近日我读到伤寒论第351条当归四逆汤证，发现四逆汤与当归四逆汤均含有“四逆”二字，一治“厥逆”，一治“厥寒”，症状看起来似乎差不多，但用药组成却相差很大。那么，这两个方子之间到底是什么关系，有什么区别呢？不得到结论誓不罢休，今天研究了一个上午，我觉得似乎找到了答案，具体可以从以下两个方面解决问题，一个是方证本身，一个是文字考据。 第一个方面：方证本身。 宋本伤寒论第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两 芍药三两 桂枝三两 细辛二两 通草二两 甘草二两，炙 大枣二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 胡希恕先生认为，此条说的是厥阴病，因为脉细欲绝，是血少，血少而手足厥寒，所以用当归四逆汤，以桂枝汤为基础，并以细辛换生姜，另加当归、通草，主要是补血液、调营卫的法子（见《胡希恕伤寒论讲座》，学苑出版社，2008.7）。历史上伤寒论各注家也都持类似的看法。 胡希恕先生的弟子冯世纶认为，此条说的是太阳太阴合病，外寒内饮，血虚肢体虚寒为主，里虚寒为辅。当归四逆汤主荣卫不利的外寒，与四逆汤专以里寒为治者大异（见《经方传真：胡希恕经方理论与实践》，中国中医药出版社，2008年6月第2版）。冯世纶先生打破了历史上对当归四逆汤传统认识，但我认为他的说法仍然不准确。 我认为，此条说的是少阴病，原因如下：（1）病人没有下利清谷，因此不属太阴里寒四逆汤证；（2）“脉细欲绝”的症状符合少阴病提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；（3）仲景用麻黄附子细辛汤治疗少阴表证初始阶段，而当归四逆汤也用细辛，意在解少阴之表；（4）根据近代伤寒临床发现，该方用于治疗冻疮有奇效，因此更加证明当归四逆汤属于肌表活血散寒之剂，属表证无疑。（5）在《湘古本伤寒杂病论》太阳篇有当归四逆汤条目：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜当归四逆汤。”（6）在《桂林古本伤寒杂病论》少阴篇有当归四逆汤条目：“少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。” 上面的（1）~（4）条都好理解，下面详细解释上面的第（5）、（6）条。 首先看各版本伤寒论对“太阳病，发热恶寒，热多寒少”的描述： 宋本伤寒论第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。 桂林古本伤寒论：太阳病，发热恶寒，热多寒少。若脉微弱者，此无阳也，不可发汗；脉浮大者，宜桂枝二越婢一汤。 湘古本伤寒论：太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜当归四逆汤。 从以上所列各版本的伤寒论条文，可以得出结论：太阳病热多寒少，说明病有两个趋向：一个是趋向传阳明，一个是趋向传少阴。趋向传阳明的，脉浮大，宜桂枝二越婢一汤；趋向传少阴的，脉微弱，宜当归四逆汤。 再看各版本伤寒论对当归四逆汤证的描述： 宋本伤寒论第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归四逆汤方（当归三两 芍药三两 桂枝三两 细辛二两 通草二两 甘草二两，炙 大枣二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。） 桂林古本伤寒论（少阴篇）：少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。当归四逆汤方（当归三两 芍药三两 桂枝三两 细辛三两 木通三两 甘草二两（炙） 大枣二十五枚（劈） 右七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。） 湘古本伤寒论（少阴篇）：少阴病，脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，则疼痛如掣，宜桂枝汤加当归主之。桂枝汤加当归方（阙）。 桂林古本伤寒论（厥阴篇）：伤寒，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆加人参附子汤主之；若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之。 当归四逆加人参附子汤方（当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 细辛三两 甘草二两（炙） 木通二两 大枣二十五枚（劈） 人参三两 附子一枚（炮去皮，破八片） 右九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。） 当归四逆加吴茱萸生姜附子汤方（吴茱萸二升 生姜半斤 附子一枚（炮去皮，破八片） 当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 细辛三两 甘草二两（炙） 木通二两 大枣二十五枚（劈） 右十味，以水六升，清酒六升，和煮取三升，温服一升，日三服。） 湘古本伤寒论（厥阴篇）：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。 当归四逆汤方（当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 人参四两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 附子一枚 大枣二十五枚，擘。一法十二枚 上九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。） 当归四逆加吴茱萸生姜汤方（当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 人参四两 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 附子一枚吴茱萸二升 生姜半斤，切 大枣二十五枚，擘 上十一味，以水六升，清酒六升和煮，取五升，去滓，温分五服（一方水酒各四升）。） 从以上所列各版本的伤寒论条文，可以得出结论：当归四逆汤的主证是：少阴病，脉微而弱，身痛如掣；当病趋向传里时，发生了手足厥寒，脉细欲绝的症状，此时应该用当归四逆加人参附子汤。 综上所述，我根据以上（1）~（6）条，认为当归四逆汤属少阴病无疑，且可以从太阳传入少阴，或者从少阴传里，传里时，应加人参附子。 说完了第一个方面，下面说第二个方面：文字考据。 下面直接引用JT叔叔《伤寒杂病论慢慢教》的一段内容： （转载）是「四逆」还是「四顺」？ 作者：JT叔叔 如果有同学是第一次读《伤寒论》的，会不会有一种这样子的第一印象？──会觉得「当归四逆汤」跟「四逆汤」，都叫作「四逆汤」，就觉得它们是同一类的药？光听名字的时候，会不会有这种感觉？四逆汤有加味，像通脉四逆汤、茯苓四逆汤……再加一个当归四逆汤，听起来好像是很类似的东西。中医非常外圈的人，不知道会不会以为「当归四逆汤是四逆汤加当归」？ 当然，我们现在学，就会知道当归四逆汤是桂枝当归汤系的，不是四逆汤系的。但是这个名字，我觉得是张仲景在他的书里面先搞得这样子，才让大家会因为名字上的相似，而造成混乱。 当然，你也可以说，无论是当归四逆汤或是四逆汤，都是治「四肢厥逆」嘛，可能是张仲景一时之间有这样的念头，认为它们的治证是类似的。 可是呢，这个东西，你若要考证，还是有得考证的。怎么讲呢？ 中国古时候的古方，即使是张仲景所命名的方剂，是有一个固定的调调的： 一个方剂的名称，通常是以它的「药味」，或者是「样子」，像这个汤有柴胡所以叫柴胡汤汤，煮起来红红的叫桃花汤，这是一路命名的方法。 而另外一路，就是张仲景会用这个汤的「功能」来命名，也就是说，像承气汤，是东西塞在那边下不来，要把它「接下来」，所以叫「承气」汤；陷胸汤是这个人结胸了，要把结住的胸打下去，所以叫「陷胸」汤。 一般来讲，张仲景以功能命名一个汤的时候，是以效果在命名的，不是以疾病、症状在命名的。可是当归四逆汤跟四逆汤，却变成以疾病、症状在命名了。如果以张仲景的文法习惯来讲，好像「吃了这个汤会四逆」一样，这听起来很奇怪。 因为这样的事情在大家的「逻辑上」留下了疑点，而且我觉得，当归四逆汤跟四逆汤，名称都用「四逆」，其实不是很妙；因为你看大陆那边编的仲景方剂学教材，写「四逆汤类」，有些出版社，就把当归四逆汤跟四逆汤丢到同一类去。这样分其实没什么教育意义耶，因为这两个汤是不同路数的嘛，一个是附子剂，一个是桂枝当归剂，根本不一样。这样一个分类法，也不妥当。 那可是我们如果反过去考证古方时代的命名的话呢，会发现古方的世界，我们张仲景这个甘草、干姜、附子的四逆汤（我们桂林本有人参，宋本是没有人参的。），有别的本子，并不是叫它四逆汤的。甘草干姜附子的这个四逆汤，中国古时候有些书上抄的是「四顺汤」，手脚冷得缩起来是「逆」嘛，它是让你手脚暖回来的，所以叫四「顺」汤。如果是日本的抄本的话，四逆汤抄的是「回逆汤」，他四逆了，所以要「挽回」这个逆的状态。 我觉得它叫作「四顺汤」或者是「回逆汤」都是有道理的，我不敢说哪个是绝对正确的命名，但是在古方的世界里头，它有这另外两个名字的哦。 那你也知道，四逆汤吃了之后，阳气通得出来了，手就暖了。可是，当归四逆汤的情况就刚好相反，当归四逆汤的手指尖冷，是因为阳气从血分跑出去了、抓不回来了，所以要把不乖乖回家的死老公逮回家、抓回来。你会发现：这两个汤以作用、效果来讲，方向是相反的；干姜甘草附子的四逆汤是把阳气「推出去」，而当归四逆汤是把阳气「抓回来」。如果一个叫「四顺」，另一个就可以叫「四逆」。 研究古方方名的话，会发现，果然，在唐代方书，有的本子里，叫「四逆汤」的是仲景的「当归四逆汤」，而甘草干姜附子的四逆汤，在古方的世界是叫「四顺汤」或是「回逆汤」。 （转载结束） 好了，转完JT叔叔的考据，再说说我自己的看法。我还见过另外一个说法，就是“四逆汤”本来应该是“回逆汤”，是因为“回”字没刻好，容易印出来就成了“四”字，所以错误就这样流传下来了。那么，这个问题就简单了，“回逆汤”和“当归四逆汤”，就是这两个名称完全不同的方子、症状和用药也完全不同的方子，就搞清楚了。
以上是我个人很粗浅的看法，还请各位老师批评指正，谢谢！ | 
发表于 2013/7/28 07:55:53
