中国式医患如何实现合理诊疗？

何裕民

　　中国式过马路、中国式教育、中国式治堵等一系列带有“中国式”的词汇以很高的频率出现在公众的视野中。日前，中国暴力伤医事件频发，医学毕业生纷纷逃离登上《柳叶刀》杂志，“中国式医患”引发外媒讨论。如今“全国人民跑协和”所折射的“中国式病人”的诊疗方式是导致这一切的关键。那么，该如何解决这一难题?中国式医患间形成合理诊疗方式还需多久?
　　中国式病人就诊方式：全国人民跑协和
　　很多人有这样的体验：一有了病，“全国人民跑协和”。排了3天队拿到1个号，见专家后2～3分钟就诊断结束了，感觉医生“没把自己当回事”。问他为啥不回县医院、社区医院看病?“不是三甲医院，待遇、设备、技术都不行，留不住好医生。谁能放心让‘赤脚医生’瞧?”据悉，每年到大医院就诊的人群，有80%左右是在基层医院即可解决的常见病、多发病。按一般的国民健康状态，到北京大医院就诊的外地人中只有不足20%真正有此必要。
　　从大医院的角度，医生一直在喊“累”。12月9日，国家卫生和计划生育委员会官网公布了今年全国医疗服务情况，1月～10月公立医院门诊就诊共19.7亿人次，同比提高8.8%。门诊数量和质量的辩证关系在持续挑战着本已十分脆弱的“医患关系”。据协和医院统计的数据显示，每天门诊量的近一半，是理论上可以在县级医院、社区医院解决的“小病”。为什么医改倡导“双向分诊”以来，来大医院就诊的人数，尤其是各种慢性疾病非但没有逐渐减少，反而日渐增多，甚至呈现井喷倾向呢?医保覆盖面不断扩大，就医费用报销比例逐渐增加，患者可以及时就诊，就医需求进一步释放。不少基层医疗机构仍缺医少药，许多城市社区、农村基层医疗单位的医疗条件和水平仍不尽如人意，加之转诊体系制度不健全，人们生病之后，仍选择到大医院就诊，这些都是客观存在的原因。而在一些制度安排上，如：对医院的评价手段不科学也刺激了门诊量上升。据悉，医院门诊多挂一个号上级卫生行政部门便可以增加一定的补偿。相应的，现在许多医院仍把门诊量当做重要的考核指标，有的单位是按门诊医生每天完成的门诊数量考核绩效，各级医疗卫生管理机构评价各级医院的工作业绩时，日均门诊量和全年门诊量一直是一个重要的评价考核指标，无形中刺激门诊数量上升。还有，现今医保单位出于控制医疗费用上涨的主观愿望，采取了一些不恰当的手段，如规定急性病只能开3天药量、慢性病(如COPD)只能开7天的药量，这样势必造成不必要的复诊，同时还规定专科医生不能跨学科专业开药，这样势必会使得身患多种疾病，特别是慢性病、老年患者奔波于不同科室之间，大大增加了门诊工作数量。大医院门诊量居高不下对医患都无益，大医院门诊是否已经到了该“限号”的时候了?
　　从患者就医观念来看，就医需求大量释放的同时，患者的就医心态并未得到正确的引导，许多病人不管是大病小病，一律要去大医院、挂专家号。并且进医院前，一心想彻底治愈，不能做到这一点的医生就是“庸医”，就是不负责任。这样的思维逻辑不仅不利于疾病的治疗，更可能成为医患纠纷的“导火索”。有网友甚至这样概括中国式患者的就医状况：“1.没病+没做检查=会不会看病，怎么可能没病!2.有病+没做检查=不做检查就说有病，你才有病!3.没病+做了检查=就是骗钱的!4.有病+做了检查+确诊了=求求你救救我吧!5.有病+检查+确诊+治愈=花一堆钱尽做无关的检查。6.有病+检查+确诊+未治愈=医德败坏谋财害命，赔!”对此，今年7月，由吴孟超、汤钊猷、钟南山、郎景和、胡大一、凌峰、何裕民等十一位院士、教授联名签署《促进临床医学人性化的十点倡议》向社会公布。这十点倡议中，涉及病人心理安抚的占了三分之一，其中包括“关心病，更关心病人，认真践行生物心理社会医学模式”“尽力为病人提供心理、社会支持”等。医学专家们的建议无疑可以在一定程度上帮助医生们正确地引导患者。然而，要转变当前患者的就医观念，单凭医生的努力能做到吗?政府可以做什么?社会、媒体又应当扮演什么角色?
　　更令人担忧的是所谓“中国式医学生”现象。医学生挤破头进大型三甲公立医院社区及县医院无人问津。近几年，我国每年培养的医学毕业生都在60万人以上，然而最终穿上白大褂的只有约六分之一，高昂的培养成本被白白浪费。然而，即便是这些最终穿上白大褂的未来医生大多数选择的依然是大型三甲公立医院，社区及县医院无人问津。同时，由于农村地区在交通、生活配套、职业发展、总体收入水平等方面的欠缺，加上岗位、编制、职称聘任比例等因素的限制，影响了优秀的医生到农村执业，骨干人才不断流失。
　　如何缓解“全国人民跑协和”?
　　早在“十二五”时，《规划》就提出，“十二五”期间要把县级公立医院改革放在突出位置，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。医改要对患者进行“合理分流”：让大医院里至少50%的患者，愿意在家门口看病、看好病，有需要的重症病人，在大医院接受治疗。这样，医生能有更多时间和有比较好的条件，给病人提供优质服务。那么这一分流如何实现?只有县级、社区医院的硬件建设和人才队伍都大大充实了，老百姓才能找回在家门口看病的信心。政府依靠加大投入，4年内，把基层医院的硬件搞上去没问题，难点在于怎么布置一支合格的、让老百姓放心的基层全科医生队伍?
　　要解决县域医疗人才短缺的问题，依靠扩大招生，或者对现有的基层医疗队伍进行再培训，都是一项长期任务。短期内，最可行的是释放一批名医专家到社区去，以自己的品牌多点执业，真正成为一种社会资源。目前，我国约有270万医生是单位人，如果这部分人才在不放弃现有大医院的条件下，拉一支队伍下社区去建立临床团队，既可以替基层医院留住很多医学院的学生，也能收获一份高收入。当然，最大的受益者还是老百姓，有名医在家门口坐诊，谁还费劲往北上广跑呢?而从长远看，阻碍好医生留在基层医院的东西，是发展机会。更确切地说，是来自大医院的编制、职称和交流平台，这是社区医院给不了的。这些就需要政府相应的政策倾斜，拿出特殊的办法，引导人才到农村、到基层去。
　　当然，在对患者进行“合理分流”后，“双向转诊”就显得尤为重要。社区卫生机构的生存环境，是“双向转诊制”的障碍。许多有“医保”的人，就不愿到社区诊所看病。因为职工只有到医保定点医疗机构就诊，才能报销一定比例的医疗费，而中国的医保定点医疗机构多在大医院。参加了医保，却不能报销医疗费，也制约着“双向转诊制”。同时，由于目前社区诊所或农村、基层医院，普遍存在医生水平不高、卫生环境差、设备落后等问题。许多人因此担心，在社区医院“首诊”会不会因误诊而误事。还有，“转上容易转下难”。其实，由于大医院“看病难、看病贵”，不少人有点儿小病会到社区医院看，一些社区医院对自己难以治疗的病，也会劝患者转诊，但却极少有大医院会把自己的病人转到社区去。原因不复杂，一个病人就是医院的一个利润增长点。在实际操作中，全国很多地方出现了“转上容易转下难”的局面。
　　为了解决这一阻碍双向转诊推进的难题，医联体应运而生，实现同质化医疗。大医院主要看专科及疑难重病，中小医院主要看全科及常见病，通过相互转诊、分级医疗，让患者和医院各得其所。但建设“医联体”仍涉及两个问题：一是人事制度，如果大家还认为只有专科医生是一流的，三流的人才去做全科，那就无法调动积极性;二是医保，如果医保能按基层、二级、三级医院这样一个总包体系去报销，自然会促进医疗资源的下沉。
　　随着各地转诊制度的建立、社区药品种类的增加，越来越多的人选择首诊在社区。但是，由于受场地和人员等限制，社区医院药品种类较少，部分药品也被限制在社区卫生服务机构中使用，即使患者在大医院就诊之后回社区进行康复，经常仍然需要回到大医院去开药。据权威人士透露，为了缩小大医院与基层医院在药品种类间的差距，国家卫计委正在就《扩大基层药品使用管理规定》与医院、专家等各方广泛征求意见，在二三级医院设定基本药品的使用比例，二三级医院医生所开药品种类至少要保证40%左右来自各地制定的基本药品名单，并纳入绩效考核。由此可见，国家也在出台一系列政策引导患者合理分流、双向转诊，政府的态度是非常积极明确的。
　　目前，许多国家均实行双向转诊制度，在加拿大、英国、澳大利亚等国，高血压、糖尿病等慢性病人不会上大医院就诊，社区全科医生会及时发现需要转诊去大医院的病人。大医院根本不设门诊，只有转诊。台湾省的全民健保项目也是规定双向转诊的。双向转诊制度在国内一些省市的实施，体现出在解决群众看病难、看病贵方面积极的社会意义，如解决群众看病难问题、减缓医疗费用增长的速度及医疗资源整合得到有效利用等。
　　目前来说，我国大医院不设门诊是不太可能实现的，但如果政府、医院、患者三方愿意共同努力的话，在不久的将来实现双向转诊是完全可能的，并且双向转诊也是中国医疗走势的必然之路!
　　文章来源：《环球医学编写》 2013年12月30日