肖相如：《伤寒论》厥阴病篇的相关理论问题

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　　作者/肖相如 ⊙ 编辑/司鹏飞
　　

　　编者按：昨天我们推送了刘渡舟先生关于厥阴病的一篇文章，由于我们的工作失误，错将作者署名为肖相如老师，在此向肖老师及刘老的学术继承人等致以诚挚的歉意。为此，今天小编找到了肖老师关于厥阴病的文章，肖老师从一个全新的视角对厥阴病篇进行解读，或许会给我们提供一些新的思路。肖老师与刘老的观点有很多不一样的地方，而争鸣和探讨正是学术的魅力所在。同时也非常欢迎您将自己的学习及实践所得发来与大家分享，投稿邮箱：linglanshuyuan@126.com
　　

　　

　　《伤寒论》中厥阴病篇的相关理论问题

　　

　　（一）厥阴
　　

　　厥阴包括足厥阴肝与手厥阴心包两经两脏。①肝：主疏泄，喜条达，藏血，舍魂，在体合筋。②心包：为心之宫城，代心用事。
　　

　　《素问·至真要大论》曰：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”高土宗的《素问直解》解释为：“由太而少，则终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，故曰厥阴。”说明厥阴为三阴之尽。《素问·阴阳类论》曰：“一阴至绝，作朔晦。”厥阴为阴至尽，故算至绝，阴尽则阳生，阳生是朔，阴尽是晦，故曰作朔晦，指厥阴具有阴中有阳，阴尽阳生的特点。《灵枢·阴阳系日月》曰：“戌者九月，主右足之厥阴。亥者十月，主左足之厥阴。此两阴交尽，故曰厥阴。”戌亥为地支之尽，遇子则阳气来复，故曰厥阴。
　　

　　厥阴为人体阴阳之气交替转换的阶段，可以将其概括为：两阴交尽，谓之厥阴；阴极阳生，极而复返。这是厥阴的生理。
　　

　　（二）厥阴病
　　

　　厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。
　　

　　六经辨证是张仲景对外感热病不同病理阶段的特征性概括。太阳病是伤寒初期的表证阶段，阳明病是伤寒过程中表现为胃热炽盛的阶段，少阳病是伤寒过程中正气已显不足，正邪均呈衰减之势，正邪相持的阶段，太阴病是脾阳虚弱的阶段，少阴病是心肾虚衰的阶段，厥阴病则是伤寒最后的厥证阶段。伤寒的过程是始于太阳，终于厥阴。外感病的发生是从太阳开始的，因为太阳主表，外邪不经太阳则无由进入人体。外感病的死亡则在厥阴，因为厥阴是人体阴阳之气交替转换的阶段，厥阴病则是人体阴阳之气不能正常交替，即所谓“阴阳气不相顺接”，阴阳气不相顺接的临床特征就是“厥”，“阴阳气不相顺接”的再发展就是“阴阳离决”，“阴阳离决”就是死亡。所以，从伤寒的过程来看，厥阴病是伤寒的最后阶段。
　　

　　（三）厥
　　

　　从伤寒的发病过程看，厥阴病是伤寒的最后阶段。从临床表现而言，厥阴病的特征性证候就是厥。至于厥阴病的证候特征为什么是厥，其道理已如上述。此外，《伤寒论》的厥阴病篇共55条原文，其中，有32条原文54次提到“厥”。这足以证明，厥阴病篇主要是讨论“厥”，“厥”是厥阴病的特征，没有“厥”就不是厥阴病。
　　

　　1.厥的病机和定义
　　

　　根据第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”“厥”的病机是阴阳气不相顺接，“厥”的临床特征是手足逆冷。为什么阴阳气不相顺接的临床表现是手足逆冷呢？这是因为十二经中阴阳经的交接都在手足。
　　

　　2.手足逆冷与手足冷的区别
　　

　　厥者，逆也，乱也。厥，就是手足逆冷。逆冷，是指手足冷逆向发展，即手足冷由肢端向肘膝关节方向发展。人体温度的维持是依赖于血液循环的，心脏是血液循环的动力，如果手足冷逆向发展，即向心性发展，那可能是心脏的功能衰竭。在《灵枢·厥病》中有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，与《伤寒论》中所说的“厥”相似。因此，在《伤寒论》中，厥、逆冷、厥冷、厥逆、厥寒的意思是相同的。
　　

　　手足冷（或手足寒），仅仅是手足的寒冷，寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是手足冷和厥的临床区别。在病机上，手足冷是阳虚不能温煦四肢，厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减少，阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势。需要注意的是，阳气的虚衰不断加重，由虚而脱的时候，就发展为阴阳气不相顺接了。所以，太阴病的脾阳虚，少阴病的心肾阳虚，是可以演变成厥阴病的寒厥的。
　　

　　在《伤寒论》中，三阳病可以根据发热的特征进行区别，即太阳病是发热恶寒，阳明病是发热恶热（即发热不恶寒），少阳病是往来寒热。三阴病可以根据手足的寒温来区别，即太阴病是手足自温，少阴病是手足寒，厥阴病是手足厥。
　　

　　3.热厥和寒厥
　　

　　厥阴病篇共有54次提到“厥”，“厥”的种类也很多，如热厥、寒厥、蛔厥、痰厥、水厥等，但厥阴病篇主要讨论的是热厥和寒厥，厥阴病的厥是从热厥开始的。
　　

　　《伤寒论》第335条说：“伤寒一二日到四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”这一条原文确定了热厥的诊断标准，即厥与发热并见，并且厥与发热的程度呈正比；确定了热厥的治疗原则，即厥应下之；提出了热厥的治疗禁忌，即不可辛温发汗。这种情形与现在的感染性休克是相似的。因为有感染，所以病人会发热，因为细菌的内毒素会导致微循环障碍，所以会出现手足厥冷等休克的表现。对于感染性休克，西医的治疗原则是抗感染和抗休克，《伤寒论》提出的原则是“下之”，临床实践证明，对于感染性休克，及时运用清下，可以有效地抗感染和抗休克，使休克的临床过程顺利。《伤寒论》中“厥应下之”的例子是第350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。证之临床，无形邪热深伏者用白虎汤；有形燥热内结者，可用承气汤；邪热壅肺者，可用麻杏石甘汤；热结少阳者，可用大柴胡汤；水热互结者，可用大陷胸汤等，结合第371条“热利下重者，白头翁汤主之”，第373条“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。如果热、利、厥并见，则与临床所见的中毒性痢疾导致的休克相同，也因为如此，我们不能忽视厥阴病篇有关热利的原文。在中毒性痢疾导致休克的发病过程中，有的病人先有下利，发热，后见厥；也有的病人先见发热而厥，后见下利，但是，在整个发病过程中，厥、热、利终究是可以见到的。如小承气汤、栀子豉汤之类的方剂在抢救痢疾性休克的过程中也是有机会用到的。
　　

　　综上所述，厥阴病篇的热厥与现在临床所见的感染性休克相似，其治疗原则对感染性休克的治疗也有重要的指导意义。厥阴病篇讨论的主要是热厥，厥阴病篇的厥也是从热厥开始的。
　　

　　寒厥也是厥阴病篇的主证。厥阴病篇的寒厥的形成原因之一是由太阴病、少阴病的寒化证发展而来，病人有呕吐、下利、大汗等见证，这种情况与失液性休克相似，主要是有效循环血量减少所致。
　　

　　少阴病篇
　　

　　少阴病，下利，白通汤主之。（314）
　　少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315）
　　少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）
　　

　　厥阴病篇
　　

　　大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）
　　大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（354）
　　下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）
　　

　　霍乱病篇
　　恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。（385）
　　吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）
　　既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，里寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）
　　吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。（390）
　　

　　上述原文虽然分别见于少阴病篇、厥阴病篇和霍乱病篇，但其本质属于厥阴病，因为都是厥证。少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利，大汗淋漓，小便清长等，以及霍乱的顷刻之间吐利交作，此类患者极容易发展成阴阳气不相顺接的厥证，治疗不及时还会发展成阴竭阳脱，阴阳离决的死证。将其放在少阴病篇和霍乱病篇讨论，是为了适应疾病动态变化的规律，就像太阳病篇有许多非太阳病的内容一样。
　　

　　上述条文所讨论的寒厥，病机是阳气虚衰，阳不固阴，阴液耗散。病情相对简单，用四逆汤类回阳救逆，阳回阴固，则厥可止。现在临床上见到的失液性休克治疗也相对简单，西医用静脉补液的方法，及时补充容量，休克很容易得到纠正。
　　

　　厥阴病篇的寒厥还有一种情况是由热厥转化而来的，即先有热厥的过程，然后由热厥变成寒厥。
　　

　　伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。（342）
　　伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。（344）
　　伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。（345）
　　伤寒六七日不利，便发热下利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。（346）
　　

　　第335条提出了热厥的治疗原则，即“厥应下之”。及时清下，是治疗热厥的有效手段，如果热厥没有及时清下，深伏于体内的热邪在耗伤人体津液的同时，也损伤了人体的阳气，导致阴竭阳脱，临床表现为先是热厥，后但厥不热，转变为寒厥。感染性休克的病理变化可以分为两个阶段，即微循环痉挛期和微循环衰竭期。在休克的早期，由于细菌内毒素的作用，使微循环痉挛，临床表现是感染和休克并见，即厥与热并见，这一阶段中医辨证是热厥，西医的诊断是感染性休克的微循环痉挛期，这个阶段微循环的障碍是可逆的，中医的治疗是“下之”，西医的治疗是抗感染。这一阶段是感染性休克治疗的关键时期，及时清下，釜底抽薪，使深伏的热邪祛除，解除阳气的阻隔，阴阳气得以顺接，则热厥可愈；或者强有力的抗感染，清除细菌的内毒素，使微循环痉挛的因素去除，微循环得以恢复，则休克得以控制。如果抗感染不力，微循环障碍的因素没有及时去除，则微循环由痉挛期进入衰竭期，进入衰竭期的微循环障碍是不可逆的，所以休克难以纠正，预后不良。这一时期的临床表现为但厥不热，属于中医的寒厥。先有热厥的过程，再转变而来的寒厥，虽然可以按寒厥治疗，用四逆汤之类，但疗效很差，所以张仲景认为大多是死证。
　　

　　厥阴篇中还有其他的厥，但也不是所有的厥都是厥阴病。如肝热胃寒、寒热错杂之蛔厥，肝血不足、血虚寒滞之厥与肝有关，少阴篇中之肝气郁结、气机不畅、阳郁于内之气厥，肝胃虚寒、寒浊上逆之厥，亦与肝有关，当属厥阴病的范畴。藏厥则为寒厥之类，亦属厥阴病的范畴。至于冷结膀胱关元之厥，痰阻胸中之厥，水停心下之厥，寒热错杂、下寒上热之厥，则不属于厥阴病的范畴，其为了与厥阴病相鉴别而列入厥阴篇。
　　

　　（四）四逆汤是厥阴病寒厥的主方
　　
　　在《伤寒论》中，四逆汤可见于太阴病篇，如第277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”；少阴病篇，如第323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”；厥阴病篇、霍乱病篇的条文前已述及，但多认为四逆汤是少阴病寒化证的主方。
　　

　　四逆汤，顾名思义，就是治疗四逆的方，四逆就是厥，而厥是厥阴病的主证，所以，四逆汤应该是厥阴病寒厥的主方。
　　

　　太阴病用四逆辈，显然是为了治未病。因为太阴病为中焦虚寒，而中焦虚寒稍有不慎，则很容易发展为少阴肾阳虚衰，肾阳虚衰若再进一步，就可能是厥阴病的寒厥。所以，病在太阴就用四逆辈，是治中有防；再者，太阴病、少阴病和厥阴病的寒证，本质相同，仅仅是程度的区别，所以治疗原则也是相同的。
　　

　　少阴病篇的第323条和第324条，用四逆汤的意义和太阴病相同，是为了治未病。而第315条、第317条则已经由少阴病的肾阳虚衰演变成厥阴病阴阳气不相顺接的寒厥了，应该属于厥阴病的内容，只是为了兼顾疾病发展过程的连续性而放在少阴病篇，并不能认为张仲景将其放在少阴病篇就是少阴病。这说明少阴病的心肾阳虚很容易发展成厥阴病的寒厥，这一认识在讨论厥证的时候已经提及。
　　

　　霍乱的基本证治有两个方证，即第386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。霍乱由于气化不利，清浊不分，津液偏渗于肠胃者，在吐利交作的同时可有小便不利，可用五苓散通阳化气，利小便之所以止吐利；霍乱由于中焦虚寒，寒湿阻滞，升降紊乱者，则与太阴病同法，用理中汤丸。可见，霍乱的治疗并不复杂，但由于其吐利交作，挥霍潦乱，稍有不慎，极易阴竭阳脱，阴阳气不相顺接而成厥证，甚至成阴阳离决的死证，所以霍乱病篇用四逆汤的意义与太阴病、少阴病相同。
　　

　　四逆汤虽然是厥阴病寒厥的主方，但四逆汤并不能治疗所有的寒厥。对于热厥转化而来的寒厥，用四逆汤则力有未逮，张仲景认为多为死证。我倒是认为，山西李可老先生的“破格救心汤”值得一试。其方如下：附子30～100～200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10～30g（另煎浓汁兑服），山萸净肉60～120g，龙牡粉、活磁石粉各30g，麝香05g（分次冲服）。
　　

　　（五）寒厥不会有“厥热胜复”
　　

　　在现行的《伤寒论》教材中，厥阴病篇有“厥热胜复”一节，其原文如下：
　　

　　伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。（331）
　　伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，使脓血者，其喉不痹。（334）
　　伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。（336）
　　伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日，热不除者，必便脓血。（341）
　　伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。（342）
　　伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（332）
　　伤寒脉迟六七日，而反与黄书芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。（333）
　　

　　热厥可以先发热，后厥而利；或开始发热下利，以后出现厥逆；或开始即有厥逆，以后出现发热下利，热盛可以便脓血。至于条文中所列日数，如厥几日，热几日，仅是对厥与热的程度而言，视其厥甚还是热甚，以作为预后的判断，并非真有厥几日，热几日，再厥几日。古今医家多数困于日数不解，实际上临床所见的热厥，在厥的同时必有高热，甚至谵语。由于是厥、热、利同时并见，类似西医学中毒性肠道感染性休克，因此，厥阴病中的热厥并不少见。只是古今医家受厥阴病提纲的框框所约束，虽然有人怀疑乌梅丸只是治疗蛔厥的主方，似不能作为治疗厥阴病的主方，但厥阴病的主方是什么？厥阴病的临床表现是什么？其本质又是什么？并不清楚。
　　

　　关于热厥过程中厥几日，热几日的问题，陆九芝倒是能够看得清楚。陆氏云：“……此其热固是热，而其厥更是热，非当其热时则为热，而当其厥时则为寒也”，“自有不明此语者，妄谓在热则为热，在厥即为寒，是一气也，而五日能寒，五日能热，则当此五日厥时用热药，续五日热时用寒药，而如厥后变热，则前五日之热药必为祸，热后复厥，则前五日之寒药必为灾，天下岂有此等病情，此等治法乎？”陆氏能认识到厥阴病中有热厥是可贵的，但是陆氏不了解热厥可以向寒厥转化，不认识与热厥密切相关的下利，反将下利条文归于阳明病中，是其所见不到之处。
　　

　　后世医家绝大多数认为，《伤寒论》中的厥几日，热几日是寒厥的厥热胜复，这是不恰当的。厥阴篇中先厥后热，先热后厥，都是热厥。唯有厥而无热，甚至一厥不复者，其厥方为寒厥。寒厥不存在厥热胜复的问题。《伤寒论》中的厥几日，热几日，是以厥和热的天数比较，根据厥多热少，还是热多厥少来判断预后，前者表示预后不好，后者表示预后较好。厥多热少表明热厥要向寒厥转化，热多厥少表示邪热亢盛，可以续发各种变证，如转移性的化脓病灶、咽痛喉痹、口伤烂赤、大便脓血等。按照西医学的观点来看，感染性休克可能是因脓毒血症、败血症、中毒性肺炎、中毒性肠道感染等引起，所以续发的各种变证亦不相同。厥几日，热几日的比较，如果热未加重，病势稳定，则通过治疗可有向愈之机。
　　

　　柯韵伯认为，厥阴伤寒之定局为厥者必发热，热与厥相应，厥深热亦深，厥微热亦微；其变局为厥热往来，先厥后热，厥多热少，热多厥少。并指出，此不得即认为虚寒而妄投姜、桂以遗患。所谓厥热往来，指的是热几日，厥几日，复热几日，实际上，厥热往来仍以热与厥的天数来比较，看是厥多热少还是热多厥少。前者表示热厥要向寒厥转化，预后不好；后者表示邪热亢盛，可以续发各种变证。厥热往来就是热与厥相应，是一回事，不能分开来看，即在肢厥的同时身必高热，这在感染性休克的抢救过程中是屡见不鲜的，所谓寒厥的厥热胜复，热厥的厥热往来，是不符合临床实际的。
　　

　　对于第334条之“咽中痛喉痹”、“便脓血”；第341条之“必便脓血”；第332条之“必发痈脓”等表现，《伤寒论》教材和大多数医家都认为是寒厥阳复太过。其实质是热厥过程中，热邪没有得到控制，即在感染性休克的过程中，感染灶没有得到控制，如咽痛喉痹可能是化脓性的扁桃体炎，必发痈脓可能是化脓性感染，便脓血可能是中毒性痢疾。寒厥的病人不会有厥热胜复，更不会有阳气恢复太过。
　　

　　（六）厥阴病的提纲应该是第337条
　　

　　《伤寒论》中厥阴病的提纲证条文是第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”这是《伤寒论》关于厥阴病的定义，但是，这个定义并不能说明什么是厥阴病。故古代医家对厥阴病的提纲只是随文解释，如陈修园谓：“厥阴之上，风气主之，中见少阳，是厥阴以风为本，以阴寒为标，从乎中见。”意思是说，厥阴虽阴已极，但火热为中见，故厥阴病提纲之主证有寒热夹杂。《医宗金鉴伤寒论注》则谓：“故其为病中，阴阳错杂，寒热混淆，邪至其经，从化各异。若其人素偏于热，则邪从阳化，故消渴，气上撞心，心中疼热……等阳证见矣。若其人素偏于寒，则邪从阴化，故手足厥冷，脉微欲绝……等阴证见矣。”
　　

　　近代医家对厥阴病的认识，多是根据丹波元坚的意见分为两个证型：一为上热下寒，一为寒热胜复。但这两个证型还是不能反映厥阴病的本质，故陆渊雷认为“伤寒厥阴篇竟是千古疑案，篇中明称厥阴病者仅四条，除首条提纲证外，余三条文略而理不清，无可研索”。
　　

　　根据本文对厥阴、厥阴病、厥的认识，我认为第337条可以作为厥阴病的提纲，因为这条原文从病机和证候上阐明了厥的定义，而厥阴病就是厥。
　　

　　（七）乌梅丸不是厥阴病的主方
　　

　　乌梅丸证是蛔厥证，其性质和第326条相似，属于寒热错杂之肝热胃寒。第326条是厥阴病的提纲证，乌梅丸也就顺理成章的成了厥阴病的主方。
　　

　　蛔厥是由于一时性的剧烈疼痛而致阴阳气不相顺接，与疼痛性的休克相似，只要疼痛解除，其一时性的阴阳气不相顺接即可消失。因此，蛔厥的寒热错杂不是厥阴病的本质。由于热厥在正气衰败的情况下可以向寒厥转化，此时常出现寒热夹杂的情况，由原来的真热假寒（不是寒热错杂），转化为真热真寒（寒热错杂），由于机体内环境的紊乱，也可以临终前吐蛔，如果说厥阴病的本质是寒热错杂，在这种情况下的寒热错杂现象，或许能代表厥阴病的本质，这时针对寒热错杂的情况也可以用乌梅丸治疗，但是并不能与一时性的阴阳气不相顺接的蛔厥相等，两者有本质上的不同。乌梅丸针对的是寒热错杂证和蛔厥证，而寒热错杂和蛔厥并不代表厥阴病，所以乌梅丸不是厥阴病的主方。
　　

　　【本文摘自《肖相如论伤寒》，中国中医药出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
　　

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