肿瘤中医诊断的具体内容(二）

何裕民

（三）闻诊　　闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。听声音是指诊察病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等各种声音；嗅气味是指嗅病人体内发出的各种气味以及分泌物、排泄物和病房的气味。肿瘤患者的闻诊要注意以下内容：
　　1．声音嘶哑若声嘶渐起．逐日加重，一般消炎治疗不能改善者，应予重视。这常常是肺癌或纵膈肿瘤侵犯、压迫喉返神经，引起声带麻痹所致。这一症状大多在肿瘤晚期出现，但也有部分病人作为首诊时的主诉之一。
　　2．呼吸呼吸的强弱、快慢、长短是观察的主要内容，其中喘息多见于肺癌和纵膈肿瘤。发病机制主要有两个方面，其—是肺癌或纵膈肿瘤压迫或侵犯气管，致使气管阻塞，气流通过受阻所致；其二是肺癌肺内扩散，侵犯肺泡，导致肺内有效换气面积减少所引起。这种症状多为晚期，也可见于首诊时主诉症状。
　　3．咳嗽咳嗽在肿瘤表现中常常是肺癌或肺内转移癌的主要症状之一，故必须予以重视。肺癌、食管癌或乳腺癌病人放射治疗时常有热毒伤阴，阴虚肺燥，出现干咳、咳声嘶哑，可能由于放射性肺炎所致。
　　4．呕吐呕吐—般分为呕，干呕、吐三种情况。与肿瘤有关的主要是吐，如食入即吐或朝食暮吐，暮食朝吐。前者可多见于食管癌、贲门癌，后者则见于胃窦部癌。均为肿瘤腔内生长而引起的梗阻所致。
　　5．嗅肿瘤病人之气味临床意义较大，如溃疡型宫颈癌及乳腺癌、黑色素瘤破溃之后，气味腥臭。临床对肿瘤病人之各种排泄物与分泌物，要认真检查，根据气味加以辨证分析：恶臭者多属实热证；略带腥味者多属虚寒证；大便色黑气味腥臭者多属上消化道出血；小便腥臭带血无痛者多属泌尿系肿瘤。咳吐浊痰，带有脓血，气味腥臭异常者，多为热毒炽盛，肺内蕴毒所致。上颌窦癌、喉癌以及口腔肿瘤晚期破溃时，口中秽气，腐臭难闻，多属肿瘤溃烂合并感染所致。
　　（四）问诊
　　问诊是医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病发生、发展、治疗经过和效果，及现有症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。在四诊中占有重要地位。特别是早期的肿瘤病人，初发症状往往只是自觉症状而缺乏客观体征，这时问诊就显得特别重要。
　　问诊时要着重询问与中医辨证有关的内容，如病人恶寒、发热时的感觉，有汗无汗，疼痛的部位和性质，头身胸腹情况，以及睡眠、饮食、二便、经带等情况。因为这些内容可反映病人脏腑气血的变化和肿瘤发展情况，可判断肿瘤病人的寒热虚实。
　　1．发热癌性发热是恶性肿瘤最常见的症状。发热原因主要有两个方面：—是肿瘤本身引起的发热，早期发热者以恶性淋巴瘤多见，主要是肿瘤细胞分泌的致热因子所致；中、晚期发热见于多种肿瘤，以肺癌多见，主要是因肿瘤生长旺盛，肿瘤组织内部供血不足，造成细胞坏死而引起发热。另一方面是肿瘤组织压迫周围组织，造成阻塞性感染；或是晚期患者免疫功能低下而并发感染所致。这两种发热者可以成为患者就诊时的首诊症状。因此，对于长期发热的病例。如反复检查未查到病因，抗感染治疗效果不佳时，应考虑恶性肿瘤的可能性。对于发热的性质，中医诊断一般分为外感发热与内伤发热，恶性肿瘤发热属于内伤发热，其中很大一部分可辨为瘀血发热，对此，临床辨证应予注意。
　　2．疼痛疼痛也是肿瘤患者最常见的症状之一。它既可以表现为早期病人的首发症状或主诉症状之一，也可以成为中、晚期病人难以忍受的重要症状。作为首发症状或初诊症状常常容易被忽略，因为此时的疼痛一般表现为间断性隐痛，直至逐渐加重，不易缓解时才引起注意而就诊。疼痛部位往往与肿瘤部位有直接关系，如头痛：脑瘤；胸背痛：肺癌、纵膈肿瘤；上腹痛：胃癌、肝癌、胆管癌、胰腺癌、结肠癌；右上腹痛：肝癌、结肠癌；下腹痛：结肠癌、肾癌、膀胱癌以及女性生殖系统肿瘤；骨骼疼痛：多发性骨髓瘤、骨肉瘤、骨转移癌等。这些疼痛一般表现为间断性或持续性隐痛，主要是因肿瘤增大而引起的牵引或反射痛。晚期癌性疼痛一般是肿瘤直接浸润或压迫神经引起的，这类疼痛常常是持续性剧痛，不易缓解，往往需吗啡类麻醉药镇痛。由于初诊病人主要表现为轻度隐痛，容易忽视，故需要患者本人和临床医生高度重视。
　　3．胸胁胸闷或不适也是胸部恶性肿瘤的常见症状，有时是唯—症状。胸部肿瘤主要有纵膈肿瘤、肺癌、食管癌。还时常伴有气喘、咳嗽、疼痛等症状。右胁不适者肝癌多见．有时可伴有乏力、纳差、腹胀等症状。这种不适感的个体差异很大，主要有酸、麻、凉、热、胀等等，有时是难以用语言描述的。
　　4．脘腹上腹部是肝、胆、胃、脾等脏器所在的部位，包括部分小肠、结肠；下腹部则有肾、小肠、结肠、膀胱、女子胞宫等脏器。故脘腹疼痛胀满的多为脾胃失调。其中隐隐作疼，时作时止，喜温喜按者，属虚属寒；若痛而拒按，痞满，喜冷，便秘，则属实属热。腹中结块，其痛不离其部，推之不移的，属积；小腹疼痛、硬满拒按为蓄血证(小便通利)或蓄水证(小便不利)；少腹肿物，状如怀子，按之则坚，推之则移，月经按时下，多为肠覃(卵巢肿瘤)；少腹痛还有因阳气不足，寒凝于内，或寒湿凝聚而成肿块，或郁毒内结形成包块等，均应详查伴随症状加以鉴别。
　　5．饮食食欲不振是肿瘤患者的常见症状之一，尤以消化系统肿瘤多见。因此，对于不明原因的食欲不振，不能排除恶性肿瘤的可能。进食不利或有梗阻感往往是食管癌、贲门癌的首发症状，从其感觉异常的部位大体可判断病变位置。
　　6．二便通过对排泄物的分辨，可了解机体的病理生理状态及病情的进与退，故问二便是肿瘤中医诊断的主要内容之一。
　　（1）小便：间歇性无痛血尿是肾癌和膀胱癌的常见症状之一，其中膀胱癌最常见，往往是首诊症状。排尿困难则常常是前列腺癌的首诊症状。小便白浊是肾癌晚期，肾实质被破坏引起的大量蛋白漏出所致。
　　（2）大便：大便色黑者应检查大便潜血，一般是上消化道出血所致，不排除胃癌、肠癌的可能；大便见鲜血如果能排除其他情况如痔疮、息肉等，则应考虑直肠、乙状结肠肿瘤。此外，如发现大便已变细或沿其纵向有凹沟，或附有血液，应引起重视，及时检查是否患有肠癌。
　　7．妇女
　　（1）月经：不规律的阴道出血，常常是妇科恶性肿瘤的症状之一。一般情况下，绒癌多发于青年妇女；子宫内膜癌多发于绝经前，宫颈癌多发于绝经后的老年妇女。
　　（2）带下：带下异常也是子宫内膜癌和宫颈癌的常见症状，有时是首发症状。子宫内膜癌初期可见少量白带，有时带血，晚期则成血色带，常伴恶臭。宫颈癌初期白带量较大，一般不带血，常伴有异味。
　　（3）胎产：宫颈癌多见于早产、多产妇女，乳腺癌中以胎产少或无胎产、不哺乳者多见。若已诊断为肿瘤而有妊娠者应尽快中止妊娠，否则，不仅影响肿瘤治疗，也影响胎儿发育，对孕妇和胎儿极为不利。
　　（五）切诊
　　中医对切脉有着丰富的实践经验，切诊是用手直接检查身体各部位和脉象的一种诊断方法。脉诊在肿瘤患者的辨证中具有重要意义，癌症属于全身性疾病，它的病理变化必然反映到脉象上来，中医传统脉象有28种之多，但肿瘤病人临床常见的有沉、细、弱、弦、浮、滑、数、涩、促、结、代脉等。如肿瘤病人见到弦滑数或弦数脉时。则常常表示病邪猖獗，为病情正在发展恶化的表现。有时在手术后，或化放疗后的患者，原发病灶已经切除或消失，邪毒已去，理应脉来平和或只显气血亏虚的沉细脉，但这时患者如有滑脉、弦数、细数时，就要高度警惕，是否有余邪未净，此时如果患者有低热，血沉快等现象时，即有肿瘤复发转移之可能。