从ASCO优化肿瘤治疗谈起

何裕民

　　美国临床肿瘤学会（ASCO）不久前发表了篇综述，提出改善癌症治疗质量要防范“五大”问题。具体包括：
　　（1）对于不可能受益的晚期实体瘤癌症病人避免采取不必要的抗癌治疗，包括化疗等；而应该专注于缓解症状和姑息治疗。
　　研究提示：多于10%至15%的癌症患者在生命的最后两周还接受化疗或放疗。而这些治疗根本不可能改善其生存和生活质量，反而会产生副作用和带来增加成本这个非有意的结果。这些治疗可能还会推迟患者使用包括临终关怀在内的姑息治疗。
　　ASCO主张对低体力状态（即中医学说的明显虚弱现象）的实体瘤患者不宜采用对抗性的癌症治疗（如化疗/放疗等）；之前证据表明没有任何效果的疗法，没有资格进行临床试验；没有强有力的证据支持抗癌临床价值的疗法，不宜推荐。因为进一步治疗对这些患者是可能是无效的，重点应放在姑息治疗和维持疗法，用以提高生活质量，并在某些情况下延长生存。
　　（2）对于只有低扩散风险的早期乳腺癌患者无需使用先进的成像技术，如正电子发射断层扫描（PET/CT）和核素骨扫描等，来确定癌细胞的扩散与否。
　　（3）对于只有低扩散风险的前列腺癌患者无需使用先进的成像技术，如正电子发射断层扫描（PET/CT）和核素骨扫描等，来确定癌细胞的扩散与否。
　　ASCO主张禁止对以下患者使用影像学检查分期：
　　新发现的I 或II期乳腺癌或导管原位癌（DCIS）在诊断时是不太可能扩散到乳房和邻近的淋巴结外的。（在这些患者中，分期根据体格检查，肿瘤和邻近淋巴结的大小以及常规血液检查完成。）
　　新确诊的低度前列腺癌（Gleason评分小于或等于6），PSA水平小于10 ng/ml的男性。对于这些患者，使用高级影像技术的来查找癌症扩散并没有被证明可以改善检查额外的肿瘤或延迟生存。相反，这些检查众所周知会增加误诊或假阳性结果，导致不必要的侵入性医疗作业或治疗，而最终导致降低生活质量，甚至缩短病人的生命。
　　（4）对于已经对乳腺癌实施了有效治疗，并没有复发迹象的个人不应使用高级影像检查（PET/CT和核素骨扫描）和对于特定生物标记物（CEA，CA15-3，CA27-29）常规血液检查来监测癌症的复发。
　　由于治疗的进步，现今多数诊断出有乳腺癌的病人都为早期疾病，并且大多有正常的平均寿命，复发的风险很小。虽然目前的指导方针强调例行体检和乳房X光检查都是最安全和最有效检查复发的对策，但是很多人还是要接受额外的血液和影像学加成，即使这些检查没有被证明可提高生存率。ASCO指出，这些检查的假阳性结果是很常见的，并可能导致侵入性医疗作业，过度治疗和误诊，严重影响生活质量。
　　（5）避免对发热性中性粒细胞减少症风险非常小的病人给予白血球刺激因子。
　　白细胞生长因子，也成为集落刺激因子（CSF），通常也称为增白针，用以提高人体白血球的生成。白血球在某些化疗过程中会被破坏。白血球处于低水平时会导致危险的化疗副作用，可以表现为发热性中性粒细胞减少症等。ASCO指南建议白血球刺激因子只能用于化疗引起发热性中性粒细胞减少症的风险高于20%，并且其他有效的替代疗法都不能使用的情况下。
　　然而，数据表明，增白针往往不是以证据为基础指导运用的；每每是花费巨额钱财和可能导致不必要的副作用（如骨头酸痛，低热和不适）而在被过度使用。在一项研究中，10%的只有低风险的热性中性粒细胞减少症患者仍接受了这些治疗。
　　另一项研究表明：美国医疗保险在2005年至少花费了4亿美元用于对雌性激素受体为阳性的乳腺癌妇女采取增白针（CSF）治疗，尽管研究并没有证明这项治疗会使这些患者受益。
　　其实，类似情况在中国肿瘤临床非常严重地存在着。这有两方面的原因：一是医师方面，受制于重重因素，顺水推舟，皆大欢喜，唯一受累的是患者的身体及生存质量和家属的经济；二是家属或患者方面，总寄希望于下一根稻草，渴望奇迹出现；或者信奉征服思路，误以为药物或检查总是多多益善。不知研究已经揭示，如此不仅仅于事无补，反而徒增痛苦，加重精神及身体负担。
　　诚如ASCO主席Micheal，L医师指出：“作为肿瘤专家，我们有责任帮助确保所有的癌症治疗都是具有高价值的”，“这意味着为我们的病人提供更高质量的治疗，同时避免使用受益极少和无证据显示能获得受益的治疗。在这个过程中，我们也尽可能来减少不能承受的成本的增加，这种成本的增加会威胁我们国家的医疗保健体系。”而且，需要限制使用的还包括其他一些临床证据不明确支持的普通检查和治疗等。与此同时，类似观点的文章近来还发表在了海外权威的临床肿瘤学杂志上。看来，这些正在成为人们的新共识。它体现出一个基本点：基于效果的对策，反对过度及没有意义的治疗与不必要的检查。如此，不仅仅是为了合理的医疗费用支出，更是为了当事人（患者）综合利益的最大化。
　　这个问题在我国尤其值得重视，因为肿瘤临床很多疗法及检查类似于相声里的“赵本山卖拐”，无益无害，甚或无益有害。如果仅仅是“多买”了一根“拐”，也就算了，只是破格钱财而已。很多情况下，事情并非如此简单。不仅破了财，伤了身，而且错过了合理治疗或姑息呵护的良好时机，那就惨大了。