循证医学崛起的思考

何裕民

　　随机对照试验对临床疗效研究与发展的意义，丝毫不亚于显微镜的应用在医学发展中的作用。
　　----Dr.Sackett
　　
　　近年来，西方医学界在后实证主义思潮影响下，出现了一些向传统研究方法回归的趋势。其中，先是七十年代后期出现的DME（临床流行病学），后是80、90年代之交，基于DME而崛起的循证医学，后者尤其值得重视。因为在我们看来，它不仅仅是一门新兴的临床分支学科，其实更代表着临床诊疗学研究的一大方法取向，评判取向。而且，它已经渗透进入了各临床学科，从而有了各科的“循证医学实践”：循证护理、循证精神卫生、循证口腔病学、循证管理。包括有人倡导循证中医学……。题记中所引用的循证医学创始人，原本供职于美国McMasterUniversity,现受聘于英国牛津大学，为英国循证医学中心创办者的Sactett博士的一段话，深刻表明了循证医学在他们眼里的突出的重要意义。对此我们也表示认同。
　　何谓“循证”？循证医学，全称Evidence-basedMedicine,简称EBM，“就其本意而言，指的是临床医生对病人诊疗，都应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。”“而这种科学证据也应是当前最佳证据”。（《循证医学》王家良主编）这段定义字面上很清晰，实际上颇为费解，至少暗含着很多值得品味的意蕴。
　　循证，中文之词也，英文的evidence,讲的是证据、可靠的依据；base即根基、基础。这个词组确凿的含义应该是，把医学（临床医疗活动）建立在可靠的事实基础或依据之上。国内临床医学教材《循证医学》一书中，便开宗明义地分析说：“为什么人们现在十分热衷于“循证”呢？最重要的恐怕是提示人们在医学实
　　践中务必要遵循科学的原则和依据办事，不能单凭临床经验或过了时的或不够完善的理论知识办事。否则，就会影响医疗质量的提高，甚至于导致不良的后果”。
　　命题是针对问题而提出来的。很显然，透过表象看本质，“循证”医学之热，至少表明现代的医学实践很多情况下没有“遵循科学的原则和依据办事”。“仅凭临床经验或过了时的或不完善的理论知识办事”。然而，现代医学一直标榜自己是门建立在实证科学基础之上的，以严格的实验室结果为依据的科学。临床医疗的可
　　靠基础是经得起反复检验的“医学科学实践”，即便是临床诊断，也以物化了的科学仪器为手段，客观化了检测结果为依据，并对大多数常见病的诊断形成了所谓的“金标准”。更不用说药物，所有临床用的西药都经过十分苛刻的科学实验认证，动物的毒理、药理、药代等一系列科学研究，…何以到了世纪之末，居然还要重
　　新提出医疗实践必须建立在事实与科学依据之上，或是最佳的证据基础之上呢？这显然不作分析是令人匪夷所思的，更何况，循证医学一经提出，便广受重视，世界医学界包括中国,几乎在第一时间作出反应.在英国牛津大学,1995年成立英国循证医学中心,而在中国,在卫生部的支持下,1996年便正式成立了中国循证医学中心….这本身都有着许多信息,透射出现代医学治疗体系的某种元素,包括方法论方面的一些困惑或悖论。