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石膏重剂应用探讨【转帖】
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石膏重剂应用探讨【转帖】
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发表于 2013/2/15 07:05:06
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仝小林 中国中医
科学院
广安门医院
●《
伤寒论
》
白虎汤
四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大,自然是
石膏
的使用指征。除此之外,其他
疾病
,无论病属外感内伤,均有用到石膏的机会。
●
张锡纯
认为,除收湿敛疮
止血
宜煅石膏外用之外,其他情况均应内服
生石膏
。
医者
不可误以为石膏性
大寒
而将其煅用。
大
剂量
应用由来已久
石膏首载于《
神农本草经
》,长于
清肺
胃气
分之大热,解肌
透热
之力强,生津而不燥,煅用还可敛疮
生肌
。大剂量石膏应用于
中医
临床,由来已久。汉代
张仲景
《
伤寒
论》、《
金匮要略
》中的白虎汤、白虎加
人参
汤、
竹叶
石膏汤、麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等
方剂
,均含有石膏,用量少则半斤,多至一斤。唐代《备急千金要方》治心热欲吐、吐不出、烦闷喘急、
头痛
之石膏汤,石膏用量为一斤。清代桐城医家余霖创
清瘟
败毒
饮,大剂量石膏可用至180~240克。近代
名医
张锡纯对石膏有独特的认识,认为“无论内伤、外感用之皆效”,“即
脏腑
间蕴有实热,石膏皆能清之”,“临证40余年,重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者,有治一证用至十余斤者,其人病愈之后,饮食有加,毫无寒胃之弊”。近代医家
孔伯华
不唯于外感方面运用石膏得心应手,且于
杂病
方面亦用当通神,根据患者病情轻重、年龄大小、性别男女等而定剂量,少时三五钱,多至半斤,甚至数斤
煎煮
代
水饮
用。建国之初,运用大剂量白虎汤治疗
乙脑
等,取得了令人瞩目的疗效。
性味考辨
历代
本草
和医家对于石
膏药
性的认识,有微寒、寒、大寒等不同,
民间
还广传“一两石膏犹胜一担凉水”。明辨石膏之
药性
,有助于更好地利用石膏。石膏最早见于《
神农本草
经》,被列为中品,性微寒。《
本草纲目
》亦载“气味辛微寒”。石膏大寒之说,首见于
陶弘景
之《名医别录》,云“甘,大寒,无毒”。后世部分医家受此影响,再加之仅见仲景用白虎汤之四大证(大热、大渴、大汗、脉洪大),不察其他用石
膏方
的情况(如《伤寒论》中治疗“无大热,口燥渴”之白虎加人
参汤证
、治疗
虚热
之竹叶人参汤证、《金匮要略·妇人
产后病
脉证治》治疗“妇人
乳中
虚,烦乱
呕逆
,安中益气”之竹皮大丸证等),故将石膏认为是大寒之品,遂沿袭成风,畏如虎狼之药。
张锡纯为解除人们对石膏的疑虑,说明其性“易驯”,援引《
神农
本草经》之说,谓非大寒之物,“宜于产乳”,《金匮要略》载有竹皮大丸,可知其功用纯良,并无
黄连
、
黄柏
诸
清热
药大
寒伤
中之弊。“诸药之退热,以寒胜也;而石膏之退热,逐热外出也。”
用药
指征
《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大,自然是石膏的使用指征。除此之外,其他疾病,无论病属外感内伤,均有用到石膏的机会。张锡纯认为,外感实热者服之,能使内蕴之热息息自毛孔透出。在临床上,不管是什么病证,只要有“火热炽盛”的
病机
,张锡纯都以生石膏为主来进行治疗,每能对许多
疑难杂病
获得奇效。
南京
中医药
大学
黄煌
教授对于石膏适合什么情况下的大汗、大渴、脉洪大,做了详细说明:大汗:特点一是量多,常常汗出湿衣,或者反复
出汗
;二是身体伴有热感,患者不
恶寒
反恶热。大渴:
舌苔
干燥
缺乏津液,或如砂皮,或干焦,欲饮水数升。脉洪大:脉或滑数,甚至数疾;或浮大,轻取即得;或如洪水汹涌有气势;如果脉微细,就不适宜了。
孔伯华总结张仲景用石膏,认为是从
烦躁
、渴、喘、呕吐四处着眼
。
烦躁
用石膏者,如小青龙加石膏、大青龙汤、白虎加人参汤、竹皮大丸,盖阴气偏少,
阳气
暴胜,其暴胜之阳,或聚于胃,或犯于心,烦躁乃生,石膏能化暴胜之阳,能解在胃之聚,故烦躁得治;
渴
用石膏的如白虎汤、白虎加人参汤,盖温热之邪化火
伤津
,津液不能上潮则
口渴
,石膏能
泻火
润燥,故渴得治;
喘
而用石膏的如越婢加
半夏
汤(
肺胀
而喘)、
小青龙汤
加石膏(烦躁而喘)、木
防己
汤(其人喘满)、麻杏石甘汤(汗出而喘),盖此四证之喘,皆为热在于中气则被迫于上,用石膏化在中之热,气自得下而喘自治矣;
吐
用石膏者,如竹叶石膏汤、竹皮大丸,盖此二证之呕吐,是因热致虚、因虚气逆所致,用石膏热解气自平,呕逆亦遂自止也。
孔伯华用石膏的体会是:石膏一药,遇热证即放胆用之,起死回生,功同金液。能收意外之效,绝无偾事之虞,若用之鲜少,则难奏其功,俗流煅用则多流弊。
使用注意及禁忌
石膏大剂量(30克以上)用于清热止渴止汗,多配伍
知母
;
小剂量
(15~20克)用于配伍
麻黄
以
平喘
。张锡纯认为除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外,其他情况均应内服使用生石膏。医者不可误以为石膏性大寒而将其煅用。张锡纯力倡用生石膏的同时,屡次阐明煅石膏之弊端。“以石膏
寒凉
之中,原兼辛散,煅之则辛散之力变为收敛,服之转可增病。”张锡纯用石膏一大指征就是根据
大便
情况:“若大便不实者宜少用,若泻者石膏可不用,待其泻止便实仍有余热者,石膏仍可再用。”
关于石膏的服法,张锡纯提出一要徐徐
温服
,使药力常在上焦、
中焦
,而寒凉不至于下侵而致泻,既利于散热,又可护胃;二要多次分服,慎勿顿服等
。
清代凌奂提出了以下几种禁用石膏的情形:温
热病
多兼阳明,若头痛,遍身骨痛而不渴,不引饮者,邪在太阳,未传阳明,不当用。七八日来邪已结里,内有燥屎,往来寒热,宜下之,勿用。暑气兼湿作泄,
脾胃虚弱
者勿用。疟邪不在阳明而不渴,亦不宜用。
产后
寒热,由于
血虚
,或由
恶露
未尽;
骨蒸
劳热,由于
脾胃
虚寒,阴精不足,而不由于外感者,并勿误用。伤寒
阴盛格阳
,内寒外热,便青舌黑,属寒者,误投之,不可救也。归纳起来,
大抵为口不渴,脾胃虚寒,
阴盛
格阳,血虚阴虚发热,以及
承气汤
证、
葛根
芩连汤证的情况下当勿用或慎用石膏。
重庆名
老中医
熊寥笙认为,《
温病条辨
》
提出的白虎汤“四禁”,可作为临床大剂量使用石膏的参考:“
若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。”此白虎之禁也。
延伸阅读
古今
医案
摘录
两腿肿
疼 (张锡纯医案)
西安县煤矿司账张子禹腿疼,其人身体强壮,两
脚肿
疼,胫骨处尤甚。服热药则加剧,服凉药则平平,医治年余无效。其脉象洪实,右脉尤甚,其疼肿之处皆发热,断为相火炽盛。小便必稍有不利,因致湿热相并下注。宜投以清热
利湿
之剂,初用生石膏二两,
连翘
、茅根各三钱,煎汤服。后渐加至石膏半斤,连翘、茅根仍旧,日服两剂,其第二剂石膏减半。如此月余,共计用生石膏十七斤,疼与肿皆大轻减,其饮食如常,大便日行一次,分毫未觉寒凉。旋因矿务忙甚,来函招其速返,临行切嘱其仍服原方,再十余剂当脱然痊愈矣。
张锡纯有论“用药以胜病为主不拘分量之多少”,“有所用之药本可以除病,而往往服之不效,间有激动其病愈加重者”,“此无他,药不胜病故也”。一再强调用足剂量的必要,反问“病足以当其药而绰有余力,药何以能除病乎”?张锡纯生平用大剂挽回重证之案甚多,本案即“共计用生石膏十七斤”。
重用生石膏、
生地黄
治疗
中枢
性高热(病历摘要)
王某,男,61岁。因“
头晕
一天,
昏迷
12小时”而入院。颅脑MRI示:双侧小脑大面积梗死,双侧丘脑及桥
脑梗死
,脑白质病,
脑萎缩
。给予脱水、降颅压、抗凝及对症治疗,患者仍处于浅昏迷状态,发病10天后出现发热,体温在38~39.5℃之间波动。发病第23天颅脑CT显示:双侧基底节区、放射冠区
脑梗
死,左侧枕部、左小脑
脑出血
并溃入第4脑室。患者为多发性脑梗死,日前又出现梗死后出血,故考虑为中枢性发热,给予药物降温及物理降温,效果均不理想。面红赤,大便数日未行,舌干红,
苔黄
厚腻
,
脉滑
数。查体:压眶反射存在,双瞳孔不等大,四肢肌张力低,肌力0级,双侧巴氏征(+)。
西医诊断:多发性脑梗死继发脑出血,中枢性高热。中医诊断:
中风
。
中医辨证:闭证。治法:清热醒神开窍。
处方:
犀角
地黄
汤合安宫
牛黄
丸。
1.犀角地黄汤加减:生石膏60克,
生地
黄60克,
水牛角
6
0克(先煎),
羚羊角
粉l克(分冲),
牡丹皮
30克,
赤芍
30克,生
大黄
9克,
金银花
30克,
败酱草
30克,野
菊花
30克
,
紫花地丁
30克。两剂,
水煎服
,每剂煎至300毫升,于当日晚8时、凌晨1时、次日早7时分别服用150毫升。
2.安宫
牛黄丸
一丸,2次/日,温开水化开后胃管注入。次日早8时体温降至38℃,大便3次,下午4时服用150毫升,晚8时体温为37.1℃,连续观察两日体温均正常。
本案为多发性脑梗死引起的中枢性发热,重用生石膏、生地黄、水牛角两清气营。高热时体内
积热
太多,散发不出,生石膏在此处用之以清泄
郁热
、打开玄府,内热清,玄府开,自然汗出而热解。亦可仿效张锡纯生石膏配
阿司匹林
之意,加服百服宁等解热镇痛药辅之。在气营两燔、
热毒
转重时,生石膏可配大剂量生地黄30~60克,甚或120克,两清气营,
气分
阶段即可配伍用之,以防伤阴。气分热很重时亦可用三石汤(
滑石
、生石膏、
寒水石
)以清泄内热。
石膏
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白虎汤
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