转：韩启德院士推测癌症发展的三种类型

何裕民

　　最近一期的《医学与哲学》（2014年8月刊）前三篇专论分别是国家科协主席、著名院士、政协副主席韩启德的《对疾病危险因素控制和癌症筛检的考量”》汤钊猷院士的《中国式抗癌：孙子兵法的启迪》；和本人的《癌症防治中的“将军思维”及“士兵情结”》。其中，韩启德院士在该文提出，癌症发展具有三种类型，十分契合临床情况，发人深省，值得重视。故下文是截录的该文部分片段（标题是本人所加）：
　　
　　多项研究显示了一个有趣的现象，1975年～2005的30年间，美国甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤和前列腺癌的发病率都增加了3倍左右，但这5种癌症的死亡率却没有明显变化。一种可能的解释是，在这30年间癌症发病率的确不断增高，但由于诊疗水平的提高，做到了早发现、早治疗，大大降低了死亡率。但这与前述研究显示的在同时期内筛检组和对照组死亡率无明显区别的结论相矛盾。
　　因此，一种更加可能的解释是，近几十年医学诊断技术的快速进步，查出了很多本来不治疗也不会死的“癌症”患者，人为地拔高了发病率。事实上现在已经有不少研究支持这种解释。例如，有研究发现对非甲状腺癌死者的甲状腺做2.5mm厚度的切片病理检查，发现36%的死者患有甲状腺癌，如果把切片厚度做得更薄，例如0.Smm，会发现更多的癌症患者。同样，对死于非癌症的40岁～50岁的女性乳腺组织切片检查也发现，约40％的妇女患有乳腺癌。更加令人惊讶的是，美国底特律的一个研究对525例意外死亡的男性死者的前列腺做病理切片检查发现，即使在20多岁的年轻人中也有近10%的人患有“前列腺癌”，癌症检出率与年龄明显相关，70岁以上的死者，有80%以上的人为阳性。这些研究表明：人群中确实存在相当比例终生没有征兆、没有麻烦、无检查也不会发现的癌症。
　　由于诊断技术的进步，在当前的诊疗过程中，无意中发现的肿块（现被冠以incidentaloma，偶发瘤；）越来越多，但其中多数并非致命性的癌症。例如，有一项在50岁人群中进行的研究发现，对肺脏进行CT扫描，在吸烟人群中有50%发现肿块，而只有3.6%为致命性肺癌；即使在非吸烟人群中也有15%发现肿块，其中只有0.7％为致命性肺癌。对肾脏和肝脏进行CT扫描，则分别有23%和15％的人发现肿块，其中分别只有0.2％和0.5％为致命性癌症。对甲状腺做超声检查，则有67％的人发现肿瘤，其中只有0.01％为致命性甲状腺癌。
　　根据上述现象可以推测，恶性肿瘤依据其进展程度可分为三种类型：
　　第一类发展极快，一旦发现即使立刻治疗往往也难以逆转；
　　第二类进展比较缓慢，症状出现以前还有相当长一段时间窗口可以被检出，而且病理上还属于早期，通过治疗可以减缓或者中断其病理进程；
　　第三类属于停滞（indolent）型，其发展非常缓慢，病人的生命终结时还不会出现症状或引起死亡，有些甚至自动消失，就像有些人曾经得过肺结核或肝炎，只是自己没有发现而已。
　　每种恶性肿瘤都包含这三种类型，只是不同肿瘤包含某一种类型的概率不同，如食管癌、胰腺癌中多数为第一种类型；结肠癌、子宫颈癌中含第二种类型较多；而前列腺癌、甲状腺癌中多数为第三种类型。近些年在乳腺癌、肺癌和黑色素瘤中也发现越来越多的第三种类型患者。
　　
　　
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