人道与科技失范的实例剖析

何裕民

人道与科技失范的实例剖析

——兼评《全球视野下美国健康情况：寿命更短，健康状况更差》

王宁①何裕民①

　　基金项目：2012年度国家社会科学基金重点项目“中医文化核心价值体系及其现代转型研究”，项目编号：12AZD094
　　①上海中医药大学基础医学院 上海201203

摘要：美国发布的《全球视野下的美国健康状态：寿命更短，健康状态更差》调查报告通过与其他高收入国家寿命、各年龄段健康状态及常见病发病率等多方的比较，发现相对于其他高收入国家，美国人的寿命更短，健康状态更差，健康开支最多。报告从公共卫生体系、个人行为习惯、社会因素、客观环境、政策和社会价值等方面检讨了原因。同时分析指出过分迷信市场因素，只是依赖高科技，造成人道和科技之间失范，也是重要因素。

关键词：医学，健康，科技

　　中图分类号：R-02文献标识码：A文章编号：1002-0772（2014）01-0026-05
　　2013年初，美国弗吉尼亚州联邦大学公布了最新的关于美国健康状态的调查和分析报告，《全球视野下的美国健康情况：寿命更短，健康状态更差》，长达405页。报告系统引用了很多第一手资料，揭示了一个明显的剪刀差：美国医疗科技最发达，医疗保健投入最多，却寿命更短，健康状况更差！并对这一悖论背后的原因进行了多维度分析，提出一些深层次的影响因素。鉴于此报告对当今中国医学发展及改革具有借鉴意义，又考虑到其背后原因分析似乎仍有未尽言之处，故本文试图对此做出介绍并进一步加以分析。
　　1全球视野下的美国健康状况比较
　　该报告的起因是几年前美国国家科学研究委员会（National ResearchCouncil，NRC）发布了一个初步研究结果，发现相对于其他高收入国家，美国的人均寿命偏短。NRC是一个有百年历史的权威性研究机构，1916年由美国国家科学院发起创建，属“民间非营利组织”，既受国家科学院指导，又保持独立研究体制并进行相互间的协作，以实现美国国家层面的各项研究目标。因此，弗吉尼亚州联邦大学的斯蒂文教授（S.H.Woolf）受邀领衔，组织10位资深的多学科专家独立地进行进一步的深入研究，遂有此宏大的报告。
　　斯蒂文教授领衔的团队对此进行了开放式探讨，涉及很多专业，如医学、公共卫生、人口、社会学、政治学、经济学、行为学、流行病学等。用研究者们的话来说：尽管引用的证据只是高度复杂问题的表面掠影，但已经让他们深感震惊和打击。在这里，笔者仅摘录该报告部分重要内容进行分析。
　　寿命：在对比了其他15个发达国家（日本、瑞士、澳大利亚、意大利、法国、西班牙、瑞典、奥地利、挪威、荷兰、德国、芬兰、英国、葡萄牙、丹麦）的情况，根据2008年数据，美国的期望寿命最短。因此，整个研究报告的标题就是《全球视野下的美国健康情况：寿命更短，健康状况更差》[1]。
　　2008年的统计数据同时显示，在16个发达国家中，美国的死亡率以504.855/10万排在第一位。就分类而言，非传染性疾病的死亡率，丹麦第一，美国第二；外伤死亡率，芬兰第一，美国第二；传染性疾病原因、母婴原因、营养条件等死亡率，葡萄牙第一、日本第二、英国第三、美国第四。此外，关于恶性肿瘤的死亡情况，美国在淋巴癌、白血病、子宫癌死亡率都排在第二，肺癌死亡率排在第三；仅胃癌，美国死亡率最低。
　　健康状况：在16个发达国家中，美国同样处在落后状态。细化了的分析结果表明，美国人从小到大都会面临一系列的健康威胁，且大多都输给了其他发达国家。例如，下列的年龄段细化分析进一步提示了这一点。
　　（1）新生儿的死亡率：根据经济合作与发展组织国（Organization for EconomicCo-operation andDevelopment，OECD）2005年-2009年的统计数据显示，在30个OECD国家中，美国以6.7‰排在第一位。
　　（2）0岁-4岁期间的健康问题：30个OECD国家中，美国婴儿死亡率最高。进一步探寻发现：16个发达国家相比较，1960年美国婴儿-儿童早期的死亡率低于其余15国的均数。随后，各国都呈现出下降趋势，但1975年～1980年，美国下降幅度明显趋缓，死亡率开始逐步高于其余国家。现在，这个年龄段的死亡率，美国是除日本以外所有国家中最高的。
　　（3）5岁～19岁期间的健康问题：这个年龄段有许多健康问题，美国都很严重：①肥胖，虽然超重和肥胖是一个在全球都日益流行且呈现出越来越加重的趋势，但这一问题在美国尤其普遍且令人瞠目结舌。有资料表明：2/3美国人处于超重或肥胖状态，其中，超重或肥胖各占1/3；只有1/3的美国人体重正常。且1/3儿童就已出现肥胖趋势。到2030年，还将增加3200万肥胖者，肥胖率高达总人口的42%；其中，体重超标45公斤的严重肥胖者，达到11％。在美国的有识之士看来，肥胖已经是危及美国国家安全的大事，而不只是健康难题。为此，第一夫人米歇尔·奥巴马（MichelleObama）发起了全民减肥运动。美国半数以上的州则在讨论140多项抑制肥胖的法案，国会也在考虑对“垃圾食品”征收“肥胖税”。②慢性疾病：儿童糖尿病的数据增长正是对肥胖的映射。2010年相对于其他15个国家，美国0岁-14岁儿童的糖尿病发病率排第五。另外，美国儿童和青少年的哮喘发病率高于英国（2009年）。③青少年怀孕：从20世纪90年代起，15岁～19岁美国青年的怀孕、生产和流产率均高于其他OECD国家。这又造成了婴儿体重过轻和新生儿死亡率高升。④性传播疾病：15岁～24岁的美国人艾滋病病毒的感染率要高于其他OECD国家。⑤精神障碍：美国和英国青年人心理异常趋势高于OECD国家中的11个。⑥外伤：2005年，美国15岁～19岁的青少年外伤致死率高于OECD国家中的17个，其中80%涉及枪支。
　　（4）20岁～34岁期间的健康问题：这个年龄段人群的问题美国都比较严重：①体重指数和肥胖：在16个发达国家中，从15岁～44岁，美国人的体重指数都居第一位，美国25岁以上各年龄段超重和肥胖都有较高的发病率（2012年）。②糖尿病和高血糖：美国成年人的糖尿病情况最高。25岁～34岁的年龄层中，平均空腹血糖美国和西班牙最高。③孕妇健康状况：2005年～2009年，美国孕妇死亡率为13.7/10万，在OECD国家中处于前列。
　　（5）35岁～49岁期间的健康问题：很多慢性病的症状都常出现在此期间。心血管系统疾病、肥胖、糖尿病发病的快速增多和血糖平均值的明显上升，严重影响着美国人的健康。平均体重指数方面，美国分别以女性28.8，男性29.0，位居OECD榜首。而非故意伤害仍然是这个年龄段影响健康的主要原因。
　　（6）50岁～54岁期间的健康问题：来源于全国健康和营养调查以及欧洲健康、衰老及退休调查的数据：相对于欧洲十国（奥地利、比利时、丹麦、法国、德国、希腊、意大利、荷兰、西班牙、瑞典），美国50岁～54岁人群在心脏病、中风、糖尿病、高血压和肥胖疾患方面更为普遍。该年龄段美国人群至少有20%的人在未来的5年里有心血管疾病风险，高于欧洲国家。美国人的心血管风险以男性超过欧洲国家均值的34%，女性超过均值的159%，而都位于第一。
　　（7）55岁～64岁期间的健康问题。与12个欧洲国家相似年龄段的人群比较，美国人在癌症、糖尿病、肺部疾患和中风等方面发病比例都是最高的。
　　难怪乎，斯蒂文教授等深入比较后，发现这些巨大差异，自然大呼受刺激，十分震惊！他指出：“美国人死亡和遭遇病痛的比例显得不当，因为其他OECD国家的百姓更长寿且身体更健康。”且研究表明：健康方面的美国这种劣势从新生儿到75岁之间各个年龄层都一直存在的，甚至最富裕的及保持健康习惯的美国人也往往显得比其他富国的同阶层人更多病。
　　当然，美国人健康方面也有亮点——如更少死于脑中风和癌症，更有效地控制了血压和胆固醇比值，且更少吸烟。年龄在75岁以上的美国人平均寿命更高。看来，至少不完全归因于生活方式及遗传或体质等问题！
　　斯蒂文教授研究后发现：美国和其他富裕国家之间在平均寿命等方面的主要差距可能归因于50岁之前的过高死亡率。而且，“让我们忧虑的是为什么在这十几年间我们的状况变糟了？”
　　2惊人的巨额医疗卫生开支
　　然而，问题不仅仅在于此，斯蒂文教授等进一步揭示了问题的另一方面。
　　众所周知，美国的医疗卫生开支全球第一。斯蒂文教授引用权威资料提示：“美国国家在卫生系统的财政支出从1980年的0.256万亿美元，占当年GDP的9.2%；增长到了2010年的2.6万亿美元，占当年GDP的17.9%。”增长速度之快，绝对升幅之大，世界上没有一个国家能够望其项背！的确，“世界上没有一个国家在卫生方面花费这么多！而且，人均医疗消费也比其他国家的要高很多”。根据研究组提供的资料，2010年每个美国人年均在医疗保健方面的支出是8700美元。这是什么概念？可以比较，相近的2011年，中国的人均GDP是4382美元，也就是中国人均GDP的两倍！换言之，只够一个美国人一年的医疗保健费用！
　　也许，中国是发展中国家，没有说服力。我们以同样发达的欧盟为例进行比较：根据欧盟统计局发布的资料，欧盟27国2010年GDP合计为16.28万亿美元；美国2011年为1592万亿美元，两者GDP差异有限（2%～3%）。而根据欧盟统计局资料欧盟27国2010年总人口首次超过五亿；美国则是在2006年底突破3亿人口。换算一下，欧盟诸国人年均医疗保健支出是2900美元左右，正好是美国的1/3。然而，实际效果却呈现出明显的剪刀差。就像斯蒂文教授总结的那样：“虽然长寿和疾病在经济增长和生产率之间的连带效应这一方面仍然需要持续的研究，但是美国卫生财政的弊端是实际存在的。”
　　3美国自析：严重背离后面的缘由
　　针对投入巨大，健康状况却“越来越严峻”，美国研究者自我具体剖析了其中的缘由，共分成五个方面。
　　3.1公共卫生体系缺陷
　　第一，未达全民医保：美国专家认为：美国初级照顾方面基础相对薄弱，缺少家庭医师。多数美国人无论是急性病、慢性病，甚至预防保健，都依赖急诊。全美2010年约有5000万人（占总人数16%）没有医疗保险。过高的消费使医疗服务、药物等越来越无法支付。有报道称2011年1/3的美国家庭医疗费用存在问题，医疗健康费用占美国家庭收入的比例呈上升趋势。
　　第二，医疗保健服务效率过低：美国专家认为，该国的卫生保健服务被拆成了成千上万个碎片，效率过低及合作不畅等，且美国患者接受到的医疗服务，并不完全是他们期待的。
　　第三，医疗领域高科技的过度依赖及开发：美国在卫生保健方面过度依赖医疗及高科技，导致医疗消费膨胀，并引发了由社会公益组织发起的阻止医疗领域过度开发运动。这背后的因素十分复杂，只讲究市场化显然是关键性的促进机制。
　　第四，其他原因。美国医学研究所估算在美国，每年因医疗事故索赔者有9.8万人。此外，错误的沟通、传递疏漏、混乱都导致了严重的患者安全问题。
　　3.2个人行为习惯不良
　　第一，吸烟。有学者预测：未来美国男性因吸烟致死的比率会下降，而女性则会增加。
　　第二，饮食。相对于其他国家，美国人与饮食/肥胖有关的疾病更多。
　　第三，运动。有研究表明，避免久坐和定期规律的运动可以有效的降低心脏病、中风或是其他问题如癌症、抑郁、痴呆等的发生几率。
　　第四，饮酒和吸毒。30%的暴力外伤、21%交通事故、19%的中毒、16%的溺亡、11%坠楼自伤等都与酒精有关。美国年轻人酗酒通常与暴力和伤人有密切的联系。
　　相对于其他OECD国家，美国在大麻、可卡因和安非他命等兴奋剂滥用上更普遍。这可解释与毒品相关的结果高发，如中毒、麻醉、暴力、不安全的性爱、注射毒品、性传播疾病等。
　　第五，不安全的性行为。避孕失败和多个性伴侣的存在都能导致意外怀孕或是性传播疾病，如：衣原体、淋病、梅毒、带状疱疹、艾滋病、乳头状瘤病毒（能够导致宫颈癌），尤其青少年或是过早发生性行为时，防护措施基本被忽略。
　　第六，伤害行为。伤害行为是导致美国儿童和1岁-45岁人口死亡的主要原因。
　　3.3 社会因素
　　该报告中收集的很多研究资料提示，社会地位较低与健康呈明显的负相关。其中，具体涉及以下几个方面。
　　第一，收入和财富不均。不少研究揭示：收入不均衡性展现出其与健康的多层次错综联系。低收入群体总体上健康状态更差。
　　第二，教育差异。研究显示了教育和健康存在很强的相关性。2006年统计：25岁男性的寿命预期，大学毕业比没有高中毕业的人要长9.3岁，女性要长8.6岁。
　　第三，职业因素。职场模式对健康的影响涉及很多方面，收入和职场机会就是其中之一。低技能和低地位的职业更容易伤害身体，如化学毒气或是职业伤害。而失业和经济的衰弱与疾病或更高的死亡率相关。
　　第四，家庭构成。未成年妈妈基本上不可能完成自己的系统教育，在找工作时更会受到限制。孩子得不到照顾，并且遭遇其他不良状况的风险也会更高。未成年妈妈的女儿像妈妈一样，成为未成年妈妈的可能性也会比较大。
　　第五，种族差异。在美国，种族一直是个历史问题，包括对黑人、土著人、西班牙人都会产生不好经历的影响。移民、社会压力、人生经历等对健康的消极影响都应该被考虑在内。
　　3.4政策和社会价值因素
　　课题组研究后认定：美国健康状况不良是由多方面因素引发，并由彼此共同作用所导致。尽管上述这些因素都可以解释美国不良的健康现状，但还需要考虑更多深层次问题及其根源。课题组针对这类问题进行了讨论，如美国生活特点形成了一些行为方式或商业模式。
　　例如，报告指出现代美国家庭繁忙的工作和过度依赖机动车等，导致人们疏于锻炼，没有时间购买健康食物；繁忙催生出对快餐便利店的需求。这是二战后美国社会发生的改变，并从20世纪70年代末起情况开始恶化，且一直持续到今天。
　　美国人活力、顽强、个人主义等经典特征常用来诠释这个民族的成就和百折不挠。但这些也有可能是导致美国人健康风险高发的潜在原因；美国人不喜欢其他人干涉自己的生活、市场或企业，或许也会导致健康状况不佳；最充分的市场经济促使制造商们努力迎合消费需求，提供大量产品和服务，如软饮料、食物份量过大、烟草等，也许并不那么健康。
　　诸如此类，都需要一种更系统的解释。
　　4应对健康窘境的对策
　　针对美国面临的健康窘境，该研究援引国家预防委员会（National PreventionCouncil，NPC）的意见，提出了11对策：改善社区环境的健康和安全，加强临床和社区预防服务，强化针对个人的指导，消除健康差异，倡导无烟生活，防止药物滥用和过量饮酒，推广健康饮食，鼓励加强运动锻炼，促使远离伤害和暴力的生活，维护生殖健康和性健康，增进心理和情绪的幸福。
　　围绕上述对策，具体提出了55条细则，应该说呼应性还是很强的。这些细则对中国现阶段的健康促进工作还是有借鉴意义的。
　　5被忽略的主因：人道与科技失范
　　在粗览这篇研究报导时，笔者正在思考医疗领域人道（或说医学本旨）与高科技（还包括市场机制）的边界修复问题。这一令美国专家深感震惊和打击的健康窘迫现实，再好不过地说明了人道与科技关系失范的一个范例，值得深深一议。
　　笔者赞同美国专家的自我分析，斯蒂文教授的研究本就表明：美国的公共卫生服务体制存在诸多问题，诸如“被拆成了成千上万个碎片”，“服务效率过低及合作不畅等”，且“在初级照顾方面基础相对薄弱”，看病或寻求保健主要“依赖急诊”等问题，以及对一个个具体环节的认识和改进对策，但仍感到这些分析还存在一些重大疏漏——这疏漏包括两大方面：一是医疗模式（公共卫生服务体制）本身值得反思；二是高科技的过分依赖和过分鼓励市场化竞争的机制，有可商榷之处；而这两个问题是相互关联的。
　　有意思的是《最好的医疗模式》[2]一书作者菲利普·朗曼（P.Longman）（新美国基金会高级研究员，被誉为是美国经济领域最具天赋的新闻记者）其关注的是医疗卫生政策及医疗服务体系改革，他最初做本课题研究的出发点是想批评美国政府举办医疗的高成本和低效率，且以过去声名狼藉的美国退伍军人医院体系为剖析对象。但通过严谨的研究和紧凑的论证，却得出了完全相反的结论——针对近二十多年来美国退伍军人医院体系悄然剧变，他认为：“悄然积累着的证据却表明，美国最好的医疗模式恰恰是最纯粹的社会主义模式！”通过对该医疗体系的深入研究后，他居然发现该体系医疗效率最高，医疗质量很好，成本最低，“而它恰恰是政府出钱，政府运作的”。在该书中他“讲述了一个政府如何在资本主义失败的地方取得成功的故事”。
　　朗曼深入分析了“退伍军人医院究竟为什么能比其他医院做得好？”得出了以下三个主要原因。
　　第一，医院及医生更加关注与患者的长期关系，及患者的长期利益，因为这一体系不同于其他美国医疗机构，其他医疗机构过度讲究竞争，导致患者不断更换保险公司和医疗机构；而退伍军人与该体系则需要持续终生的关系，因此，就医院和医师来说，“只要提高患者长期享受健康的几率就能省钱”，故有意无意回归了医疗的本旨：对病人的悉心呵护及追求长期疗效，更是“人道”的体现。
　　第二，该医疗体系中“医师的收入来自工资，想象不出来他们有什么强烈的经济上的动机让患者接受本可避免的临床治疗，而正是这些过度的治疗会产生大量负面的健康结果。”而这种过度治疗在其他医疗机构则是常规，且大都打着“高科技”旗号的；就是说，规避了许多原本不必要的（只是在市场化利益驱使的）过度临床措施或手术药物等。
　　第三，是信息化技术的运用（在笔者看来，这应该说不是最关键的）。
　　可见，这一事实倒过来说明：过分依赖高科技机制和过分鼓励市场化竞争才是导致美国目前健康窘境不容忽视的主因之一。
　　6是否都是新自由主义惹的祸
　　斯蒂文教授等的研究结果提示：卫生保健领域美国与其他OECD国家在20世纪六七十年代以前的差异并不大，许多方面美国还是有所领先的；差异是从20世纪七八十年代后开始出现并越拉越大的。笔者认为：最可能的因素是20世纪七八十年代之交，里根—撒切尔推行的新自由主义经济理论开始大行其道，新自由主义强调的是追求纯粹的市场机制，减少政府干预，且在各个领域充分放开，这一主义及相关政策的大力推进，促进了美国20世纪90年代的高速却不稳定、不平衡的发展；结果导致了2008年的全球经济大危机。而2012年突然发现的美国在健康领域的窘境——投入最大，寿命更短、健康状况更差，不能不说与这一机制高度相关，是新自由主义政策的极力推进，导致了剪刀差的迅速形成。理由有以下三个方面。
　　第一，从经营的核心理念来说，美国目前医疗主体是与新自由主义经济思想完全契合的——追求纯粹的市场机制，减少政府干预，各个领域充分放开；且拼命追求高科技垄断。
　　第二，从时间上看，存在着明显的前后衔接关系。
　　第三，从前面分析的退伍军人医疗模式成功的第一和第二点因素看，正好构成了“反证”，由于没有实施充分市场化，仍旧以讲究人道、重持久医患关系，重在“提高患者长期享受健康的几率”等为宗旨，所以“医疗效率最高、医疗质量很好、成本最低”，被誉为是美国“最好的医疗模式”，而这恰恰是最纯粹的社会主义模式。而且，该医疗模式就高科技水平而言，也许在全美同等规模的医疗机构中，可能是垫底的！
　　因此，可以说，美国上述窘境的一个关键因素，就是医疗领域科技和人道之间的边界被彻底颠覆了！在新自由主义刺激下，在纯粹的市场机制魔力中，受利益驱使高科技拼命地侵吞着医疗的人道领地，故几十年后出现了既代价昂贵，又效率低下（健康状况排名最后，期望寿命最短）；且很不公平公正的窘境——至少，不是所有的美国人享受医疗保险。
　　另有佐证：美国克林顿时期商务部副部长，西北大学经济学教授罗伯特·夏皮罗（R.Shapiro）在《下一轮全球趋势》中讨论类似问题时指出：市场化机制的驱使下，“一些成本低廉的治疗技术应用不足，而另一些不够便宜的治疗技术（往往是打着‘高科技’旗号的）却又过度使用”。“5年前，治疗结肠癌有两种首选药物，每个疗程花费500美金；患者平均存活时间为8个月；现在治疗结肠癌一般采用化疗（笔误，应该是高科技靶向药）技术，花费3万～5万美金，患者存活时间为13个月。”[3]由于市场化机制，40%～50%的医疗检查是不必要的。姑且不谈其他，这种昂贵又低效的医疗，能够承受吗？夏皮罗在2005年预测，到2015年，美国医疗保健总支出将是4万亿美金，人均12200美金；到2020年，将高达5.7万亿美金[3]。
　　中国呢？沿美国的路走下去，此路能够行通吗？显然，肯定行不通！
　　20世纪40年代，著名学者卡尔·波兰尼（K·Polanyi）就前瞻性地预见到完全自由市场经济神话即将破灭。“这种完全自我调节的市场理念是彻头彻底的乌托邦。”他特别强调：“总有一些基本的准则不容违背，一些领域永远无法容忍市场的进入，比如生育、健康、犯罪审判。”[4]那么，美国健康领域的窘境，高科技的过度应用是否也是市场化的“越界”？
　　于此，笔者提出了医疗领域修复人道与市场的边界问题。修复原则并不是否定高科技及市场竞争在医学中的意义，而是要求更准确地界定它们之间合理边界——应将人道确定为医学的主体及基本面，高科技只是镶嵌在其上，使其更好地实现主旨的方法之一；当然，适度的市场化则可发挥必要的资源配置及调剂作用，从而使医疗更为高效和低成本。因此，高科技及市场化理应服从人道，而不是主宰医疗，使医疗变成赤裸裸的利益工具[5]。
　　参考文献

[1]Woolf S H,Aron L.U.S. Health inInternational Perspective:Shorter lives，Poor Health[R]. Virginia Rich-mond:NationalAcademy of Sciences of Virginia Common WealthUniversity，2013.

　　[2]朗曼.最好的医疗模式[M].李 玲.徐进，译.北京：北京大学出版社，2011：2-3.
　　[3]夏皮罗.下一轮全球趋势[M].刘纯毅，译.北京：中信出版社，2009.293.
　　[4]孙行之，王思齐.修复市场与社会的边界[N].第一财经日报，2012—12—25(C3).
　　[5]何裕民.别被高科技“绑架”了[N].健康报，2013—01—28(4).
　　作者简介：王宁，（1982—），女，辽宁锦州人，博士，研究方向：心身医学，亚健康，体质学说。
　　通讯作者：何裕民（1952—）男，浙江义乌人，教授，博士生导师，研究方向：中医基础理论、心身医学与亚健康、肿瘤中医治疗。

文章发表于《医学与哲学》第35卷第1A期2014年1月8日