【推荐】一篇非常值得认真一读的文章

何裕民

　　
　　2014年12月02日《中国新闻周刊》发表了记者钱炜的采访报道，题目是《医生揭防癌体检火热真相：肿瘤标志物被滥用》非常值得一读：
　　大约7年前的一天，吴海云在半夜三点接到一位朋友的电话，这位副部级官员在电话里的声音显得非常焦虑、紧张。吴海云赶紧问出了什么事。对方说，他最近做了一次体检，其中有一项“肿瘤标志物”检查的结果超过正常值。当时这位朋友正在争取晋升的机会，他着急地说，“我都不敢告诉任何人。你说我是不是要死了？该怎么办？”
　　吴海云是中国人民解放军总医院(即301医院)心血管科主任医师，他听完对方的叙述却哈哈大笑起来，对方听到笑声也稍稍放松下来，便追问他缘由。吴海云简单又笃定地说：“没事，你放下电话，安心睡觉，每天该干啥干啥，不用管它。”这位官员便相信了这位经验丰富的医师的判断，此后身体并没有“恶化”起来。第二年体检过后，他果然高兴地告诉吴海云，“这项指标又正常了。”
　　
　　被滥用的肿瘤标志物
　　目前，几乎所有的体检都包括两项基础的肿瘤标志物检查：甲胎蛋白(AFP)与癌胚抗原(CEA)，这两项分别是肝癌与消化系统癌症的辅助诊断指标。而在更高端的体检套餐里，肿瘤标志物已经增加到了13项，很多体检机构还专门推出了“防癌体检套餐”。
　　在慈铭体检机构的网站上，8个体检套餐项目中，有6个均有肿瘤标志物的检查，标价586元的男性套餐和标价663元的女性套餐均检查AFP、CEA两项；标价1641元的男性D套餐检查AFP、CEA、T-PSA(总前列腺抗原)、F-PSA(游离前列腺抗原)；标价1936元的女性套餐D检查APF、CEA、CA125(糖类抗原125)和CA153(糖类抗原153)。
　　面对如此复杂的防癌套餐，某三甲医院检验科主任表示，体检时查肿瘤标志物意义不大。他认为，目前所有的肿瘤标志物都不适合用于健康人群的肿瘤筛查。
　　对此，吴海云解释说，“一般来说，肿瘤标志物只能作为肿瘤患者监测其病情发展、治疗与康复的指标，不能作为判断一个人有没有癌症的标准。健康人的血清里也会偶尔含有这些标志物，用它们来作癌症筛查，敏感性和特异性很低，因而常常出现‘假阳性’的结果，所以这种笼统的肿瘤监测项目，往往没有太大意义。”
　　国际医学检验学领域最权威的学术组织美国全国临床生物化学学会(NACB)于2008年和2010年分别制定了睾丸癌、前列腺癌、直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、膀胱癌、宫颈癌和胃癌的肿瘤标志物使用指南。这些指南都明确指出，肿瘤标志物不适合用于普通人群肿瘤的筛查。NACB的指南不仅阐述了该学会的立场，还汇总了其他各科专业学术组织关于肿瘤标志物使用的比分。各专业学会的立场与NACB大致相同，认为在普通人群中采用肿瘤标志物进行肿瘤的筛查是徒劳的。
　　据介绍，现今所知的肿瘤标志物，绝大多数不仅存在恶性肿瘤中，也存在于良性肿瘤、胚胎组织、甚至正常组织中。因此，单独发现肿瘤标志物肿瘤升高，不能作为肿瘤诊断的依据。因而，对健康人进行这些检查并不能减少肿瘤死亡的风险，反而增加很多不必要的担忧和额外的其他检查。一位临床医生直言不讳地说，肿瘤标志物全套用于健康人群筛查，跟滥开药物的行为没有什么区别，大多都是源于“你懂得的原因”。
　　真正有效的癌症筛查，需要根据一个人的家族病史、年龄、性别等因素来做具体有针对性的检查。比如，有肺癌家族史，或年龄大于50岁、每天抽烟一包以上，连续抽了20年以上的人，就需要做肺部的低剂量螺旋CT。吴海云介绍说，再比如，对45岁以后的女性来说，定期筛查宫颈上皮内瘤变(CIN)和人乳头状瘤病毒(HPV)感染，有助于发现早期恶性病变，有效降低宫颈癌死亡率，且不会增加对良性病变的过度治疗。
　　
　　前列腺癌怎么了
　　对于肿瘤筛查，吴海云还有一些听起来很“偏激”的观点。他说，由于人种不同，美国的癌症谱系也与中国人的不同，因此，一些适用于美国人的检查对于中国人来说也许意义并不大。他举例说，美国人的乳腺癌多是温和型的，发展缓慢，因此，美国女性在45岁以后积极做钼靶检查会有很高收益。但中国人的乳腺癌多为烈性，起病急、病程快，就算你刚刚做了钼靶检查没事，也有可能在下个月就得了乳腺癌。
　　前列腺癌特异性抗原PSA的检查是另一个广为人知的例子。前列腺癌是美国男性发病率第一的癌症，因此美国人对筛查前列腺癌特别重视，但它在中国的发病率比较低，且发病年龄多在老年。“假如一位身体其他方面都很健康的80岁老人因为做了一次体检发现了前列腺癌，你说还要不要治疗？我认为不需要。”
　　对于吴海云的这个说法，北京大学泌尿外科研究所教授薛兆英说，国际上对于早期前列腺癌是否需要手术的问题一直存在争议。在欧美国家，早就有医生主张对某些早期前列腺癌病人采取不开刀而只做“观察性等待”的方式进行处理。“这样做一方面考虑到前列腺癌发展的进程很慢，而老年患者预期寿命又比较有限这一特殊性，另一方面也避免了手术所引起的各种并发症。”
　　薛兆英说，在“观察性等待”的过程中，对前列腺癌患者一般不做任何治疗，只通过定期检查和监测一系列指标，来判断前列腺癌的进展状态，并根据情况决定下一步是否需要转为手术或其他治疗。
　　实际上，上述观点有调查数据的支撑：欧洲的研究提示，推广PSA筛查虽使前列腺癌的死亡率略有下降，但极大地增加了社会医疗成本，即治疗48例患者才有机会使1例患者的生存期延长，而其余47例筛查结果阳性者，则很有可能因接受内分泌治疗而不再拥有性生活，或由于接受手术治疗而影响终身排便。研究人员认为，经PSA筛查而诊断为前列腺癌的患者正遭受着“过度治疗”的伤害。
　　2010年3月9日，PSA的发现者、美国亚利桑那大学医学院免疫与病理学系教授理查德·埃布林在《纽约时报》上发表了一篇题为《关于前列腺癌的重大错误》的评述性文章，指出自1994年PSA被用作癌症筛查最常用指标以来，全美每年用于PSA筛查的单项费用已超过30亿美元，但该检测对前列腺癌的预测效率，“几乎不比投掷硬币决定更高”。
　　
　　甲状腺癌流行背后的秘密
　　对于癌症筛查，最新的颠覆性意见来自《新英格兰医学》杂志。2014年11月6日，该刊发表一篇文章，揭示了韩国在近20年时间里甲状腺癌的发病率提高了15倍的秘密。
　　自韩国政府1999年启动了一项全国性的体检计划后，很多接受体检者顺便进行了颈部超声波检查。但这样做也意外地突显了及早诊断的巨大危害：一种本来罕见的癌症，成为了韩国最常见的癌症。
　　作者指出：早在1947年，病理学家就在尸检中经常发现死者患有甲状腺癌的情况，而这些患者并非死于甲状腺癌，他们生前也从未被诊断出过该病。当时的研究就发现，正常成年人群中有超过三分之一的人患有甲状腺癌，其中绝大多数人患的都是微小的“甲状腺乳头状癌”，许多人一生中症状都不明显。
　　作者说，事实上在韩国，几乎所有新确诊的甲状腺癌都是乳头状癌。我们怎么才能知道甲状腺癌并非真正的“流行病”呢？因为在韩国，虽然被诊断为甲状腺癌的人急剧增多，但死于甲状腺癌的人数并没有变化。按理说，如果超声检查挽救了患者的生命，那么死亡率应该降低才对；而如果流行病蔓延开来，死亡率应该缓慢上升才对——然而数据却完全没有起伏。
　　由于诊断而造成的所谓“流行病”对任何人的健康都没有好处，而且它毫无必要地转移了资源，也毫无必要地惊吓了患者。最大的问题是，它催生了过度治疗：多数被诊断患有甲状腺癌的患者被切除了甲状腺。然而甲状腺是一个重要的腺体。
　　这篇论文的作者H·吉尔伯特·韦尔奇是美国达特茅斯医疗政策和临床实践研究所的医学教授，他指出：当然，检查在一些情况下是有意义的，尤其是对癌症真正的高危患者——例如，家族内有多人死于癌症的患者。
　　美国梅奥诊所的布里托医生和他的同事去年在《英国医学杂志》(BMJ)上也发表论文认为，更多的甲状腺乳头状癌的诊断的出现，是因为高科技成像技术的进步，如超声波、CT和磁共振成像(MRI)的广泛使用。另一个因素是报销政策，这些政策鼓励医生使用这些技术。在美国，颈部超声检查自1980年以来增加了至少80%。研究还表明，高收入的美国人相对于收入水平较低的美国人更有可能被诊断为甲状腺癌。
　　“这些技术的简便性和滥用的驱动，导致过度诊断现象的发生。”布里托说，“已经观察到，(甲状腺癌在)全球发病率不断上升，但分布不均匀。例如，瑞典、日本和中国已经经历了这一特定癌症的发病率的逐步升高。”
　　布里托在论文中指出：过度诊断常常会导致过度治疗，包括不必要的手术。甲状腺切除术费用昂贵，而且可能会出现严重、永久性的并发症，包括喉部神经损伤。接受全甲状腺切除术的患者必须在余生中采取甲状腺素替代疗法，这一治疗本身就具有健康风险。
　　为此，梅奥诊所的这个研究团队建议使用“小乳头状病变”来被重新命名那些处于休眠期的甲状腺乳头状癌，布里托说，“通过去掉癌症这个标签，我们可以重新架构管理这些疾病的级别，减少患者对癌症的焦虑程度。”
　　韦尔奇教授著有《过度诊断：追求健康却招致疾病》一书。他近日在《纽约时报》撰文称：韩国的经验显示，试图早期诊断癌症的做法有负面的影响——过度诊断和过度治疗。甲状腺癌和前列腺癌的问题最为严重，这种情况对肺癌、乳腺癌、皮肤癌、肾癌也存在。当然还有对于检查的焦躁，这可是对任何人的健康都不会有好处的。
　　2013年，北京市卫计委出台了《北京市常见肿瘤基础体检项目指引》，把肿瘤标志物纳入其中。这令吴海云感到不解：政府的职责本来是规范体检产业发展，怎么能指导癌症筛查这样一个专业的事情呢？并且这样的指引，也不符合现代医学发展的最新理念。“这个防癌套餐的出台，效果就是使整个防癌体检火了起来。”
　　
　　对于类似的社会“流行病”，我有太多的话要说，且看下文细说。
　　总之，带着保健康帽子，以高科技为名义，在商业逐利动机下的许多行为，大家小心为好！不然，很可能是“赔了夫人又折兵！”自寻烦恼同时，新添痛苦，且无益与康健！
　　
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