黄芪重剂应用探讨【转帖】

无为神医

黄芪重剂应用探讨

仝小林 中国中医科学院广安门医院
●经过适当配伍，黄芪可广泛用于各种虚证及虚实夹杂诸证，具有益气升提、补气活血、收口敛疮之功，不论是内科、外科或妇儿等科疾病，都可发挥较好的作用。
●黄芪是升阳之药，轻用升压，重用降压。治疗低血压常用补中益气汤，其中黄芪用量不超过15克；治疗气虚痰浊型高血压，黄芪必用至30克以上。
应用广泛
黄芪始载于《神农本草经》：味甘，微温，主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癫疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。黄芪一直为临床历代医家所推崇和重用。如《伤寒论》之黄芪桂枝五物汤，治疗血痹之身体不仁。《三因极一病证方论》之玉屑膏，黄芪、人参各等份为末吃，以盐汤送下治疗尿血并五淋砂石、疼痛不可忍受之证。《重订严氏济生方·痈疽疗肿门》有排脓散方，谓治肺痈得吐脓后，宜以此药排脓补肺，取绵黄芪(去芦，生用)二两。《太平圣惠方》之黄芪粥，黄芪一两，合粳米治疗五痔下血不止。《济阴纲目》中当归补血加葱白汤，当归二钱，黄芪一两，葱白10根，用于产后乳少或无乳。王清任之补阳还五汤，重用黄芪治疗中风后之半身不遂；黄芪防风汤中，大剂量黄芪佐以少量防风治疗脱肛等。张锡纯创有黄芪膏、清金益气汤治疗虚劳，大剂量黄芪之生肌散补气托毒治疗疮疡，用升麻黄芪汤治疗产后之转胞。
现代名医邓铁涛自拟强肌健力饮，以大剂量黄芪为主治疗重症肌无力，黄芪用至120克。朱良春用大剂量黄芪配地龙治疗慢性肾炎，陆德铭用大剂量黄芪与女贞子治复发性口腔溃疡，笔者治疗偏枯、痿废、血痹，黄芪一日用至500克。
黄芪善补胸中大气，能显著改善胸闷、气短、乏力等宗气不足症状，可用治疗心功能不全、心肌炎或者心衰等。南京中医药大学的黄煌教授曾用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸治疗冠脉搭桥术后多发性肌炎病例，生黄芪用至80克，无不良反应。
黄芪是传统疮药，有生肌作用，尤适用于“久败疮”。外科名家赵炳南有黄芪膏一方，用黄芪浓煎成膏，加入等量蜂蜜。然用量过大可致胸闷腹胀、食欲减退，并可出现头昏潮热等，尤其是肌肉坚紧、大便秘结者，少用或慎用；多汗而发热、咽喉红痛者，不宜使用。笔者遇到伤口久不愈合的病人，常用经验方“参归杞汤，”用大剂量黄芪配伍党参、当归、枸杞等，并可加老母鸡一起煎服。
笔者认为，经过适当配伍，黄芪可广泛用于各种虚证及虚实夹杂诸证，有益气升提、补气活血、收口敛疮之功，不论是内科、外科或妇儿等科疾病，都可发挥较好作用。
用量煎煮
黄芪是升阳之药，是否能升高血压呢？然而药理证明，大剂量黄芪能降血压。邓铁涛的经验是，黄芪轻用则升压，重用则降压。治疗低血压常用补中益气汤，其中黄芪用量不超过15克；治疗气虚痰浊型高血压，必用30克以上。但黄芪仍是益气升阳之药，在肝阳上亢或有内热之高血压时，如用黄芪降压就犯“实实之诫”了。张锡纯曾对王清任之补阳还五汤作补充：“然王氏书中，未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见。”诚警戒之语。
对于脏器下垂者，又宜重用黄芪以升之。邓铁涛治疗子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌，黄芪必须重用30克以上。曾治胃黏膜脱垂之患者，用四君子汤加黄芪30克，配枳壳3克作为反佐，一升一降，再诊时已无胃痛。《中草药新医疗法资料选编》载脱肛方，用黄芪4两，防风3钱。“金元四大家”之一的李东垣认为，防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也，防风之分量不宜多用。
中医理论认为，黄芪既能升阳举陷，又能利尿；现代药理证明，黄芪能增强心肌的收缩力，保护心肌细胞，扩张血管和冠状动脉，降血压。黄芪是一味能提高机体免疫力、增强细胞生理性代谢的双向调节药物，既能升高低血糖，又能降低高血糖。其不同调节作用主要通过不同的配伍和剂量实现。黄芪用量差异很大，轻者10～20克即可；若配伍桂枝、甘草等益气升阳升压，用量15～30克；补中益气、降压摄血，用量30～60克，甚至更大剂量，可补气化瘀。
黄煌认为，张仲景用黄芪有3个剂量段：黄芪大量(5两)治疗水气、黄汗、浮肿，中量(3两)治疗风痹、身体不仁，小量(一两半)治疗虚劳不足。临床应用可据之适当变化。如治浮肿，量可达60～100克，治半身不遂、骨质增生疼痛等，可用30～60克；用于上消化道溃疡，可用15～30克。
南方医科大学的钟洪等认为，正盛邪实时黄芪用量偏少，正虚邪少时黄芪用量偏大。一般来说，黄芪用量5～10克能升阳举陷，15～30克利尿作用显著，但用至50～60克则尿量反减少。老年人气虚不摄、夜尿或尿频清长，则需用50～80克以益气固摄。脑中风后遗弛缓性瘫痪，宜用30～50克。
黄芪治疗痿证时，常用100～120克，最大用至500克，大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀通络而不伤正，用时可佐陈皮以防壅滞。
黄芪有生用和炙用之分。名医焦树德认为黄芪生用偏于走表，能固表止汗、托里排脓、敛疮收口；炙用重在走里，能补中益气，升提中焦清气、补气生血、利尿。黄芪皮功用同黄芪，但善于走表，偏于固表止汗及气虚水肿。对于胸闷胃满、表实邪旺、气实多怒者勿用。
配伍应用
黄芪与不同的药配伍时，剂量不同，功用各异。具体为：1.生黄芪与知母相配，按1：1的比例时功能益阴清热，治疗阴虚内热证；若按2：1或3：1时，重在补气，变温补为平补，用小剂量知母相配，制黄芪之偏温，使其补而无温燥太过之虑。2.与当归相配，当用量比例为5：1时，可补气生血，治疗血虚证或气血两虚证。3.生黄芪配防风按1：1的比例使用，可走表扶正祛邪，按4：1的比例使用，则入里补气升阳。4.与人参等分大剂量使用，可补肺肾、定喘嗽，治疗肺肾两虚之喘咳；而当黄芪量大时，可领人参出表，人参量大则领黄芪入里。5.生黄芪与甘草按6：1的比例配伍，大剂量作汤剂入药，可补气通淋；小剂量作散剂入药，可安和五脏。6.黄芪与茯苓的比例为1：2时，治疗气虚水肿、小便不利效果较好。此时，黄芪用量不可过大，否则其升提之性可能会影响茯苓之渗利之功。7.黄芪与升麻相配，当剂量比约为5：1～3：1时，重在补中益气；当比例为5：3时，升提力强，重在治上焦之虚。8.黄芪与桃仁、红花、当归尾、赤芍、川芎、地龙相配，其剂量达到全方的84％时，用治气虚血瘀之中风半身不遂。
黄芪配生地黄，乃上海的夏翔教授的经验药对。临床见舌质红者，用甘温之黄芪加生地黄配成药对，以制约黄芪温燥之药性。生地黄具类激素样作用，黄芪能提高及调节免疫功能，故二者配伍，能在治疗与免疫密切相关的疑难杂病中发挥重要功效，可用于风湿热、类风湿关节炎、干燥综合征及系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。黄芪性温，阴虚阳亢者忌用，生地黄甘寒，脾胃薄弱者慎服，二药同施，则能扬长抑短。一般复发性口腔溃疡，慢性炎症如肾盂肾炎等，黄芪剂量大于生地黄；自身免疫性疾病、过敏性皮肤病等，大多生地黄剂量胜于黄芪。黄芪用量15～60克，生地黄剂量15～120克。
使用体征
黄煌认为，黄芪主治“汗出而肿”。患者平时汗出比较多，稍有体力活动，就容易出汗，或者皮肤比较湿润。所谓“肿”，主要为全身性浮肿，以下肢为明显。黄煌总结黄芪应用指证包括：
患者的体质：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，缺乏光泽。浮肿貌，肌肉松软，腹壁软弱无力，按之无抵抗感及痛胀感。他称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇冷风易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。
中老年人应用黄芪的机会较多：缺乏运动，营养不良，疾病、衰老，均可导致肌肉松软，腹部尤为明显，并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。
邓铁涛认为，舌淡有齿印，脉虚大或寸部弱，再参查有否其他气虚之证，便可考虑使用。
延伸阅读
医案精选
体位性低血压——补阳还五汤加味（张琪医案）
吕某，男，63岁，1974年8月初诊。反复发生晕厥一年余，经检查诊断为体位性低血压，血压直立位时90～100／50～60mmHg，卧位时220～230／120～130mmHg。伴头晕眼花，甚则晕厥，两腿软，直立位时面色苍白，冷汗出，脉濡；卧位时面色红润，舌苔干，脉洪大无伦。延余会诊，按气虚不能率血，营气随体位偏注论治，投以补阳还五汤：
黄芪150克，赤芍15克，川芎15克，归尾15克，地龙15克，桃仁15克，红花15克。
连服上方50余剂，病人血压卧位、直立位皆在150～160／90～100mmHg之间，头晕腿软等亦随之好转。
重用黄芪治疗胃下垂（病历摘要）
白某，女，56岁。因反复胃脘疼痛30年，于2009年2月初诊。有“胃下垂”病史30年，兼有浅表性胃炎。刻下症见：胃脘及腹部发胀疼痛，遇冷及食凉后加重，时恶心，食少，饥饿时心悸，周身畏寒，乏力，易上火，牙龈肿痛，腰部酸痛，眠差多梦。小便频，大便不成形，食油腻或遇冷后腹泻。苔白略干，舌底瘀，脉沉偏弱。
中医诊断：胃痛。中医辨证：脾胃虚寒，中气不足。治法：补中益气，温养脾胃。
处方：补中益气汤加减：黄芪145克，红参9克，枳实15克，炒白术30克，附子15克(先煎8小时)，生姜30克。
2009年3月二诊：服上方7剂，恶心、腹痛减轻，仍畏寒气短明显，增附子至30克以除陈寒，增红参以补益气血。苔厚有湿，加茯苓30克健脾利湿。至6月八诊时，已服以补中益气汤为主之方剂百余剂。其间随证调方，现腹痛畏寒已除，牙龈肿痛亦不见反复，小便调，大便略软，苔黄厚，舌底瘀，脉沉细弦略数。仍以补中益气汤为主，以全其功：黄芪90克，枳实15克，炒白术30克，红参9克，升麻6克，柴胡6克，黄连3克，生姜18克。
胃痛之病，医者多以理气和胃之法治之，若见胃胀、牙龈肿痛之症，更易辨为实热证以清胃导滞之法治之。然患者患此病已30余年，且以“胃下垂”起病，现症见畏寒，遇凉病重，其虚其寒可见一斑，而胃胀一症，气虚不行，亦能有此表现。牙龈肿痛，为李东垣所谓“阴火”是也，太阴有寒，迫阳明之气上行，故致经气不利而肿。治宜补中益气为主，用大剂量黄芪，提振脾胃之气，脾胃气旺，故气行得畅，胀痛自除，又以附子逐其陈寒，加强除痛之力，亦可引阳明之火下行，故使虚阳不亢，病久缓图，故使服药时间长久，以断其根。