灵肉兼顾，方可高于“兽医”

何裕民

我们现今的医学是否体现了现代的医学模式?作为疾病的罹患者——患者是否在得到治疗过程中受到了足够的重视？还是作为医生的我们仅仅将患者的躯体症状作为主要兴趣加以研究？换句话说：现今的医学关注的是“人”和他所生的病？还是仅仅聚焦于他身体上的“病”？若如其然，则除了人体结构与动物有所不同以外，我们现今的治疗是否有异于兽医？让我们先来考察下列事实。

何为疾病？有无人类特有的疾病？琼斯（Jones，1970年）认为疾病应该分为两类，一类为非特异性，即在植物、动物均可发生的疾病，如感染性疾病（细菌或病毒感染）、寄生虫疾病、中毒、营养不良（维生素缺乏、微量元素缺乏）、新生物形成或发育缺陷等；另一类为对人类而言特异性的疾病，即在动物与植物界不发生的疾病，如与大脑发育有关的精神、言语、感知方面的障碍。值得注意的是，在非特异性疾病中，即使是相同的疾病，人类的发病率也远高于哺乳动物，这说明心理和社会因素—在人类具有特殊性—在疾病的发生发展中起了交互的作用（Overbeck，1984年）。

不同的疾病认识在人们对疾病认识能力有限的时代，疾病的产生被认为是神的旨意，故而巫医盛行，如在法国Ariege山谷中发现的巫医壁画距今有7000年的历史，在我国巫医的统治达3000多年，说明人们将他们视为为介于人与鬼之间的使者，举凡文化的发源地埃及、印度、罗马无不是以此为特点。现在看来，巫医对于疾病的治疗至少有心理暗示的作用。柏拉图认为疾病由心身两方面因素有关，盖伦则认为与情绪有关。中世纪时期，在基督教国家疾病多被视为一种惩罚（Siebental，1950年），神甫充任了心理医生的角色。19世纪后工业革命导致新技术的产生，魏尔啸（Virchow）发展了细胞病理学，科赫（Koch）与巴士德（Basteur）发展了细菌学，现代医学在此基础上逐渐发展为针对病因（病源）、病理改变及以此为诊断与治疗目的的学科。基于自然科学的发展（如光镜、电子显微镜、生化技术的发展、计算机的应用—CT、MRI及分子生物学的突飞猛进等），使得医学变成仅仅是将疾病以各种实验数据加以表达的形式，医患的关系越来越显得不那么重要。医生，特别是低年资医生的任务近乎于只是为了书写病历而查看名目繁多的各类实验数据及结果。

疾病谱系的演变早期的疾病到今天已经有很大的改变，如天花、百日咳、麻疹近乎绝迹，佝偻病及一些营养障碍性疾病也可以得到预防，在发达国家，随着人口寿命的增长，一些随年龄而发生的慢性疾病（如癌症、心血管疾病、代谢性疾病）占疾病发病率之首，深入研究表明：这些慢性疾病都是心身相关性疾病、生活方式病，一句话；不是单纯的生物疾病。再加上由于长时间迁延不愈，情绪等因素对这类疾病的影响也愈显重要。

人的病，大多是心身相关的现在认为所有疾病均有心身两方面的作用，比如说肺结核，其病因十分清楚，结核杆菌为导致肺部病变的致病源，但为何这个病多在特殊的人群中发生呢？至少生活环境不好，长期情绪不良等社会心理因素也起着关键性的作用。一项对器质性疾病用安慰剂所作比较的研究表明，医生和护理人员对30%的患者有治疗意义；而在双盲试验中上述效果达到50%。这说明不管疾病性质与药物效果如何，都不能忽视心理社会因素对疾病治疗的影响。现在大家知道治疗肺结核除药物外还需要良好的环境方能达到良好的效果。早在1943年韦斯（Weiss）和恩格里西（English）就描述到：“心身医学是一个比较新的概念，但实质上它所描述的是一种古老的康复艺术，它并不特别，而是综合了医学与外科的方方面面的观点，不是旨在轻视躯体，而是重在强调精神。”

心身医学中有一种称呼，原先叫“紧张性疾病”，现在更准确的说法是“心身疾病”，指的是心理社会因素导致的自主神经持续的紧张对这类疾病发病起了很大的作用。这类疾病由亚历山大（Alexander）总结为经典七类：支气管哮喘，胃及十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，原发性高血压，风湿性关节炎，神经性皮炎及甲状腺功能亢进。这当然为最初心身医学的狭义理解。现今研究证明心身因素在更多的躯体及器质性疾病的发生发展中起着作用重要。笔者整合中华医学会心身医学分会全国专业力量所主编的《心身医学》（上海科技教育出版社，2000年）专著中，就明确地把肿瘤称之为“心身相关性疾病”。

一个泛化了的临床难题其实，临床更需要重视的是与心理相关的许多症状或障碍。因为患者的真实目的并不在于需要确切的依据来证明其症状，他们只需要解决他们的不适问题。临床上，许多患者可能还达不到疾病的诊断标准，而仅为为症状所累。比如说腰椎病患者仅1%～2%的患者可发展为坐骨神经痛或局灶性神经症状，研究表明：多数根据医生建议作了手术的患者中仅有1%～3%为有手术适应症。很多患者在椎间盘术后症状并未缓解。如此甚至出现了所谓“failed backsyndrome”（一种术后的结果）。若医生稍加努力，从患者的精神角度进行询问，就可发现许多愿意接受手术的患者有“疑病”的嫌疑。特别是通过那些要坚持进行详细全面的检查而查出病因的医生之“诊疗”，更坚定了这类患者自己认为“有病”的感觉（Hehl et al，1983年）。有自恋倾向的神经症患者（所谓“专家弑手”或“骗子综合征”）亦属此范围。

然而，令人遗憾的是，类似的心理现象并不限于这类人。有个经典的研究表明：在正常人中也常常存在着这种心理。如当某人家的儿女刚从某医学院校毕业回家探亲，父母当着亲朋好友的面让其量血压以显示其学有所成（父母心中的那种得意是无法形容的），亲戚也纷纷要求量自己的血压，这时血压正常者常坚持要再量一遍，因为他们怀疑自己竟然正常；而那些被证明有血压升高的亲戚无不因成为中心而颇为自得，仿佛这样才对得起刚毕业的学生。这时，有病者反较无病者而言获得了更多的心理满足。现代医学在很多情况下对那些病情不符合真实情况的患者进行了利用。如过分相信技术、依赖技术者，则推荐作特检代替了以往十分有效的详细询问病史之类的常规检查；当诊断仪器成为为医院赚钱的工具时，则对患者的检查甚至连适应症都谈不上了（凡头痛者均行头CT或MRI检查就是典型的事实）。肿瘤患者与医生中同样存在着类似的、复杂的心理生理障碍问题，甚至更为普遍、更为严重。如何加以有效解决，是临床的难题之一。

癌症是心身同病，需“灵肉”兼顾临床上，各科患者所存在的心理生理障碍，特别是肿瘤患者的相关问题还远未受到应有的重视。心身疾病在医学中仍被视为最后的医学加以考虑分类，即当所有躯体检查不能解释病情时，这才想到心身医学。而与之相关的心身综合干预方法，更是少有问津；或者被不当地运用。研究表明：很多肿瘤患者从医生那儿得到的作为心理治疗一部分的正性精神鼓励甚至比所受到的打击要少得多。但现代医学，特别是临床医学的演变与进步，使得“关系”越来越多的受到重视：包括医患关系、患者社会关系、医生之间的关系等等，均应在医生治疗的考虑范畴内。例如，在综合医院产生的巴林特小组便是专门处理与患者的关系问题的专业咨询形式。我们所尝试十多年的、已比较成熟的“圆桌诊疗”、“快乐门诊”、“（肿瘤患者）健康家园”等的形式，也已被肿瘤患者的疗效和生存质量明显提高、生存期显著延长等事实证明是十分有效的。

其实，对我们祖先来说，综合考虑心身疾病的问题也非新鲜事：“心动则五脏六腑皆摇”（《黄帝内经》）。若医护工作者都持有这种观念并努力探索、实施的话，相信在今后的发展中，心身医学与心身治疗在国内的发展不会仅仅限于综合医院，局限于肿瘤患者；而其之收获，也不仅仅是疗效的提高、医患关系的改善，而具有更为广泛深入的综合意义。这也是笔者愿意就此加以深入讨论的动力所在。