《伤寒论》之“伤寒”是一种传染病

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　　作者/仝小林 郭允 ⊙ 编辑/司鹏飞
　　
　　编者按：近日来，香港出现的埃博拉出血热的疑似病例引起了民众对该病的广泛关注，也引起了中医同道对此病治疗的讨论。尽管目前中医对该病的治疗参与甚少，但是在历史上，中医曾多次参与流行性出血热疫情的控制与治疗，并获得良效。有学者指出，仲景《伤寒论》之“伤寒”就是流行性出血热，我们一起来看看。
　　
　　《伤寒论》之“伤寒”是一种传染病
　　
　　流行性出血热无论从传变特点还是疾病演变史上来看，均与仲景“伤寒病”一致，用流行性出血热来解释仲景“伤寒”，不仅对研究《伤寒论》六经实质起重要作用，更为我们准确理解和运用经方指明了新航向。
　　《伤寒杂病论》成书于我国东汉末年，该书理法方药完备，开中医辨证论治先河，对后世影响深远。然成书后，中原大地战事频仍，未经广泛流传，即散佚民间，后经晋·王叔和整理，将伤寒部分编次成册，名为《伤寒论》，至唐孙思邈收录，宋林亿校正，金成无己注解，伤寒之法遂流传于世，明清即形成了专门研究仲景伤寒六经之法的“伤寒学派”。然后世云“伤寒”者，对仲景“伤寒”其病的真实所指却见仁见智，未有定论。
　　新中国成立后，《伤寒论》成为全国中医院校必修教材，对“伤寒”其病做了阐释，云“《伤寒论》以伤寒命名，伤寒二字的涵义有广义和狭义之分……广义伤寒是一切外感疾病的总称……狭义伤寒是指外感风寒感而即发的疾病……《伤寒论》主要是讨论广义伤寒的”。在教材的规范作用下，这一论断似乎一时间成为定论。然结合与“伤寒”相关的历史文献，综合《伤寒杂病论》成书的时代背景，参以临床佐证，笔者认为仲景所论“伤寒”是指流行于东汉年间的一种特定传染病，因其主要出现在冬季“伤于寒”而发病，故名之曰“伤寒”，本无广义与狭义之分。
　　伤寒涵义新释
　　“伤寒”这一古老的中医学名词，在我国医学史上可谓源远流长。无论是现存最早医学典籍《黄帝内经》，还是上世纪中期出土的《居延汉简》、《武威汉代医简》对此均有明确记载。随着东汉张仲景《伤寒杂病论》问世，经方的广泛应用，对“伤寒”涵义的探讨成为后世医家研究的热点。笔者细究《伤寒论》成书前后与“伤寒”相关的医史文献，综合各家研究成果，认为《伤寒论》成书前后的文献所涉之“伤寒”当做以下三种解释更妥。

　　

　　伤于寒

　　“伤寒”作病因讲即“伤于寒”。《内经》有关“伤寒”的论述共4处，分别见于《素问·刺志论》及《素问·热论》等篇。如“气盛身寒，得之伤寒”，“气本盛矣，而身反寒，盖得之伤寒故也，惟寒伤形，故伤寒则身寒也”，“凡病伤寒而成温者”，此三句中伤寒做“伤于寒”病因讲不难理解，对“今夫热病者，皆伤寒之类也”一句中“伤寒”的解释，几乎所有注家都将此做病名讲，这也是近两千年来，将“伤寒”解释为一切外感热病总称的渊源。结合该句话所在的全段内容及句式进行分析，此处“伤寒”当解释为热病的病因，亦即伤于寒更妥。
　　《难经·四十九难》曰：“何谓五邪？然：有中风，有伤暑，有饮食劳倦，有伤寒，有中湿。此之谓五邪”，“何以知伤寒得之？然：当谵言妄语”。前句中伤寒为病邪，当做病因讲无疑。后句“何以知伤寒得之”中“伤寒”之意当放入整段文字中理解，如原篇中并列的论述有“何以知伤暑得之”，“何以知饮食劳倦得之”，“何以知中湿得之”等，文中“伤暑”、“饮食劳倦”、“中湿”三者均为疾病病因，故此处之“伤寒”亦当病因讲。
　　《伤寒例》引《阴阳大论》云“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳”。此句中“伤寒”若做病名讲则与整个句子的结构不对称，因前句中提到“伤于寒”这一病因，后一句是其对称句，解释亦当为病因即“伤于寒”只不过省掉了其中的“于”字罢了。
　　伤寒病
　　“伤寒”作独立的疾病病名讲即“伤寒病”，最早可见于《神农本草经》及后世出土的医简《居延汉简甲乙编》、《武威汉代医简》。《神农本草经》中有关“伤寒”的记载12处，其中见于药物主治病种后者11处，见于药物理论阐释者1处。
　　如“厚朴……主中风、伤寒、头痛”，“大病之主，有中风、伤寒，寒热、温疟”等。句中“中风”、“头痛”、“温疟”等是病名学概念，“伤寒”与之以并列关系出现在句中，当做病名讲无疑。
　　《居延汉简甲乙编》“伤寒四物，乌喙十分，细辛六分，术十分，桂四分以温汤饮一刀圭，日三夜再，行解不出汗”，“孟庆以四月五日病苦伤寒”，“治伤寒满三日转为□”，《武威汉代医简》“治伤寒遂风方，付子三分……凡五物皆治，合方寸匕，酒饮日三饮”，结合两书采用的辨病论治及通治方编写体例，可以确定两书所论“伤寒”当作病名讲。
　　《伤寒论》第2条、第3条、第6条，开篇即以定义和鉴别诊断的形式，通过对“伤寒”、“中风”、“温病”三病的对比将“伤寒”以病名的形式提出，且有学者通过总结《伤寒论》与《金匮要略》中“伤寒”与杂病的划分，指出“伤寒”是从一切疾病中分出的病种，而未被分出的病种则暂置于杂病中，因未被分出者众，远不止一种，故以“杂病”名之。《伤寒论》336条“伤寒病，厥五日，热亦五日……”，更是直接的提出了伤寒病的概念。
　　类伤寒  
　　“伤寒”作类伤寒讲，一为鉴别诊断，二是此类疾病的整个发病过程与仲景所论“伤寒”相似，可参考“伤寒”做辨证论治。其最早论述可见于《难经·五十八难》之“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。句中前一“伤寒”即作“类伤寒”讲，“有伤寒”中“伤寒”则指“伤寒病”，此句是“伤寒病”与“中风”、“湿温”、“热病”、“温病”五种病之间的一种鉴别，同时也说明这五种疾病的发病有着某种相似的特征。
　　仲景《伤寒杂病论》所描述的“形作伤寒”、“状如伤寒”的疾病即指类伤寒病。把“伤寒”一词直接做“类伤寒”讲的，如《伤寒论》392条“伤寒阴阳易之为病……烧裈散主之”。其中，“伤寒”即做类伤寒讲，说明“阴阳易”的发病既有与“伤寒病”相似的地方，又要将二者做鉴别诊断。384条也指出：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒……。”亦作类伤寒讲，是提醒后学应做好“伤寒”与“霍乱”的鉴别诊断。
　　后世如郭雍《伤寒补亡论·伤寒相似十四条》所谓：“活人书论痰症、食积、虚烦、脚气四者，皆与伤寒相似，而实非伤寒……继之以疮毒、虫毒、戏水、瘴雾症类伤寒者，皆当辨证而后用药”，则是直接以“类伤寒”来归纳疾病。笔者2003年曾亲自诊治200余名确诊后转入中日友好医院的SARS病人，但其中有一部分就是各种类型的肺炎，而非SARS，这时就需要与SARS进行鉴别诊断，可以推测，仲景《伤寒论》中所述“伤寒”，其中的大部分就是为鉴别“伤寒”而设。
　　由此可见，在《伤寒论》成书前后的文献中，“伤寒”一词存在着伤于寒、伤寒病、类伤寒等三层涵义。但我们也应该看到，长期以来对仲景“伤寒”之义广义化理解的优势和贡献，正是这种广义化的理解，扩大了经方的应用范围，使仲景之学得以发扬广大，泽被后世。然明确了《伤寒论》所论之“伤寒”为“伤寒病”，那么仲景“伤寒病”对于今天来说是否仍然存在，若存在，会是哪一种疾病呢？
　　从流行性出血热看“伤寒”其病
　　笔者早年有幸在国医大师周仲瑛老师门下读博士，时值周老承担国家“七五”攻关课题，研究病毒性高热。作为他的博士生，三年间我一直在苏北流行性出血热高发地区做该病研究，并以此作为我博士论文的方向。
　　三年的基层工作，使我有机会接触到大量流行性出血热病人的第一手资料，当看到流行性出血热病人在结合现代医学输液和对症处理的治疗条件下，仍然有10%的高死亡率，深深地刺痛了我，这些病人从开始发病到最后死亡的过程，给我留下了深刻的印象，尤其在该病的治疗中，《伤寒论》六经辨证方法及所载方药的大量运用，使我对仲景“伤寒”其病的真实所指有了新的认识，然因当时缺乏临床实践，又对仲景著作的掌握不够全面，一时间未敢轻下结论。
　　近三十年来，随着实践经验的增多，经方的大量应用，使我更加确信了当初的认识，我认为仲景“伤寒”其病很类似流行性出血热。今搜集整理与之相关的文献，给读者以明证。
　　发病季节
　　流行性出血热为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源，其发病有明显的高峰季节，其中黑线姬鼠传播者以11月至次年1月份为高峰，家鼠传播者3-5月为高峰。在我国北方地区11月份至次年的5月份的冬春季节，雨雪、霜冻、寒潮等寒性天象频发，而在仲景时代的北方地区冬春季节会是怎样呢？
　　据我国著名物候学家竺可桢考证“东汉时代即公元之初，我国天气有趋于寒冷的趋势，有几次冬天严寒，晚春国都洛阳还降霜降雪，冻死不少穷苦人民，……三国时代曹操在铜雀台种橘，只开花而不结果，气候已比前述汉武帝时代寒冷，曹操儿子曹丕，在公元225年到淮河广陵视察十多万士兵演习，由于严寒，淮河忽然冻结，演习不得不停止。这是我们知道的第一次有记载的淮河结冰，那时气候已比现在寒冷了”。
　　东汉末年北方寒冷的气候条件，再加上流行性出血热以鼠为传播媒介，冬春季鼠类野外食源匮乏，多钻入人类居住的的室内，导致该病在冬春季节容易传染给人类，导致集中爆发。那时的先民对引起此病的病原体尚未探明，仅能根据最原始直观的印象来解释命名该病，推求病因。由于该病多冬春寒冷季节发病，所以用“伤寒”这一原始的命名方式命名流行性出血热就成了顺理成章的事。
　　传染性
　　流行性出血热传播途径广泛，可通过呼吸道、消化道、接触、母婴、虫媒等侵害人体，且人群对此具有普遍易感性，易引起区域内流行。仲景所论“伤寒病”即有与之相似的特征，曾出现一定区域内的大流行。如《伤寒论·序》所载“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”与之同期的曹植《说疫气》“建安二十二年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而噎，或覆族而丧”，可见当时“伤寒”发病的面积之广。
　　“伤寒”发病具有病势急，症状重的特点。如《伤寒论·序》“猝然遭邪风之气，萦非常之疾，患及祸至，而方震栗，束手受败，告穷归天”。“猝然”表明“伤寒”发病之迅速，病势急，“非常之疾”、“震栗”、“束手受败”表明起病症状较重，亦说明当时多数人包括医生在内对“伤寒病”都缺乏全面的认识，治疗乏策，从而产生的恐惧和无奈。
　　这与流行性出血热起病时特征一致。流行性出血热病毒侵犯人体后，常经过2周左右的潜伏期，急骤起病，出现39℃～40℃的高热，全身酸痛、头痛、腰痛等全身中毒症状。约1周左右发展为低血压休克期，若不及时治疗，多会危及生命。另外从病变的严重程度及传染性角度也可以证明仲景“伤寒”绝不是一般的外感病。
　　疾病传变特点
　　流行性出血热，临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现，典型病例病程中有发热、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。而非典型和轻型病例可以出现越期现象，而重型患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间互相重叠。
　　上世纪七八十年代我国出现了一次流行性出血热的集中爆发，十几年间，大江南北方多个地区均有发病的报告。中医药治疗流行性出血热的尝试始于上世纪七十年代，至八十年代末渐趋成熟。从当时我国南阳、大连、沈阳三地用中医药方法治疗该病的研究成果来看，这些地区的流行性出血热典型的五期病程经过，有符合六经传变规律之处，并发现了六经方证与流行性出血热典型临床经过有相互对应的关系，为仲景“伤寒病”乃今流行性出血热的论断提供了最有力的证据。
　　如傅书勤等总结出流行性出血热的临床典型病程经过，遍历了从太阳到厥阴的全过程。在临床上，传变有四条经路：l.按六经常序传变，即首起太阳病-太阳少阳并病-少阳病-少阳阳明并病-阳明病-少阴病-厥阴病的传变过程。2.从太阳循经入腑，表现为太阳蓄水，而多直传少阴或成结胸，不愈者，再传至厥阴。3.太阳挟血分传经，循经入腑而成蓄血。蓄血证的出现可见于临床各期各经病之间，因而认为太阳挟血分传经乃流行性出血热的突出特点。4.太阳病之变局，由太阳经循经入腑为蓄水或蓄血之后，而成结胸，若在蓄血之后出现结胸者多为并发。
　　流行性出血热的传变特点，同时也很好地解释了《伤寒论》六经病独以太阳病阶段变证最多的疑问。因流行性出血热发病初具有很长的发热期，表现为稽留热和弛张热，热程多为3-7天，已有达10天以上者。一般体温越高，热程越长，则病情越严重。因为长期的高热使体内代谢加快，从而加重人体内各系统的工作负担，使人体热量产生增多，心率增快，从而加重心脏负担，诱发各种疾病。流行性出血热是研究《伤寒论》六经辨证的经典模型。
　　疾病演变史
　　学者付滨等从疾病的演变史角度研究，发现出血热类传染病在东汉时期已由西域传入我国，为一古老疾病。早在12世纪的俄国东南部(今塔吉克斯坦)就曾有记述。此后中亚地区出血热曾以不同的名称命名，如急性传染性出血热、乌孜别克斯坦出血热等。我国在1965年首先发现于新疆的巴楚地区，故称为新疆出血热(XHF)。
　　塔里木河流域两岸为本病的自然疫源地，以上游较为严重，在北疆和南疆地区经常出现新的自然疫源地，说明本病在中亚包括我国西北地区存在着较广泛的自然疫源地。唐青等人对对新疆疫区分离到的病毒蛋白和基因进行分析比较显示，我国分离的XHF病毒在遗传学上有自己的独特性，有明显的地理区域特点。这些原本在西域出现的传染病，随着汉代内地与西域通商，战争等出现了大量的人口流动，流行性出血热从西域传入中原地区就成了很自然的事了。
　　然伤寒一病为什么到了东汉以后在我国的医学古籍中就很少有大范围爆发的记载了呢？如明·张景岳《伤寒典》云:“盖自余临证以来，凡诊伤寒，初未见有单经挨次相传者，亦未见有表证悉罢，止存里证者，若欲依经如式求证，则未见有如式之病，而方治可相符者，所以令人致疑，愈难下手，是不知合病并病之义耳。”足以说明其未见过真正的伤寒病。其实这是与我国古代气候的变迁有着紧密关系的，据竺可桢的考证我国自唐代始，气候回暖，客观上使伤寒的发病失去了气候条件。
　　【本文摘自《中国中医药报》，中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
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