赵绍琴临证五十年所悟之脉诊心法

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　　作者/赵绍琴　⊙ 编辑/王超

　　

　　导读：赵绍琴老先生本文为我们揭秘了他通过脉诊能取得的信息和诊脉的方法，他说自己潜心研讨了五十年，最终总结出诊脉“必分浮、中、按、沉四部，浮中为标，按沉主本，若二部之脉不同，则必参舌，色、证，以辨其真假、主次、缓急，以定其何者宜先治，何者当后医，何者须兼顾，何者可独行。”这不仅是诊脉的意义，更是诊断指导治疗的大法，好东西可遇而不可求，分享给大家。
　　
　　论脉
　　一
　　先父在1930年讲诊脉时说：诊脉不是只诊出一个脉，从一个脉就定病。诊脉必须诊出脉的病位，脉的虚实、寒热、表里、气血，再辨明病证是有余还是不足，先治何病，后调何疾，这全在脉中诊出。譬如表有病不论风寒风热，脉的部位一定在浮位，温病的卫分证也在表，所以脉也在浮位。如浮紧风寒、脉缓风虚、浮迟中风、浮数风热等。
　　单凭一个浮脉不能断定是什么病，必须再诊出八纲脉来断其表里、寒热、虚实与气血，如浮滑是成痰、浮弦是风邪挟郁，浮数是风热等。但是要想诊断一个完整的疾病，还必须诊出第三个脉来。如浮滑数是风痰热，浮紧弦是风寒而体痛。这样还不够，要想看清病人的疾病、进一步弄清病人的体质与疾病的转机就要再找出第四个脉来，如浮滑数而按之弦细，这就清楚多了，弦则肝郁，细为血虚，脉象告诉你，这人是素来血虚肝郁，前是风火痰热，你在开方治风火痰热时，要照顾到血虚肝郁方面。也就是说，在治风火痰热时不可以过凉，也不可以过于祛风，忘了病人是血虚之体。因为病人体质是血虚肝郁，不能多散风、多清热。
　　先父经常说：看脉必看出五个脉才能诊断清楚，不是一个什么脉就诊什么病、就用什么药。
　　二
　　诊脉是不是都必须诊出五个脉才算诊断清楚？不然，就是诊出五个脉来，也只能是比较清楚，一定还要望舌、观色、看形体、问病情及治疗经过，才能初步诊出病机，决定治疗方案，再通过试验治疗，才能进一步决定出确诊与否。不然不是科学的，也不可能将病治好。
　　我们在临床实际操作中，诊脉达到理想的要求是比较难的，但我们可以结合望、闻、问诊进行分析，不断积累经验。
　　“诊脉完全依赖医生指端感觉的灵敏度，要掌握切脉的技术，必须在有经验的老师指导下，经常作切脉的锻炼，以保准字。”这是先父生前常常讲述的话，要达到指下清楚，判断准确确实要下一定工夫。
　　诊脉必须五十动以上，才能诊出有病之脉，张仲景曾说过：“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛”说明了诊脉需有五十动的时间，才能辨出几种脉形，辨出主脉兼脉，在诊清病情的基础上才能立法、处方，这是我们临床医生必须遵守的。
　　三
　　先父根椐他的经验认为：测脉定位当以浮、中、按、沉四部来分，以更好地定表、里，定功能与实质。以浮部定表分，中以定偏里，按是属里，沉则为深层极里。也可以说浮脉主表、沉脉主里，中与按皆为半表半里。温病的卫、气、营、血四个阶段，可以用浮中按沉来划分。
　　总之，浮、中主功能方面疾病，而按与沉主实质性的疾病。又如新病与久病，气病与血病，外感与内伤等，都能用浮中按沉四部辨别清楚。下面谈谈浮中与按沉的取脉方法：
　　1.浮部的取脉法
　　医生用指轻轻地按在病人桡骨动脉皮肤上，浮位表示病机在表分，如伤寒病人初起病在太阳，温病则为病在卫分，或为在肺与皮毛，当然，浮只表示病在表位，要想全面了解病因、病机，还要看兼脉的情况，如浮滑主风痰，浮数主风热等。若想进一步测虚实、寒热、表里、气血，或停痰、停饮、郁热、血瘀等，就必须检査其它兼脉，不然就难以详细确诊病位与病机。
　　2.中部的取脉法
　　是从浮位加小力，诊于皮肤之下即是中部。如浮位用三菽之力，（菽：互也），中部即是六菽之力，表示病在气分，或定为病在肌肉，或在胃。伤寒病是标志邪从表人里，主胃，主阳明；温病则明显属气分；在一般杂病中，即称它为在肺胃之间。总之，凡脉来明显在“浮”与“中”位者，多主功能性疾病，属阳，属气分。若再加力而入“按”部位，这说明邪已入营、入卫了。
　　3.按部的取脉法
　　医生切脉，从浮、中再加重力量（九菽之力），按在肌肉部分，反映邪在里之病，如《伤寒论》的太阴证，温病的营分证，杂病则主肝、主筋膜之间的病变。凡脉在按部出现则说明病已入里，主营分、主阴。
　　4.沉部的取脉法
　　从按部加重用十二菽之力向下切脉，已按至筋骨，表示病已深入，主下焦、主肾、主命门。如《伤寒论》病在少明、厥阴。少阴病以沉细为代表脉，而厥阴病多以沉弦为代表脉。在温病则表示邪入血分。在杂病中说明病延日久，邪已深入，当细致审证治疗。如病人脉象见于按沉，主实质性疾病，也说明了疾病的实质性问题。
　　四
　　论脉已谈了三讲，自己这些年来体会，尤其是近二十年来自己的看法：诊脉不能简单、机械，必须分清浮、中、按、沉四部，上面的浮中两部反映功能方面的疾病；下面的按、沉两部才反映疾病实质的病变。
　　正象舌苔与舌质的关系一样。凡属舌苔变化多端，归根结底是反映功能方面的问题；舌质的变化虽少，但万变不离其宗，都说明本质的情况。
　　

　　所谓功能方面的病变，是指在表位、浅层，卫分、气分阶段，如气郁不舒、木土不和、肝郁气滞，停痰、停饮，胃肠消化欠佳等所导致的疾病。用疏调解郁即可改善这些功能性疾病。
　　

　　所谓本质性病变，是指本质阳虚、命门火衰或阴虚阳亢等，或病在营分、血分以及陈痰久郁阻于络脉，癥瘕、积聚、肿瘤等一类疾病。另外，久病邪深入于肝肾，下元久虚，慢性消耗性疾病，需要用滋补、培元等方法者，皆可以认为是本质性疾病。
　　临床诊脉所见，浮中与按沉所得脉象往往有迥然不同者，一般来说，浮中见其标象，按沉得其本质，若诊脉能辨别浮中与按沉之异，则病之表里、寒热、虚实，纵其错综复杂，亦必无遁矣。
　　古之名医多重视沉取至骨以察其真，如朱丹溪《涩脉论》云之：涩之见固多虚寒，亦有痼热为病者，医于指下见有不足之气象，便以为虛，或以为寒，孟浪与药，无非热外，轻病必重，重病为死者多矣，何者？人之所藉以为生者，血与气也，或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂揉，脉道阻塞，不能自行，亦见涩状，若査取至骨，来似有力，且数，以意参之于证，验之形气，但有热证，当作痼热可也。”
　　涩缘血少或亡精，因多虚寒，然按之至骨反有力且数，以此而知其断非虚寒可比，此乃老痰瘀血，阻塞脉道使然，郁久化热，深伏于里，故曰痼热，言其深且久也。若不沉取骨至，何以辨此痼热之证哉？此前贤诊脉之精髄所在也。
　　绍琴幼承庭训，及长，历随数名医临诊，每叹诸师诊脉之精湛，迄今潜心研讨五十年，悟得诊脉必分浮、中、按、沉四部，浮中为标，按沉主本，若二部之脉不同，则必参舌，色、证，以辨其真假、主次、缓急，以定其何者宜先治，何者当后医，何者须兼顾，何者可独行。脉象一明，治则随之，有如成竹在胸，定可稳操胜券矣。
　　【本文摘自《燕山医话》，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
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