。

　　这些缺口“黑洞”如何消化？医院人士告诉记者，健保局在支付时往往采取“打折”的方法，医院因此被迫承担这部分成本。一位医院院长在接受本报记者采访时，就直接指斥健保局这种做法是“无赖手段”。

　　而健保局对此则颇感“无奈”，现行的保险费率是4.55％，如果要调高，则必须经过“卫生署”，再到“行政院 ”，最后由“立法院”来决定。

　　“每个政治人物都在意民众对自己的看法，谁也不愿因提高保费而触犯众怒，”李丞华副总经理认为，“政治人物都在讨好选民，而民众呢，自然认为医疗服务越多越好，钱交得越少越好。”

　　事实也证明，谁去动这个“烫手山芋”，谁就引火烧身，2002年，“卫生署”和“健保局”调高费率标准，结果当年两个部门的民众满意度，大幅下滑了将近20％。

　　2004年，“卫生署”对健保制度进行小幅改革，结果引发地区医院协会万人游行抗议，此事最终以“卫生署”副署长张鸿仁辞职才得以平息，在黯然离职时，张鸿仁就曾直言，健保制度冰冻三尺非一日之寒，而请他下台为10年来累积的后遗症负责，未免太抬举他了！愤懑之情溢于言表。

　　一方面是健保的财政漏洞越来越大，另一方面，则由于“全民健保”的福利，使台湾民众看病上瘾，长庚医院桃园分院副院长蔡荧煌将此总结为“爱逛医院、爱拿药、爱检查”。

　　健保局调查显示，台湾民众年均就医次数达15次，最极端的一个案例，一对老夫妇一年竟上医院700多次，平均一天两次，调查人员在其家发现了一个冰箱，塞满了各种药品。

　　“健保从诞生之日，就明显先天不足。”台北大学社会工作学系的林志鸿助教说，1988年制订“全民健保规划” 时，原本预订于2000年实施，但此后由于国民党和民进党的政治竞争，双方都大打“民生”牌，使计划一再提前，最后在 1995年仓促上阵。

　　另外，台湾的医院虽已很少发生“收红包、吃回扣”等现象，但也不时爆出丑闻，就在采访团在台采访时，媒体就爆出民进党籍“立委”林进兴、邱永仁经营的医院涉嫌诈领健保至少3亿元，“台南地检署”检察官侦查终结后，对两名“立委 ”及涉案的107人提起诉讼，轰传一时。

　　大陆医疗界一位人士指出，台湾的健保尽管瑕不掩瑜，但无法与大陆类比，一个基本的条件是：台湾地区的人均国民收入达12381美元，约合人民币10万元，而以台湾2300万人口来计算，一年4000多亿台币的医疗支出，相当于人均4300元人民币，其财力十分雄厚，不过以其每年的亏损额及增长速度，只怕也难以为继。

　　这位人士认为，“以大陆13亿人口计算，如果医疗费用人均支出4300元，则光这一笔支出，就将达到天文数字的5.5万亿，而中国去年的全部财政收入，也不过3万亿元。” 来源：南方周末
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　　来源：南方周末