临床沟通杂谈（报告提纲）

何裕民

由中华医学会心身学会主办、重庆医科大学承办的全国心身医学第十三届年会刚刚落下帷幕，全国三百多位专家与会，会议议程紧凑内容丰富，心身医学的发展呈现出良好的态势。

临床沟通杂谈（报告提纲）
　　中华医学会心身学会会长 何裕民
　　一、从医学的性质说起
　　1.医学是一门技术，还是一门人学，更是一门艺术。
　　美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻着西方一位医生特鲁多的铭言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”这段铭言越过时空，久久地流传在人间，至今仍熠熠闪光。“常常，去帮助；总是，去安慰。”说明了医学的人文属性，帮助和安慰需要的是人与人的沟通。
　　2.西格里斯的格言里
　　有一段话：“当我说，与其说医学是一门自然科学，不如说它是一门社会科学的时候，我曾经不止一次地使医学听众感到震惊。医学的目的是社会的…每一个医学行动始终涉及两类当事人，医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会。医学无非是这两群人之间的多方面的关系。”医学不是医生和疾病与病变组织的故事，而是医方和患方交往沟通的故事。
　　3.魏尔啸的见解：
　　“在本质上，医学是一门社会科学”。更是明确否定了技术至上主义，灌注了人性的内容。
　　4.希波克拉底
　　对医疗实践描述中最常用的一个词汇就是“Medicalart”。希波克拉底认为：“医生的艺术包括三件事，疾病、病人和医生。医生是艺术的仆人。治疗艺术的最高职责就是治好病人。医疗艺术乃是一切艺术之中最为卓越的艺术”。
　　你对待人的最好方式是你对他们的爱，对他们的事情感兴趣。
　　5.中国传统医学更不用说
　　《黄帝内经·汤液醪醴论》明确提出医患相得理论，也是要求医生和病人建立良好的关系。《徵四失论》、《疏五过论》等也有论述。
　　6.医学本质上是“人学”
　　《中医学导论》（何裕民）定义：科学、技术、社会学科、人类学意义上的“文化”，仁术，（仁人之术），生活方式，社会建制。——增悦
　　7.医疗行为发生在人与人之间，是人学。
　　医疗和一般的科学探索不同，一般的科学探索是主体对于客体的研究，客体本身没有主体性，而医疗的对象本身可以是主体，医疗活动是两个主体的互动，患者对医生也有认识，也有反馈。
　　8.“沟通是关键”
　　医生和病人常处于两个世界中，一个是医学术语的世界，一个是感觉经验的世界，不完全一样。两个人的性格、背景、体验差距也很大，存在一道鸿沟，只有沟通才能弥合。
　　二、从中国现状说开
　　1.诊疗手段日趋高科技化
　　高科技带给人类许多便利，也大大提升了医疗技术水平，但医生和病人之间关系却变得陌生，医生和病人的交往减少，冰冷的机器和病人交往的时间增多，医学有偏离“人学”的趋势。医学应该是科学化和人文化的统一，但目前出现的分离让人心痛，跛脚的医学不能是未来的方向。
　　2.今天，医患冲突的真正焦点：
　　几大方面（服务价格、医疗保障制度、社会诚信、技术上理想和现实的差距）
　　医师不善于沟通、惜语是非常重要的环节，医患纠纷中有80%和沟通不当有关。
　　三、注重沟通的意义：（自身的体会）
　　1.医学的基本职业要求
　　医学是人学，因此需要医生不仅是医生，还要同时是心理咨询师，还要是律师。
　　2.贯彻咨客中心论的基本要求
　　罗杰斯提出了咨客中心论的观点，是对专家中心论的挑战，这一模式虽是从心理学角度提出的，但对于医学临床仍然适用，医生提供的是一种服务，需要充分满足患者的合理需求，为患者利益着想。
　　3.沟通能力和医生从业关系密切，起码有以下作用：
　　①确保医疗效果的关键
　　《素问》“病（人）为本，工（医生）为标，标本不得，邪气不服”。
　　张景岳：必“病与医想得，则情能相浃，才能胜任，庶手得济而病无不愈”
　　②准确诊断离不开良好的沟通
　　高科技离不开问诊，让病人准确说出自己的感受和患病经历非常重要。从康复角度，通过沟通达成的良好医患关系和信任对患者的作用是明确的。
　　③避免医疗纠纷的“缓冲阀”
　　医疗纠纷大多跟沟通不畅有关，就是那些跟沟通无关的纯粹技术性纠纷通过沟通也可以减轻甚至化解。
　　④提升自身水平的有效途径
　　医生的水平不只是体现在技术上，好的医生必然是德艺双馨的，和病人的沟通能力可以移植到平时的社会处世，情商的获得比智商的进步更为重要，对于人生的整个发展大有裨益。
　　四、怎么进行积极沟通
　　1.主体地位明确以后，医师临床沟通其实不难。
　　地位的不对等，信息的不对称，需求的不一样，主动权在医师一方。问题在于，医师应善于沟通。
　　在和患者的相处中，医生是有主动权的，传统观念上病人对医生还是有依赖感的，大都抱着有求于人的心态来看病。在诊疗过程中，相比于其它行业，医生和病人的信息不对称情况比较严重，医生掌握的专业知识让他处于有利地位。在生命健康的问题上，许多病人宁愿受一些委屈也要求得医生的仔细诊治。
　　2.沟通的本质
　　沟通是相关各方就某一件事情或某一观念达成理解的过程，是人们分享信息、思想和情感的任何过程。这种过程不仅包含口头语言和书面语言，也包含形体语言、个人的习气和方式、物质环境——赋予信息含义的任何东西。
　　3.有效沟通
　　信息按预先确定的方式被接受。
　　目的，强化正性的医患（医与家属）关系。
　　本质是换位思考（了解需求，对方需求）
　　4.实现建设性沟通（沟通起桥梁作用，最后是要达成共识，推动诊治进程，有利于患者康复）
　　①了解客体（了解患者）
　　他们是谁，有何特点？
　　他们需求什么，希了解获得什么？
　　他们的感受如何？
　　对初诊者，不可草草应付，初诊是建立建设性沟通的关键
　　问题或特多，或特少。
　　②了解主体
　　我是谁，我能提供什么？
　　恰如其分，超出或惜语均不要
　　③贯彻倾听、支持、保证三原则
　　a.倾听（接受） 、支持、保证的含义。
　　首先鼓励患者无顾虑的诉说，对所有求治的病人，不论疾患的轻重、年龄的大小、地位的高低、初诊再诊都一视同仁，热心疏导，全心诊治。医生应理解、关心，认真听取病人的叙诉，了解病情经过，听取病人的意见、想法和自我心理感受。如果医生表现得不耐烦，武断地打断病人的谈话，轻率地解释或持怀疑态度，就会造成病人的不信任。“倾听”本身就具有治疗作用。病人对医生的倾诉可以让情绪安定，不良心境得到宣泄。
　　其次对患者的诉说不加评判地接受和设身处地地理解，强调经过适当的步骤可以好转，要反复强调求治者所患疾病的可逆性（功能性质）和可治性。这对悲观消极、久治未愈的病人尤为重要。
　　再次在医生认真检查或摄片后，以明确肯定的语气，做出适当的保证，对病理机制进行解释说明，对疗效进行适当的预期，还可用移意法与患者谈论亲人、朋友等，转移患者的注意力。
　　b.倾听（接受） 、支持、保证三者次序不可颠倒。
　　三原则是相互连贯的，但接受性原则必须置于首位，没有耐心地听取病人述说，就不可能把握病人的心理状态和实际需求，也不可能和患者建立起信任关系。明白了病人消极失望的根源以后，就可有的放矢地进行心理支持和保证。
　　④学会分析对方，深入了解对方，剖析对方
　　a.利用自身优势，心身医学优势
　　心身医学和其他专科结合可以发挥出巨大威力，如果在治疗专科疾病的时候能兼顾心身症状，自然比起一般的医生临床效果要好出很多。
　　b.作出大致的个性判断——望“神”，无形中确立威势
　　一个人的性格特点可以从他的行为举止表现出来，医生在接待病人的时候应迅速判断出其大致的个性，在心理疏导的时候就可以具有针对性，确立医生的威信，取得病人的信任。
　　c.记住对方的细小情节
　　能不能记住病人的一些细小情节，对病人的心理影响是很大的，病人的心理很微妙，如果复诊的时候能谈起病人看似不起眼的小问题，病人往往会很感动，觉得医生是把他放在心上的，看病是认真负责的，信任关系相对就容易建立。
　　⑤善用、多用语言（慎语）
　　a.包括循证语言
　　你认为你存在什么问题吗？
　　你曾想过你需要或希望什么样的治疗方法吗？
　　你曾想过选择其他方法来代替吗？
　　你希望得到什么样的治疗效果？
　　b心身医学语言
　　忌讳癌的（婉转）：您有什么不舒服吗？
　　您最近身体怎么样？
　　您为什么求诊？
　　明知心因的：您是否有不顺心之事了？
　　您最近是否比较烦，比较忙？
　　对一些症状，必要时，适作解释，帮助对方分析。
　　⑥善用躯体语言（特别是眼神）
　　躯体语言在表达意思的时候具有重要作用，爱憎喜怒通过医生的一举一动表露无遗，倾听、支持、保证三原则很多时候都要借助躯体语言。
　　⑦满足其多方要求，注意小节
　　⑧必要时适当调节一下气氛
　　五、怎么避免消极沟通
　　1． 确认几个原则
　　①病人的特点：
　　人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？——《灵枢·师传篇》
　　②不要挖苦，讽刺病人
　　可适当批评家属
　　病人的心态本身就不好，自卑的很多，挖苦讽刺只会让他们更封闭，不愿把自己的感受说出来，不利于医生掌握情况，也不利于病人心身健康。病人家属有一些错误观念，在护理、求医、处理家庭关系上有一些不妥，为病人健康计，适当的批评指正是需要的。
　　2．告别医院中心论
　　告别医师中心论
　　告别技术中心论
　　（自我中心论）
　　沟通不能仅限于看病短短的十来分钟，也不能仅仅限制在有关医学问题的交谈，医生还需要充分利用其他途径和方式进行沟通，比如传单、网络等，不仅告诉病人怎么服药，也要告诉他们营养饮食、体能锻炼等方面的信息。
　　是沟通，必定涉及双方，尽管有主客体、信息、需求的不对称，毕竟作为“人”，双方是对等的，您是大主任、大教授，您放下一格，对方就恭敬十分。
　　有些人，带着防范心理，也许出言不逊，其实，只是种自我保护反应。
　　3． 注意一些环节
　　性急-脾气暴躁的：适当安抚，迅速掌握主动，暗示对健康的不利。
　　病重的：及时处理。
　　态度差的：可表示不满，但看病的时候一视同仁。
　　复诊疗效欠理想：帮助分析原因，可适当承诺
　　4． 沟通中的几个伦理难题
　　坏消息，怎么告知？（知情权要让位于生存权）
　　意见不一怎么办？
　　六、 特殊病人的沟通与交流
　　1． 肿瘤
　　2． 妇科
　　3． 高干与同行
　　4． 极其敏感多疑者
　　5． 固执己见者