刘渡舟：学习《伤寒论》厥阴病篇的一点体会

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　　作者/刘渡舟 ⊙ 编辑/司鹏飞
　　

　　编者按：由于我们工作的疏忽，昨天把这篇刘渡舟先生的文章错误署名成了肖相如老师，在此特向肖老师和刘老的学术继承人等致以诚挚的歉意。为此，我们将本篇文章重新编辑之后再次推送给大家，如果您昨天已经转发了那篇文章，希望您将其删除并重新转发本文，非常感谢！
　　《伤寒论》厥阴病篇内容繁杂，向来为历代医家争讼不休，更被陆渊雷称为“千古疑案”。小编今天特意整理了肖相如老师对于厥阴病篇的不同解读（点底部阅读原文），以飨读者。
　　

　　学习《伤寒论》厥阴病篇的一点体会
　　《伤寒论》的厥阴病篇历来被医家们所重视，但在认识上还存在一些分歧，所以，它是有争议的一篇。为共同研究起见，谈一谈我们对《伤寒论》厥阴病篇的一点肤浅体会，其中错误的地方希望同道们批评指正。
　　六经为病的提纲证各有自己的特点，而厥阴病的特点是“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止”。所以，它和其他五经的提纲证则截然不同。
　　对这条的解释，注家见解不一，有说是热证的，也有说是寒证的。说热证的有成无己，他说：“邪传厥阴，则热已深也。邪自太阳传至太阴，则腹满而嗌干，未成渴也。邪至少阴者，口燥舌干而渴，未成消也，至厥阴成消渴者，热甚能消故也……此热在厥阴也。”
　　说寒证的有钱天来，他说：“邪入厥阴，则阴邪自下迫阳于上，故气上撞心，心中疼热而消渴也。消渴者，饮水多而渴不止也。阴中之阳，受迫而在上，故消渴而胃觉饥，然终是阴邪，所以不欲食。客热尚不杀谷，况阴邪乎？”
　　除上述认为热证、寒证以外，还有认为厥阴病是阴阳混淆、寒热错杂证的。例如，舒驰远的见解就是这样，他说：“按此条，阴阳错杂之证也。消渴者，膈有热也。厥阴邪气上逆，故上撞心；疼热者，热甚也，心中疼热，阳热在上也。饥而不欲食者，阴寒在胃也。强与之食，亦不能纳，必与饥蚘俱出，故食则吐蚘也。此证上热下寒，若因上热误下之，则上热未必即去，而下寒必更加甚，故利不止也。”
　　以上的热、寒、寒热错杂三种意见，究以何者为是？我认为舒驰远的阴阳错杂的说法是比较正确的，而成氏、钱氏的单热、单寒的说法，就值得商榷了。
　　为什么这样说呢？这是因为厥阴病的特点和少阴病不一样，如果把厥阴说成或寒或热的一个侧面，那就和少阴病的寒化证、热化证相等同，也就无法反映厥阴病的特点，则有失六经分证的基本意义。
　　况且，中医学是以朴素辩证法思想作为说理工具的，而中医学能够反映客观的证候，能够反映证候的本来面目，就在于它的阴阳辨证方法的正确。
　　就以厥阴而言，大家知道，它是三阴经最末的一个，《素问·至真要大论》说：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”可见厥阴的“厥”字，是有极尽的意思在内的。
　　这一名称表示了病至厥阴，是阴寒到了极点，而阳气也到了极衰的地步，然而，事物到了“极”，就会发生由量变到质变的突变，也叫“物极必反”，或者叫“物穷必变”。所以，“极”是事物变化的内在条件，如果不认识这点，就谈不上中医阴阳学说的完整性。
　　为此，我们认为厥阴病应该是在它的阴寒之极的时候，则阴寒开始走向了衰退，而阳气则相反地由衰转复。因为阳气一直处在阴寒压抑之下，所以，当阴寒由盛转衰的时刻，阳气的来复也必然很强。反映在症状上的“气上撞心，心中疼热”等就是一种“郁极乃发”的阳复现象。
　　但此时的厥阴之寒，犹未从人体完全消除，所以同时又有饥不欲食，食则吐蚘等的寒证出现。由此而论，厥阴之热是来自肝胆的风木相火的上冲，厥阴之寒则是由于脾胃的阳衰和阴寒的不化。所以，这个病是肝胆热而脾胃寒，从而构成了厥阴为病的特点。
　　厥阴病既是阴阳错杂，寒热混淆的病变，所以在治疗上必须阴阳兼顾而不能偏于一面。我们说，只有通过实践，才能检验理论的是否可靠，对厥阴病来说，也只有通过治疗实践，才能检验我们对其认识是否正确。
　　比如，像成无己那样把厥阴病的提纲证认为是热证，那么只有用寒凉药去进行治疗了，但是实践证明，这样做是行不通的。钱塘二张的老师张卿子曾说：“尝见厥阴消渴数证，舌尽红赤，厥冷脉微，渴甚，服白虎黄连等汤皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪，非纯阳亢热之证，岂白虎、黄连等汤所能治乎？“
　　张氏以善治伤寒病而闻名于世，他的话确是临床经验之谈。如果像钱天来那样，把本证误认为是阴寒为主，把上热解为下寒引动阴火上冲所致，认为是真寒假热之证，单纯去用姜、附扶阳救逆之法治之，则必助阳热，耗阴液而使消渴、气冲之证更加剧烈，甚或动其肝血，发生吐衄之变。
　　由此可知，治疗厥阴的寒热错杂证，不能像太阳之汗，阳明之下，以及太阴、少阴之温补那样简单，而必须阴阳兼顾、寒热两治方为合法。
　　正因为厥阴病以阴阳错杂、寒热混淆为其特点，所以在本篇列有乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证，以体现治疗方面的寒热并用的特殊治疗方法。
　　乌梅丸是治疗厥阴正证的，除上述的提纲证外，而又见胸中时烦、吐蚘、手足厥冷等证；干姜黄芩黄连人参汤是治寒格吐利之证，是因里气虚寒，升降失常，胃气上逆，寒热阻格，而以饮食入口即吐为其证候特点；麻黄升麻汤治误下邪陷，阳郁于上，寒凝于下，阴阳两伤，手足厥逆，泻利不止，咽喉不利，唾脓血等证。
　　以上三方，虽皆为寒热并用之法，以解阴阳混杂之邪。但乌梅丸治在肝而偏于潜敛；干姜黄芩黄连人参汤治在胃而偏于苦降；麻黄升麻汤治在肺而偏于升透，故三方同中有异，不能等量齐观。
　　阴阳错杂、寒热混淆之证存在于同一人体之中，它们不可能是静止不动的，而是无时无刻不在不停地运动与变化着的。因此阴阳之间就必然发生此长彼消，此消彼长的变化。为此，继厥阴病阴阳错杂的病理特点之后，必然又会有阴阳消长的机转出现。阴阳消长的病机在证候上的表现则是厥与热的胜复，即通过临床的厥利与热的孰多孰少，而了解阴阳消长的具体情况，这是厥阴病的第二特点。
　　这里的厥与热，厥是真寒、热是真热，不存在真假格戴的问题，也是其他五经所没有的一种情况。厥与利反映阴寒之盛，阳消阴长；发热则反映阳气之复，阴消阳长。厥利见则热去，热见则厥利去，这种厥热往还，俨然如少阳病的往来寒热一样，亦见肝胆在发病中的近似之处。文中以厥、热时间的孰长孰短来辨正邪消长之势。
　　如厥、利的时间长而发热的时间短，主阴寒之邪占优势，其病为进；如发热的时间长而厥利的时间短，则阳气必占优势，其病为退。若厥与热时间相等，而不偏长于一方的，是阴阳已达到新的平衡，则病可望愈。
　　若阴消而阳长，阳复太过时，则可出现热证；阳消而阴长，阴盛太过时，则可出现寒证。凡转化为热证的，若邪热上攻于喉，则生喉痹、发热、汗出；若邪热外泛肌肤时，则可发生痈脓之变；若邪热下迫于肠时，则见下利便脓血等证，这就反映了厥阴阳复之热，每有伤阴血的特点。虽然文中未提出相应的治法，而清热凉血解毒之治，自在言外。
　　如果阳复不及，阴寒为盛，则可出现内拘急，四肢疼，下利清谷，汗出而厥等寒证，治疗可选用四逆汤或通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。
　　厥阴病的第三个特点，叫做阴阳顺逆。阴阳顺逆是从阴阳错杂和阴阳消长中产生的，是和以上阴阳乖戾的病变分不开的。厥阴病的阴阳顺逆，不外阳复阴退为顺，阴极阳亡为逆；阴阳平衡为顺，阴阳离决为逆；阴阳相接为顺，阴阳气不相顺接为逆。
　　凡阴阳气不相顺接者，则手足必然发生厥逆，而莫一例外。手足厥冷之证虽一，但寒热虚实则各有不同，今分述如下：
　　“伤寒脉滑而厥者，里有热也”，此证叫做热厥。热厥是热邪深入，阳遏于里，不能外达，所以厥与热成正比，即“厥深者热也深，厥微者热亦微”之义，其证虽然手足厥冷，但周身或胸腹必然发热，以及伴见口渴饮冷、舌红苔黄、脉滑而数等证。治疗可用白虎汤清热生津和阳，则其厥自回。若不审此，误认为寒，投用姜附等剂，则祸不旋踵。
　　若里热成实，大便秘结，腹中胀满，疼痛拒按，脉沉按之有力，而手足厥冷不温的，则可选用大柴胡汤或大承气汤，泻热破结通阳，以复其厥。论中有“厥应下之”之语，即指此证而言。
　　至于寒厥，则与热厥相反，它是阳气衰微，阴寒内盛，阴阳不相顺接而出现手足厥冷之证，同时必伴见下利清谷，畏寒踡卧等证。可选用四逆汤，或通脉四逆汤等回阳救逆。
　　厥阴病除上述的阴阳错杂、阴阳消长和阴阳顺逆的病机特点外，其中还涉及肝气和肝血的问题，这也是不应忽视的一个方面。
　　厥阴者，肝也。凡肝之病，无不和它的疏泄不利与推动新陈代谢的功能失常有关，因而厥阴病中，亦可发生六腑气机不畅和升降出入运动失常的病证。
　　具体地讲，它有呕吐、下利、哕逆等病的特点，如以呕吐论：若厥阴肝胃气寒而浊阴上逆时，则有干呕吐涎沫，巅顶疼痛之证出现，治用吴茱萸汤温寒降逆止呕。
　　若因厥阴之邪，由阴出阳，而脏邪还腑时，则见呕而发热之证，治用小柴胡汤和解肝胆而调胃止呕，如以下利论，亦有寒利与热利之分：若下利清冷，手足厥冷者，则为寒，治用四逆汤等温里止泻。
　　若因阳复变热，热迫于肠，则见下利后重，大便带脓血，渴欲饮水等热象，治用白头翁汤清热坚阴而治下利。哕之一证，也有虚实寒热之异，如胃虚寒而哕者，多与汗下伤阳有关；如腑实腹满而哕者，则视其二便，知何部不利，利之则愈。
　　厥阴主肝，肝体阴而用阳。体阴者，指肝藏血，以血为体也；用阳者，指肝以气为用，而有疏泄之能。因此，厥阴病中，不但叙述了疏泄不利的气证，同时也论述了相应的血证。
　　如当归四逆汤之治“脉细欲绝”的血虚受寒之手足厥冷；当归四逆加吴茱萸生姜汤之治内有久寒。而皆以当归名汤者，则厥阴多病血证的特点亦卓然可见。至于厥阴热证的唾脓血和下利脓血等证，也都是与肝血有着千丝万缕的联系，凡研究伤寒者，亦不可不知。
　　总的来说，厥阴病篇是《伤寒论》中比较难懂的一章，由于注家的观点不同，更给后人增添了学习上的困难。本文本着中医传统说法，试图用阴阳错杂，阴阳消长，阴阳顺逆和气血不调这一条主线，将厥阴病篇的整个内容贯穿起来，并力求使用这一观点对本篇的证候表现与病机特点进行分析，从而能使读者在纷乱难懂的条文中，有一个比较可靠的纲领可寻。这样，则便于学习和理解全篇内容，以及指导临床辨证论治的应用。
　　最后，一言以蔽之曰：厥阴病的阴阳错杂、阳明消长、阴阳顺逆等变化，不过是阴阳矛盾运动中的几个不同的表现形式而已，所以，它不能超出阴阳学说之外，这就是厥阴病的根本。
　　【本文摘自《刘渡舟医论医话100则》，人民卫生出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
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