新趋势：癌症需要重新定义

何裕民

　　不久前（2013年），一批为美国主要的癌症研究机构担任顾问的资深肿瘤专家们建议：应当对癌症的诊断和治疗方法进行彻底改革。其中，包括改变癌症的定义本身。并把这个词从一些常见的诊断中彻底去除。
　　这些建议来自美国国家癌症研究所的一个工作组，他们把建议发表在了《美国医学会杂志》（同年7月最后一周周刊）上。专家们认为：一些癌前病变或症状，如影响乳房的原位导管癌，并不是真正意义上的“癌”，应当去掉“癌”这个字，进行重新命名。这样，患者就不会太害怕，也不太会寻求很可能是不必要的乳房切除手术等。
　　他们认为：许多在乳房、前列腺、甲状腺和肺部等部位进行的癌症筛查中发现的所谓“病变”，完全不应被称为癌症，而应当被重新归类为IDLE症状，意思是“上皮来源性的慢性病变”(indolentlesionsofepithelialorigin)。而其中的“indolent”，（在此译为“慢性”）意味着惰性很大的，发展缓慢的，或者很不活跃的。
　　“我们需要一个21世纪的癌症定义，而不是19世纪的癌症定义，而我们一直都在使用后者。”美国癌症学会首席医疗官布劳利博士(O.W.Brawley)说。虽然，布劳利并不是这个工作组的成员，他没有直接参与这份报告的撰写。但却完全赞同这一变革性的倡议。
　　呼吁重新定义的更强大的原动力来自医生、科学家和患者权益倡导人士对现状的担忧。因为今天冷酷的现实是：几十万名男男女女正在接受不必要的、有时有严重损害的诊疗方法，以治疗癌前和癌性病变，而这些病变本身很有可能永远不会产生致命的伤害。
　　近年来，高敏度筛查技术的出现，提高了发现这类所谓“偶发瘤”的可能性。“偶发瘤”指的是医学扫描检查时意外发现的肿块或异常病变，这些肿块几乎永远不会出现任何严重的问题。然而，一旦医生和患者得知这样一个病变的存在，他们通常会觉得必须马上进行活检、治疗，并想尽办法摘除它。这往往会为患者的生理和心理带来巨大的痛苦和风险。这种问题通常被称为过度诊断，而患者因此而承受的不必要的治疗则称为过度治疗。
　　美国国家癌症研究所有关负责人称：过度诊断是一个公共卫生领域的重大问题，也是该研究所的一个研究重点。“我们还是无法说服人们，乳房X线照相术、前列腺特异抗原(PSA)测试和其他筛查手段所发现的问题，并非总是传统意义上会杀死你的恶性症兆，”国家癌症研究所主任、诺贝尔奖获得者瓦默斯博士(H.Varmus)说：“正如公众正在逐步认识到这一点，一些科学家也正在认识到这一点。”
　　加州大学旧金山分校巴克乳房保健中心主任埃瑟曼博士(L.J.Esserman)是这份报告的主要起草者，她说，解决这一问题的方法之一，是更改筛查中发现病变的名称。
　　其实，笔者完全赞同这一倡议。临床上，像一些老年性的前列腺局灶癌、一般的甲状腺局灶癌、肺的肺泡癌、脑垂体微腺瘤，包括胃的肠化生、多发性肠息肉等，都是常见的惰性很强的病变。动不动就手术，化疗放疗，往往是得不偿失的。
　　某公司老总，同时是一位胰腺癌患者。因为与我长期医疗来往，我俩发展成了挚友。他2007年被确认为中晚期胰腺癌，去了美国霍普金斯大学肿瘤中心。当时原籍以色列的美国专家告诉他：“我是全球最权威的胰腺癌专家。你这个病，化疗可活六个月，不化疗只能活三个月！”且斩钉截铁地告诉他：“没有其他可能！”因为化放疗没法继续了，他在我处寻求中医药治疗。此后，他又去过美国，这时肿块缩小了。那位医生很诧异，要求对他进行追踪，他俩也变成了朋友。因为该老总喜欢打高尔夫球，俩人开始在高尔夫球场上打球聊天。那位医生谈到：美国从尼克松时代签署“国家癌症法案”后，加强对肿瘤研究的投入；千军万马研究癌症。尽管对癌症的发病率、死亡率没见有直接的作用，但却研发出非常多的成套而精密的检测设备与方法。若干年后，人们突然发现：这些设备方法尽管标志着科研的重大进步，对癌症的早期认识或蛛丝马迹的发现，似乎很有好处，但这些东西广为推广后，是福是祸，说不清楚。并没有显著提高人们的生存时间。那位专家认为：许多肿瘤早发现，不见得是好事情！例如，前列腺癌高龄老年男性都会有，一早发现了，告诉患者，你患了癌症，然后需要一连串的诊疗，也许只能再活四、五年，够积极了吧！但如果没有发现，他优哉游哉，没有症状的，也许就能拖个七八年；有了症状，再诊疗，还能再活二三年！不是更好吗？……老总转述这个观点给我，其实是赞同该专家的意见的！我当然更是赞同。因为临床接触多了，太有感触了！
　　但我深知，这些提议短期内是不会被接受的，阻力主要来自医疗界。刊载上述消息的《纽约时报》在同一篇文章中，就转引了纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MemorialSloan-KetteringCancerCenter)的劳德乳房医学中心的医疗总监诺顿博士(L.Norton)观点。他反驳说：“哪些原位导管癌会演变成恶性癌症，哪些不会？你能告诉我吗？”“我很希望我们知道这个答案。但并没有非常精确的方法”。
　　此话不假。就像当时对于根治性乳腺癌手术的反对者的诘问一样！因为多数民众被灌输了下述观念：癌症绝对是另类的恶魔；故一旦已知，多数将很快进入癌变快速发展的倒计时；恐惧、担忧足以促使它加快进程！因此，有时候，病人比医生更积极；家属比患者更主动，只是因为怕！他们的观念里，一旦是，就山洪暴发，来不及了，不如吃点苦头，先下手为强，也许可以逃过一劫！
　　其实，大多数情况绝非如此。例如，若不知，或者没被发现，这些“上皮来源性的慢性病变”中的绝大多数不会发展成恶性癌症（注意，癌症前面多加了“恶性”两字）！丹麦学者的基因探针研究发现40岁女性乳腺组织中40%有异常蜕变细胞；到了50～60岁后，这个比例逐渐减少。美国的前列腺局灶癌前瞻性研究，20年后，只有7%的患者最后死于此癌；都是例证。
　　笔者的一位亲属，插队落户在外地，94年回到上海，插队所在地缺碘，回上海时脖子一大串硬结节，医院高度怀疑甲状腺癌，强烈建议她第一时间手术。当时她找到我，我摸了后，也高度怀疑，建议她尽快手术！没想到她笑笑，根本不当回事；只求中医药治疗了两年，后来她也遗忘了。20年过去了，没有变化，反而软化了，原来脖子的憋闷紧绷感也消失了！
　　的确，我们不主张鸵鸟对策。但对被泛化了的癌症，却坚定地认为有重新定义之必要。考虑到癌症历史上诸多艰难的变迁，相信这个重新定义更需要社会力量之参与！
　　
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