再谈《癌症，别急着开刀》

何裕民

日前，人民大学的程教授送了我一本日本畅销书：《癌症，别急着开刀》，程教授送我此书并非无故！因为他本人一年前被确诊为患了非小细胞肺癌，但他坚信癌症只是慢性病，故肺部未作手术、化疗等，在我处以中医药调理为主，已一年有余，活得有滋有味，会照开、研究照搞、博士照带，烟照抽（只不过在我及子女的一再要求下，量已大减）。显然受益于此，他把台湾学界朋友送他此书，第一时间便转送给了我。可谓：一切尽在不言之中！

此书我只是通览了一下。知道作者近滕·诚是位日本医师，医学博士，留美的，长期从事癌症放疗工作，也算是位资深的专业人士。他的观点是他卅多年临床经验的总结，基本点我是赞同的。“别急着开刀”，这本身就是个临床决策问题。

其实，不仅近滕医师强调“癌症，别急着开刀”，国际一些权威专业机构也不断得出类似结论。2002年，国际抗癌联盟组织全球知名肿瘤专家编撰《临床肿瘤学手册》，在《肺及胸膜肿瘤》章节里就提醒临床医生：“在开胸前如果仔细估计一下病变的范围，就会发现2/3以上的肺癌病人在确诊时已经失去手术指标！”此时，强行开刀，肯定后果更糟。不急着开刀岂不是更好！

推而广之，化疗、放疗也一样。据笔者寡闻，从90年代中期开始，不断有理性的声音在国际肿瘤专业会议上呼吁：行化疗、放疗之前要审慎，要细作评估，并非划一的必用；同时使用时更须强调适度；避免化疗、放疗等不当或过度。而2008年第44届全美肿瘤临床大会（ASCO），这一声音更是不弱。

因此，我们认为，讨论肿瘤临床决策问题，关键是创伤性治疗手段的使用问题。而这一问题的核心之核心已不是对过去过度运用之反思与批判，也不是这类方法要不要适度问题，因为这些都已是世界性的共识。问题之核心已转化为如何以病人的长期利益为重，对这些创伤性治疗手段“因人制宜”的选择——用与不用的选择，及其“度”把握问题。换句话说，已不是要不要适度的临床决策问题，而只是决策原则确定后的具体方法选择和落实到具体个体的“度”的把握等技巧性、经验性问题。

肿瘤的临床决策之所以成为争论纷纷的大问题，自有其深刻的历史与现实背景的。对此分析，也许有助于人们对这一问题的全面认识和对沿袭治疗观念的变革。

上世纪60－70年代以后，由于抗生素的发明及推广和二次大战后多数国家相对的长期和平环境，炎症等作为人类第一杀手退位了，心脑血管、肿瘤、代谢性疾病等与感染关系不密切、却与人类自身生活方式休戚相关的疾病登上了疾病谱与死亡语谱前列。临床研究对象的突然变更，使得人们一时无法适应。特别象对癌症这类与以往人们所熟知的病症性质大不相同且来势常较凶险的疾病，更是黔驴技穷。从心理学角度，面对新的大难题，人们第一时间通常只会沿袭或移植以往成功的模式，加以“应对”。而当时人们在抗击疾病领域最为成功、也是最引以自豪的莫过于“发明抗生素－>杀死致病菌－>攻克炎症”这一模式了（而这一成功的治病模式又与美国占主导的“新教”文化之精髓高度吻合）。因此，移植此模式，寻找杀癌药或消灭癌组织的手段与方法，自然成了人们对付肿瘤的不二法门。这就是上个世纪后半叶肿瘤研究与治疗领域的状况。

然而，其结果路人皆知。一是疗效不佳，5年生存率一直徘徊在30-40%；二是病人还要承受巨大的身心痛苦。显然，此路有点问题！故80年代起肿瘤学界便重视对“癌症本质”的分析探讨，以求形成共识；并出现了对癌症治疗现状的反思与批评，特别是建立在大样本调查或循证医学基础上的对创伤性治疗手段的评估与质疑。民间对这些的批判声更是不绝于耳。因为人们看到了太多的患者不是死于癌症本身，而是死于创伤性治疗的过度及不当。即便有些幸存者，也存在着孙燕院士所说“病未全愈，人已残了”的常见情况。

当然，我们可以漠视这些民间的批判或质疑，因为他们并不专业。然而，社会上，许多确诊为癌症的患者以比较温和的治疗手段，甚至不进行所谓的“积极治疗”，却也带着癌瘤好好地活着的事例，绝非罕见。再加上人们早已认可癌症存在着自愈倾向，要否定或漠视这种批判或质疑，显然属于自欺欺人之举，至少并非科学态度。我们认为：社会对于肿瘤治疗界的极度不满，多少也与过度治疗泛滥有关。

跨入新世纪，伴随着美国等发达国家癌症死亡绝对人数的逐年明显下降，肿瘤五年生存率的不断提升，而这一切又不是在发明了特效的创伤性治疗方法基础上获得的，因此，肿瘤多数情况下只是一类与冠心病、糖尿病相似的可防可控的慢性病的观念，便应运而生，广为传播。以至于2006年起，成为人们探索了廿多年后所形成的、被WHO等机构所认可的关于癌症的新共识。在这种背景下，肿瘤的临床决策与治疗问题，再一次尖锐地提了出来。也只有在这一共识之下，我们才能更理性地探讨这一命题。

其实，过去对癌症的治疗之所以陷入了尴尬的两难困境——不积极充分运用各种创伤性治疗，则恐其迅即扩散，以致于很快死于癌症；而过度运用创伤性手段，又每每加速了病人的死亡，其本质是源于对癌症后果的高度恐惧！而这一恐惧又源自于对癌症本质认识的空白或不确切；另一方面，化放疗等创伤性治疗的极其残酷后果则进一步加剧了这类恐惧，以致于形成了一种环环相扣的恶性循环。因此，要讨论肿瘤的临床决策与治疗问题，首先需要明确癌症的本质究竟是什么？近年来，国际国内关于癌症只是一类可防可治的慢性病的新共识，显然比以往关于癌症的各类认识都更接近于癌症的本质特点。这也可以用来解释许多临床现象。包括我们临床所积累的数以千百计的以温和治疗方法带瘤“准健康”地生存了5年、10年以上的情况。其中，还有相当一部分是胰腺癌、小细胞肺癌、印戒细胞癌及肉瘤等难治性的肿瘤患者。

一个事例也值得一提：2008年，美国总统候选人之一约翰·爱德华兹(J. Edwards)本人是个肠癌患者，他的夫人伊丽莎白则多年前即患乳腺癌，已肝转移多年，仍在治疗中。他们不仅在与已扩散了的恶性肿瘤抗争，而且夫妇俩都参加了年初的党内激烈的提名选战。美国选民非常坦然地面对这对癌症夫妇。因为，多数美国人已接受慢性病的观点，对癌症“若无其事”。她的主治大夫则认为，并不一定非要毁灭那些顽固的癌细胞（因为这既很难达到，且常常未达到之前便已赔上性命），只要通过连续的服药，将它们包围在一个安全的、能容忍的范围内，就是一个不错的解决方案。加州大学洛杉矶分校Jonsson综合癌症中心的教授约翰·格拉斯皮(J.Glaspy)也说，“我们意识到在慢性病的模型中有一种力量。在患上疾病后，你能够继续过上高质量的生活，而不是一定要治愈它。如果我们能让人们活下去，同时生活充实而且快乐，如今看来这是非常不错的效果。”

日本放疗科资深专家近藤医师在其《癌症，别急着开刀》封底的段话，从医生角度来看颇为刺目，笔者也不完全赞同，但对讨论肿瘤临床决策问题有借鉴意义。故录于下：

“近藤医大胆告诉你，急着开刀你可能会死得更快！”“近藤医师于书中，揭露日本医界极力隐瞒种种关于癌症的事实，破解一般大众对癌症的错误认知。例如：‘若不积极采取对策，肿瘤就会很快增大，因而一命呜呼’；‘若不趁早治疗，癌症就会马上转移’；‘癌症的死亡都极为痛苦’；‘癌细胞分裂得很快，病情会急速扩大’；‘动手术必须彻底，才能斩草除根’。”他并强调说：“事实上癌细胞是自已身体的一部分，用抗癌剂消灭癌细胞的效果有限，能用抗癌剂治好的癌症也不到十种。”

鉴于上述事实，我们明确主张：肿瘤的治疗，过去的希藉借创伤性手段为主，第一时间彻底杀灭（同时也往往是过度治疗）癌组织的决策思想不足取；即便是晚期，企图象押赌注一样，借最后一次化疗、介入等来力挽狂澜亦常常并无实际意义及可能。相反，多数情况下，特别是对中老年患者，把其所患的癌症视作为一类慢性病，目标追求上既考虑短期最佳疗效，更追求长期稳定以及生存质量的良好；治疗方法上讲究合理、适度与综合；对多数患者贯彻姑息治疗和“维持治疗”思路……，总之，许多情况下“悠着点”往往后果更好，也更符合病人长期的最大利益。而整个治疗中，手术、化、放疗等创伤性手段的选择更应“因人而宜”，“适度而止”。这又回到了中医学“因人制宜”，“大毒治病，十去其六”，“食养尽之”等的传统思想。这也体现了“具体问题具体分析”的辩证法之精髓，真正凸现出人的医学“以人为本”的基本宗旨。