中国癌症地图缺失35年的背后

何裕民

　　今年8月，科技部启动“《中国癌症地图集》编制”项目，预计2017年将绘制出新版中国癌症地图。这将是一张迟到的癌症地图—上一版中国癌症地图还停留在1978年，已经超过35年没有更新了。
　　显然35年前的癌症地图早已落后于我们当前的需要，尽管此后我国的肿瘤登记工作并没有中止，但此类工作我国始终面临着数量不足、完整性较差的尴尬。与此形成鲜明对比的是，美欧等发达国家和地区的癌症地图均保持每年更新。
　　缺失35年，这背后究竟有哪些原因？怎样才能绘制一份精确的中国癌症地图？面临哪些挑战？《中国科学报》记者就此采访了中国肺癌规范化治疗专家组组长、中国肺癌治疗临床路径专家组组长支修益，上海中医药大学教授何裕民，复旦大学附属肿瘤医院大外科副主任师英强。
　　
　　一份精确的癌症地图意义重大
　　《中国科学报》：我国将立足于“通过整理分析全国肿瘤登记数据、三次全国死因调查数据和各相关年份的人口学资料，绘制、出版以县（区）为单位的新版《中国癌症地图集》”，制定一份尽可能精确的癌症地图。这张地图的意义有多大？
　　
　　何裕民：
　　制定一份尽可能精确的癌症地图，的确意义重大，且是多方面的。首先，有助于通盘精确分析全国肿瘤发病数据，摸清底细，既有助于确定各地、各年龄人群癌症防范重点；也可进一步顺藤摸瓜，分析影响癌症发生的可能因素，加以从源头阻断；更可以找寻癌症防治可能的突破点。可以说，它是防范癌症伤害、提高全民生活质量的重大战略问题，对于国民生产和国家建设都产生很大影响。
　　其实，不管我们倡导的（癌症）是慢性病也好，各种流行的传统认识也好，对付癌症最有效的措施还是防范。防范既可减少对很多人健康的直接伤害，也可大大提高劳动人口有效生存时间，并大大延长平均寿命，这是从社会层面上讲；从个体层面，它可以减少大量不必要的开支，避免因病返贫、家破人亡。
　　
　　师英强：
　　癌症地图对不同地区、不同年龄人群癌症的高发、中发、低发有一目了然的认识，因而可以进行有针对性的防治。当然对不同地区意义大小也有区别，需要根据地区实际情况出发。
　　可以想象，癌症地图绘制工作难度不小，难到几乎难以毕其功于一役。但癌症地图之于作为癌症大国的中国在防治癌症方面有着不可替代的指导意义，无论如何，此举都值得为之鼓掌。
　　我国肿瘤登记机制不健全
　　《中国科学报》：您认为中国癌症地图出现断档35年的主要原因是什么？
　　
　　支修益：
　　我们目前没有一个很好的癌症登记体制。目前我们国家有全国肿瘤登记中心、国家癌症中心、全国肿瘤防治研究办公室，这几家机构从字面上听上去都是国家行为，但这三家单位都挂靠在中国医学科学院肿瘤医院，并不直接隶属于卫计委，这就决定了这几家机构不可能对各省市发号施令，完善各地的登记制度。
　　1978年那份癌症地图，在当时的体制机制下，数字还是比较真实的。过去30多年来环境、职业等致癌因素，有了很大的变化，也该（重新）做了。如果没有相关机制，这种数字就很难真实地统计上来。特别是农村地区、贫困地区，异地看病、异地死亡很多，如何统计是个问题。
　　
　　何裕民：
　　俗话说，知己知彼才能百战不殆。就像打仗需要军事地图一样，看病也要了解疾病的特点。中国关于癌症的分布特点，充其量只知大概，不知其究竟。在慢性病领域，癌症登记制度在很多国家都是一项实行了多年的基本制度。但在中国，除了部分大城市外，许多地方基本是个空白。大家只能凭感觉，凭被动登记，并没有建立系统的登记制度。
　　如果没记错的话，美国是在上世纪30年代开始就建立起这项制度，而且发病人数的统计很精确，能精确到个位数。例如，2013年全美有1660290 例新发癌症患者，有580350位患者因此去世。其中肺癌是228190例，因肺癌死亡的有159450位，十分准确。而中国呢？我个人看来，全国年总发病人数误差甚至在百万级（《2012中国肿瘤登记年报》称“中国每年新发癌症病例约350万，因癌症死亡约250万”。这个数字是严重缩水的，全国总发病人数应该在420万～450万之间），足见误差之大。
　　
　　非技术因素干扰地图绘制
　　《中国科学报》：时隔多年我们再提中国癌症地图的绘制，您认为这项工作所蕴涵的挑战和契机有哪些？
　　
　　何裕民：
　　这项工作非常重要，的确我也认为是非常难的。我们的文化中讲究“差不多就行”，因此各种统计实际上一直是广遭诟病的。类似GDP这么重要的数据大家都还有些将信将疑，癌症数据统计恐怕挑战更大。
　　因为工作关系，我常年在各地会诊或巡诊，看到中国很多地方登记制度几乎只是个摆设，特别是农村地区。一方面现在很多老少边穷地区，生了重病（很可能是癌）不一定去看，死了也不知道死于什么，这来源就缺失了；第二，基层计生医务人员，怀疑病人可能是癌症，病人就不治了，也没有层层上报。因此我一直认为中国癌症的发病率和死亡率是严重缩水的。
　　我举一个例子，几年前，我们有一笔数字不小的科研半公益经费，准备在苏北一个癌症高发地区与当地政府合作，去了解当地癌症发病现状，并无偿支持追踪癌症患者生存质量，组织他们改变生活方式、促进康复。当地政府起初很积极，后来听说我们通过调查会公布数据，就无论如何不合作了，因为当地官员怕我们给他们“抹黑”。说白了，这些地方癌症高不高发不是科学家说了算，而是政府官员说了算。
　　普查跟不上，本身基础数据的提供就成问题，更不用说采集了；再加上中国“差不多就行”的文化传统，完成这项工作很容易，但要做到准确难度非常大。
　　
　　支修益：
　　制作新的癌症地图也是一个契机，我觉得有必要上升到国家行为，拿出文件要求各省市卫生厅、肿瘤防办、疾控中心、肿瘤医院确实做起来，在数据搜集、分析、地图编制过程中，发现在癌症登记方面有哪些不足，查缺补漏；另外也要跟公安、劳保、发展改革委等部门联动，建立起一个公共卫生专家参与的、各部门积极配合的体系，尽力保障每年都公布癌症地图。
　　以前北京朝阳区的肺癌发病率和死亡率在北京是排第一位的，当时朝阳区到处是污染型工业，化工厂、玻璃厂、焦化厂……197个工厂都是排污的，现在这些基本都从地面迁出了。所以我觉得通过绘制地图对某些地区癌症防治划一句号，对以前工作总结的同时，也能为以后的防治提出更多要求。
　　癌症数据的统计，至少北京、上海这样的城市做得还是不错的，比如北京每天新增110个癌症患者，肺癌占20.3%；上海是150个左右，肺癌占22%多。做得不错的地方就要实打实公布出来，每个地区逐步完善，慢慢我们整个国家的癌症数据就完整了—癌症地图总不能仅靠抽样调查。
　　
　　中国癌症已出现新特征
　　《中国科学报》：现在距离上一份中国癌症地图（制定于1978年的《中华人民共和国恶性肿瘤地图集》）已经超过35年了，这35年间，我国肿瘤发病情况出现了哪些新的特征？
　　
　　支修益：
　　我国癌症老龄化的趋势依然存在，但是癌症病发低龄化的趋势已经凸显出来。比如肺癌，烟民年龄有提前的现象，以前平均22岁，现在19岁就是烟民了。吸烟行为的低龄化，导致了肺癌发病的年轻化。其他疾病也一样，由于生活方式不健康过早介入，不管是吸烟、饮酒、结婚不生育等等，这些“生活方式疾病”也正呈现低龄化的趋势，现在三四十岁的癌症患者越来越多。
　　癌种的变化上，我国兼有发达国家和发展中国家的特点，因为我们本身有发达地区、欠发达地区。
　　
　　何裕民：
　　癌症的发病率变化是非常明显的。有的癌症的发病率直线快速上升，如肺癌。1973年到2006年，肺癌的发病率上升了465%。当然，也有下降的，如食道癌、恶性葡萄胎等。但总体发病率及患病人数是直线上升的。这其中因素很多，人均寿命延长是一个，而环境污染、生活方式改变、生活节奏明显加快都是促进因素。这些还需要借助这项基础性工作前提下的进一步研究来加以明确。
　　从临床来看，癌症发病的性质也大有改变。比如，同样是食道癌，前些年有明显下降趋势，但近年来又有增多（至少在我们门诊上如此），而且升高趋势明显。以前林县的食道癌促使了国家层面对癌症预防的重视，发现生活方式粗糙，饮水问题、营养不良（如少油）等是危险因素。今天我们通过临床注意到，导致食道上中段癌症的往往是酗酒，而且，每每是白酒“酒风”特别好、喜欢“一口闷”的。这没有鲜明的地域差异，但男女差异明显（几乎都局限在中年男性）。
　　
　　早诊早治仍是难题
　　《中国科学报》：癌症防治，防大于治。但是目前我们国家在癌症的预防这方面好像总是不到位。
　　
　　支修益：
　　我们很多疾病的早诊率还是不够，包括体检手段、政策都不到位。以肺癌为例，我们指定的健康体检现在都还用胸片呢，国际上早就用胸部CT筛查了。要知道，用胸片发现的肺癌不是早期肺癌。以前我们倡导“早期发现肺癌”，现在我们强调“早期发现早期肺癌”。
　　由于许多癌症的早诊率不高，所以癌症死亡率仍然居高不下。还是以肺癌为例，近5年来，肺癌的5年生存率几乎没有大的改变。这是因为现在的肺癌一经确诊，仍有70%~80%属于中晚期。所以我认为早诊断的手段要加强，特别是在肿瘤高发地区、肿瘤高危人群中，要用现代的手段去进行筛查，比如胸部CT、PET-CT等。要解放我们的体检共识，及时更新指南规范。
　　各个地区应结合不同癌症谱，制定相关疾病的筛查推广计划，向社会宣传深度体检的必要性，锁定高发地区和人群。现在全国有200多个早诊早治基地，食管癌有53个，大肠癌30多个，乳腺癌50多个，要把这些基地用好，充分发挥作用。老百姓自身也要有诊断体检意识，能早发现早治疗，降低死亡率。
　　针对筛查机制，现在大量的社区医院和基层医院存在大量闲置，病人动辄都要去三级医院。我觉得基层医院应该承担下来老百姓的体检任务和对健康保健意识的宣传教育，发挥应有的作用。
　　其次，我认为在相对发达地区，还存在过度诊断、过度治疗的情况。由于CT的应用，5mm大小的结节和多发性小结节都可能被过度担心。中国对癌症是恐惧的，所以目前有关防治策略和相关专家指南，临床路径和诊断规范这方面也应该进一步更新跟进，避免过度诊断过度治疗。
　　《中国科学报》：我国雾霾持续在多地高发，肺癌会不会在未来若干年内迎来暴发？您对我国癌症未来的发展趋势如何评价？
　　
　　师英强：
　　雾霾多地高发，特别是北京，未来肯定对人的健康产生影响，但影响到什么程度还不好说。是不是一定引发肺癌暴增，现在不能下结论，因为致癌的因素和过程都是综合性的。但日积月累，对人的呼吸道有刺激是肯定的。中国是个癌症大国，现在亟须提高环境友好度。
　　
　　支修益：
　　如果以雾霾现在的状态而不去治理，在未来的二三十年肺癌的发病肯定会高发。去年WHO已经把雾霾列为一类致癌物。肺癌我们有吸烟指数，雾霾也一样，比如PM2.5一年之中有50%的指数都在200以上，到底多少年以后会导致肺癌？现在没有具体数字。
　　国家相关部门，已经启动了雾霾的成因、物理化学特征以及与健康的关系，我们希望尽快找出雾霾跟哮喘、冠心病、高血压特别是肺癌的指数。因为比方20年以后，30岁变成50岁，岁数越高，人的抵抗力越差。我认为，治理雾霾不是一届政府的事，这需要制定一个20年甚至30年的规划。
　　
　　延伸阅读
　　按图索骥抗癌防癌
　　四年后，这份精心绘制的癌症地图会在哪些场合发挥作用？
　　首先，人们会对全国的癌症病情有一个深切的了解，癌症今后将变成人类新常态。癌症伴随着平均寿命的延长，有百分之五十以上的人一生中会和癌症打交道。了解这一点，很重要。
　　第二，癌症究竟有哪些发病学特征？有什么分布特点？这让我们心中有个数，对防范有好处，至少，我们有了防范重点。
　　其次，根据癌症地图，我们还可以深入地从流行病等的角度去分析造成的原因。从几十年的临床观察来看，癌症并非说不清楚发病原因，癌症已经明确是多因多果（或多因一果的），就是“同花顺(300033,股吧)理论”。某一地区的癌症高发，肯定有它背后特殊的因素，这个因素有时靠实验室是很难发现的。通过癌症地图的描绘，进行分析，就可以有所发现，发现以后我们可以借助这个方式方法，深入与其相关的社会学研究，这有助于研究癌症的起因。
　　第四，有助于真正的防范。因为既然知道了某些地区，像鼻咽癌高发区，至少食用腌制鱼是一个因素，我们就可以控制。像胃癌和腌菜有关系，就可以改善。就像某些地方，海门启东一带肝癌高发，和饮用水关系很密切。
　　特别是这次调查肯定会揭示一个问题：甲状腺癌的发病率直线上升，很可能和我们碘的分布或摄入不当有关。所以，这份精确绘制的地图如果充分加以利用的话，对我们癌症防治将起到很大作用。（文章来源：中国科学报）
　　
　　本人现已开通微信公共账号，在微信公众号中搜索“何裕民”即可，欢迎关注，也可以扫一扫二维码：