刘渡舟先生解析抵当汤一族

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　　作者/刘渡舟 ⊙ 编辑/王超
　　
　　导读：刘渡舟老本文介绍了治疗“血热互结于下”的三张方子，分别是桃核承气汤、抵当汤和抵当丸，比较了它们方义和适应症的不同，并选取了不同前辈的医案作为参考，临床上如遇血热互结的经闭，子宫肌瘤，产后恶露不下，瘀血癫狂等症可以酌情选用。
　　抵当汤类概述
　　抵当汤类，包括了桃核承气汤、抵当汤、抵当丸三方。此证为太阳之邪随经入腑，血热互结于下，而成“太阳病蓄血证” 。
　　其证轻者，则见少腹急结，其人如狂等证，治用桃核承气汤；若蓄血重者，则少腹硬满，其人发狂，小便自利，或周身发黄，治疗用抵当汤；若其人热与血瘀均轻，但少腹胀满而不硬痛，亦不见发狂等证者，则用抵当丸治疗。
　　一、桃核承气汤
　　【药物组成】
　　桃仁(去皮尖)五十个  大黄四两  桂枝(去皮)二两   甘草(炙)二两  芒硝二

　　两

　　【煎服法】
　　上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸下火。先食温服五合，日三服，当微利。
　　【适应证】
　　太阳病蓄血证，而少腹急结，其人如狂，小便自利，或大便色黑者。

　　【原文】第106条。
　　【方义】
　　本方即调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。桃仁滑利而润，善能活血化瘀；大黄、芒硝则能泻热破坚，软坚化结；活血者必先理气，故用桂枝通阳行气；甘草则和诸药而安中。

　　【选注】
　　章虚谷曰：“此即调胃承气汤加桂枝、桃仁，引入血脉以破瘀结也。硝黄咸苦下降，佐桂枝、桃仁通络而破血；大黄、芒硝下瘀而泄热；甘草保其中气也。”  
　　【按语】
　　《本经》谓大黄有“下瘀热”的功效。它不仅长于泻气分之实热，而又有泻血分瘀热的作用，故与桃仁配伍，而增强破瘀活血之功。用桂枝之义，在于辛温通阳行气，气行则血行，气利则血活，与桃仁有相辅相成之用。
　　本方对血热互结的经闭，子宫肌瘤，产后恶露不下，以及跌打损伤而形成的瘀血各证都有较好的疗效。
　　此证因蓄血在于下，故应以空腹服药为好。
　　【方歌】
　　桃核承气硝黄草，桃仁桂枝五药讨；
　　太阳蓄血腹痛急，其人如狂功效好。

　　【医案选录】
　　李某，年二十余。先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走。其人不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，
　　伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因，答曰：病已入血，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》言：“血在上善忘，血在下如狂。”此证即《伤寒论》“热结膀胱，其人如狂也。”当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。
　　(摘《遯园医案》)
　　二、抵当汤
　　【药物组成】
　　水蛭(熬)  虻虫(去足翅熬)各三十个  桃仁(去皮尖)二十个  大黄(酒洗)三两
　　【煎服法】
　　上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
　　【适应证】
　　太阳病蓄血重证，少腹硬，小便自利，其人发狂或发黄，舌质紫或有瘀斑，脉沉涩或沉结。
　　【原文】第124条、125条、237条、257条。
　　【方义】
　　水蛭、虻虫均为虫类，善能破血逐瘀，消癥化积；益以大黄、桃仁，用以荡涤血热之结。
　　【选注】
　　尤在泾：“抵当汤中，水蛭、虻虫食血去瘀之力倍于芒硝，而又无桂枝之甘辛、甘草之甘缓，视桃仁承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪；瘀热在里者，其血难动，故须峻药，以破固结之势也。”
　　【按语】
　　《本经》谓水蛭“治恶血、瘀血，破血瘕积聚”，虻虫“逐瘀血、破血积、坚痞癥瘕。”二药直入血分破其坚结，更配泄热逐瘀的大黄与润利活血的桃仁，则攻逐之力更比桃仁承气汤为峻猛。
　　本方治妇女血瘀经闭，瘀血癫痫，跌打损伤，瘀血凝聚等证，其效果也很理想。
　　【方歌】
　　抵当汤中用大黄，虻虫桃蛭力最强；
　　少腹硬满小便利，攻瘀逐热治发狂。

　　【医案选录】
　　张意田治冉口焦姓人，七月间患壮热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂已三十余日。初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也。重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流薄疾，并乃狂矣。此随经瘀血结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服。服后下血无算，随用熟地一味捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液。
　　(摘《续名医类案》)
　　三、抵当丸
　　【药物组成】
　　水蛭(熬)二十个  虻虫(熬，去翅足)二十个  桃仁(去皮尖)二十五个  大黄三
　　两

　　【煎服法】
　　上四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。
　　【适应证】
　　用于下焦蓄血，少腹胀满而不坚硬，病情较抵当汤为轻。
　　【原文】第126条。
　　【方义】同抵当汤。
　　【选注】
　　方有执：“名虽丸也，犹煮汤焉。夫汤荡也，丸缓也。变汤为丸，而犹不离乎汤，其取欲缓不缓，不荡而荡之意欤。”
　　【按语】
　　抵当丸不是蜜丸，而是水丸。药量只有抵当汤四分之一，然连渣吞服，其效力较汤为持久，故用于瘀血而病势较缓者为宜。
　　【方歌】
　　抵当丸即抵当汤，捣药成丸煮水浆；
　　连渣服之只一颗，缓攻瘀血正不伤。

　　【医案选录】
　　常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕。医予三棱、莪术多剂未应，当延陈保厚先生诊。先生曰：三棱、莪术仅能治血结之初起者，及其已结，则力不胜矣。吾有药能治之，顾药有反响，受者幸勿骂我也。主人诺。当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，果大骂医者不已。
　　天将旦，随大便下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，陈先生诘曰：昨夜骂我否？主人不能隐，具以情告，乃予加味四物汤调理而瘥。
　　(摘《经方实验录》第84页)
　　【本文摘自《新编伤寒论类方》，由人民卫生出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
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