你真的了解附子吗？听张廷模老师讲讲吧！

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　　作者/张廷模 ⊙ 编辑/王超
　　

　　编者按：张廷模老师的这篇讲稿条理非常清晰，讲解细致入微，厘清了一些有细微差别的概念，学完了方剂学后再读此文，理解更深刻一些。文末我整理了大纲，供您参考。
　　

　　图：上海交通大学思源湖。
　　

　　附子
　　附子与前面祛风湿散寒药当中的川乌来源于同一种植物，川乌是种下去的母根，依附在母根旁边长出来的子根就叫做附子。但是在商品药材中经常是切片用的，所以处方经常写的是附片。
　　炮制时加菜油、红糖制成的着色液，使之染为浓茶色，就叫黑附片；切片时如果是顺着切的，就叫顺片；有的是横着切的叫横片。
　　有一种黄附片，是染成黄色的，是横切的；而白附片是顺着切片的，切了以后蒸透再用硫黄来熏，使它原来的本色变淡，就叫白附片。
　　附子在产地要经过特殊的种植和加工炮制，不但有特殊的田间管理，采收回来以后还要用盐卤水，就是加工食盐剩下来卤水，里面含有很多化学元素，用它来浸泡，泡了以后，最后再用以上的一些工序炮制。
　　附子从宋代开始就是四川的一个地道药材，绵阳市下面有一个地方叫江油，过去叫做彰明，现在彰明是江油市下面的一个集镇，产区是以这一带为中心的，在宋代就有《彰明附子记》，当地的附子一直非常有名。
　　过去附子都是一家一户加工的，是小的生产作坊，为了商业竞争的需要，就有很多的规格，有黄的、白的、黑的，有顺切的、有横切的，还有比较小的，用刨刀来刨成比较薄的片，又称为刨片的。
　　川西北地区在附子采收的季节，一般阴雨天气比较多，有的家里面小作坊加工不过来，就像四川人作泡菜一样，在附子挖起来以后，去掉了表皮泥土，适当地清洁以后，就放在了盐卤水里去浸泡，它不会变质、更不会腐烂，可以放上一两年，这种就称为盐附子。
　　盐附子在使用的时候，仍然要把它切片了以后，在水里面漂，把里面的盐味漂掉，就叫做淡附片。
　　一般的处方在开这个药的时候都不是写附子，而是称附片、白附片、黄附片、黑附片等，这是因为它用的不是整个附子块根，而是经过加工切制后的片状药材，所以一般叫附片。
　　之所以要说明这些五花八门的商品药材规格，包括过去的炮附子是在火里面烧，现在的炮附子是用微波处理的微波附子等，规格越来越多，都是为了商业性竞争的需要，与它的药效之间没有什么联系。
　　但是有的人说盐附子是为了“咸入肾”而有意做的，其实不是的，是因它加工不了，挖起来的数量太多了，是受四川人做泡菜的影响，把它放在大缸的卤水里面就不会坏，慢慢地用，它不是为了“咸入肾”才有意地搞这么一个药材规格。
　　附子也是比较重要的一个药，前面我讲大黄的时候说药之四维，其中有附子。附子不仅是温里药当中的一个重点药，也是中药里面一个很重要的药物。
　　附子的功效主要表现下三个方面。
　　第一个方面最特殊，叫回阳救逆。回阳救逆就是对于亡阳证的一种治疗作用，或者一种治疗功效。
　　什么是亡阳证呢？就是一部分人由于长期患病，因久病而阳气不断地耗伤，最后阳气衰败了，阳气损耗殆尽；另一种是突然之间患急性病，比如大吐、大泻、大汗淋漓，阳随阴脱，都会出现这种亡阳证。
　　亡阳证的临床表现最典型的就是两个症状，一个四肢逆冷，一个脉细欲绝。
　　“亡”在字义上，就是“无”的意思，古代的字词书，有“亡，无也”的训释，亡阳的意思是好像阳气没有了，就是人的阳气已经耗散殆尽了，也就是阳气欲绝。
　　为什么出现这种情况呢？阳气欲绝，主要是肾和心的阳气衰败、欲绝，因为肾阳的一个基本功能是能够温煦形体，肾中的阳气为阳气的根本，能够使人保持应有的温度。
　　肾阳衰败就不能够温煦形体，所以首先出现的是肢体的远端出现逆冷，比较轻的可能就是手指、脚趾，严重的可能上肢超过肘关节，下肢超过膝关节，最后可能全身都有冷的感觉。四肢逆冷是肾阳衰败不能温煦形体的一个表现。
　　心是主血脉的，心的阳气衰败就不能鼓动血脉，所以血脉不正常，出现脉细欲绝。表明它的基本病理是心肾的阳气衰败，衰败到了严重的极点，几乎是快没有的状态，这就是中医学当中的亡阳证。在这种情况下，附子就是中药里面能够“回阳救逆的第一品药”。
　　因为附子回阳救逆作用最好，其他药物不可取代，虽然它有毒性，但在临床上它能够明显地挽回将要亡失的阳气，这个时候也就是挽回了生命，它历来就是急救亡阳证的一个重要的药物。从古代到现在，尤其是在古代的医疗情况下，完全是依靠口服附子这一类为主的药来治疗亡阳证。
　　但是附子需要久煎，如果患者有时危急了，煎煮很长的时间，还要慢慢地让它放凉，然后再来给他喂服，那会耗费很长时间，可能有时就缓不济急，但没有办法，古代只有这种医疗条件。
　　现在附子有急救的制剂，比如参附注射剂。一直到目前，尽管对于亡阳证可以采取综合的急救措施，中西结合，如像大吐大泻、大汗淋漓、大出血引起的，采用输液、输血加上一些西药的应用，进行综合的救治，当然效果就提升了很多。
　　但是附子回阳救逆的临床价值仍然存在，所以很多医院，如果出现了比较典型的亡阳证，在采用其他措施的同时，附子有关的注射剂，使用仍是相当广泛的，能够收到明显的回阳救逆效果，所以它是中药当中回阳救逆最重要的一个药，用于亡阳证具有可靠而特殊的疗效。
　　附子虽然是回阳的第一品药，单用它的强度还显得不够，因为病证太重了，阳气虚衰到了极点，一味附子还难以胜任；它发挥挽回阳气作用也有一个过程，其比较缓慢，这是相对于干姜这一类药而言的。
　　它又有一定的毒性。所以前人治疗亡阳证，不是单纯地用附子一味药，常常配伍干姜和甘草，这就是张仲景的四逆汤。
　　附子和干姜、甘草配伍，一是降低附子的毒性，有减毒的作用，它们具有有相畏相杀的关系，附子畏干姜，也可以说附子畏甘草；甘草或者干姜相对则是杀附子毒，使毒性减轻。第二，增效，又是相须相使的配伍关系，能增强回阳救逆的效果。干姜也有回阳的作用；现代研究，甘草也是能够增强附子在回阳救逆方面的作用。
　　另外，附子虽然回阳，但相对干姜来说，作用发挥要迟缓一点，所以有的书上就说附子之性偏于守，干姜相对是走的，它很快就会发挥回阳的作用，在初步有效的基础上，附子也开始有效了，所以可以使药力比较迅速，而且比较持续。
　　它有以上多方面的优点，所以就配伍在一起。附子和干姜的配伍目的，是增效和减毒，大家必须记住，这是一个很特殊很重要的一个配伍。
　　临床上的亡阳证，有的不是单纯的肾阳、心阳衰败，而且元气也虚脱，所以称为亡阳气脱，这个时候单纯用附子来回阳，对于元气的虚脱就没有针对性，所以这时候应加上人参。人参和附子配伍就是参附汤，现在的注射剂就是这个处方。
　　参附注射剂，目前全国有好几个药厂都在生产，可以静脉给药，回阳救逆就来得很迅速了，该剂型就适合于急救。
　　总之，附子回阳救逆就这么一个情况，但是在临床上要真正用好不容易，前人说附子是一个最有用的药，也是一个最难用的药。
　　最有用就是指的这种亡阳证，对这种急重证它能够挽回生命，有很重要的临床应用价值；又说它最难用，最难用因为它是治的急重证，又是有毒的，对于药物的用法、用量、配伍这些要求，医生都要非常准确，稍有一点疏忽，可能就造成不堪设想的后果，所以又认为它是很难用的。但附子有用这一点，应该充分肯定。
　　第二个功效，补火救阳，补火就是补命门之火。补命门之火，实际上指的是人体的元阳，也就是肾阳。附子这里的补火助阳，就是补元阳，所以对于全身的阳虚证，附子都可以用。因此，在书上的应用第二条说用于阳虚诸证。
　　阳虚证当中首先是肾阳虚，由于肾有多方面的生理功能，肾阳虚就有多方面的临床表现，附子一般都可以用。肾阳虚，首先不能温煦形体，出现畏寒身冷，腰膝冷痛。
　　另外，生长发育迟缓，出现早衰；或者肾主水失常，出现水肿，或小便清长、夜尿频多，老年人甚至还会出现遗尿；肾主生殖，肾阳虚了，表现为生殖功能降低、性功能降低等；肾能够纳气，肾不纳气以后，呼吸急促，出气多，进气少，这叫虚喘；肾又能够温煦脾阳，脾肾阳虚的久泻不止等，附子都可以使用。
　　但是最有效的最有用的效果是在改善肾阳虚不能温煦形体方面可能比较肯定。至于肾的其他方面阳虚造成的症状，附子究竟能解决什么问题，可能还需要进一步的研究。
　　但是从古代到现代的临床应用，凡是肾阳虚，不管它表现为什么症状，几乎都在广泛地使用附子，可能都有不同程度的作用，比如肾阳虚的全身水肿、小便不利在用；肾阳虚的小便清长、小便过多、夜尿频多也在用，它是一个对于肾阳虚应用非常广泛的药，今后讲补阳药，还要重点讲阳虚的表现，以及怎样优选和配伍使用等。
　　二是脾阳虚，脾阳虚则脘腹冷痛，便溏腹泻，食欲不振，它能够脾肾双补，所以出现脾肾两虚也可以用，单纯以脾阳虚为主的同样可以用。
　　脾阳虚一般是脾气虚的进一步发展，所以往往要配伍补脾气的药，比如说人参、白术这类补气健脾药物，附子理中汤就是这种主导思想而和人参、白术同用的。
　　另外还能用于心阳虚。亡阳证里面已经有心阳虚了，一般的心阳虚可以出现自汗、心悸等一些较轻的症状；重者可能有胸痹疼痛，这是有寒象的表现，附子用的时候多数是和一些活血化瘀的药物，或者温心的肉桂、桂枝这样的药配伍。
　　又如治疗阳虚感冒的麻黄附子细辛汤，也用附子补阳气。再如卫阳不固，出现了自汗不止，治疗可以用芪附汤，就是附子和能够固表止汗的黄芪配伍在一起。
　　总之，一句话，凡是有阳虚，附子几乎都可以使用，凡是虚寒证，都可用它补火助阳。
　　第三个功效，散寒止痛。这就要回到我们前面讲的概述，凡是笼统说的散寒止痛，就意味着这个药既能温中，又能温经，有比较广泛的温里散寒，或者说温里止痛的作用。
　　对于附子的散寒止痛，首先它能够温中，可用于胃寒或者脾胃虚寒，如果属于阳虚的它可以用，已经在补阳当中介绍了。不是阳虚的，是实证，比如寒邪太盛，出现脘腹冷痛，附子照样可以使用。
　　除了温中以外，附子同样能温经，广泛用于经脉受寒出现肢体冷痛、头痛。比较特殊的温经散寒是附子有类似于乌头的祛风湿作用，所以对于风湿寒痹，尤其是风湿寒痹兼有阳虚的证候，附子也是一个很好的祛风湿散寒止痛药。祛风湿它不如乌头，所以乌头放在祛风湿药里面，但附子完全可以用，同样有相类似的祛风湿作用。
　　应用第三条讲它治的里寒证是实证；应用第二条也是里寒证，为虚证。所以前人说附子“只要有寒，不论虚实，都可以使用”，一个是虚寒证，一个寒实证，实证就是温里散寒止痛，虚证是用来温补阳气，附子功效主要在这三个方面，对应性是比较直接的，也容易记住。
　　附子的用法、用量和使用注意，也有一些值得关注的问题。首先是用量，书上是3～9克。附子的用量在全国悬殊比较大，在江南沿海的一些地方一般用量都比较偏小，当地因为气候炎热，一般的人都容易受热，也容易出汗，多有一些伤津的情况，医生用附子都特别胆小谨慎，尤其是气候炎热，容易受热时，所以一般用几克的很常见。
　　但是在西南地区，很多临床医生觉得用几克可能效果上不去，所以附子用到30克是家常便饭，尤其是四川、云南，五六十年代云南有一个全国有名的医生，人称为“火神”的吴佩衡。
　　吴老在处方当中用100～500附子，也并不罕见，关键在什么地方呢？就是久煎，如果附子用3～5克，但不久煎、不炮制也容易中毒，如果量很大，煎3～5个小时，有时候上午煎到下午，有的晚上煎到第二天早上，那用100～200克的附子也没有什么毒性反应。
　　关键是应不应该用那么多量，实际上可能没有充分地利用。我这里讲不是提倡大家多用、重用，尤其是初学者，刚刚开始临床，教科书上的量应该是比较可行的量，应该先以这个量为主，在有经验以后，如果觉得必要，可以增加一点用量。
　　大多的时候，汤剂当中的溶剂是有限的，有限的溶剂当中用的药再多，它的溶解度也有限度，它的含量并不完全是无限增加的。关于用量我们要正确对待，有的用量过分地偏大，同样是不安全的，同时对药材也是浪费，但是过分地谨慎也会影响它的疗效。
　　附子是要久煎的，所以在一定范围内适当地多用一点，应该是相当安全。
　　它的温燥性并不像干姜、胡椒这一类药，不那么厉害，所以在西南民间，冬天经常把附子作为一个食疗之物，炖羊肉时的附子的量用得比较大，但炖的时间长，很多人没有明显的阳虚，但用了以后也没有出现温燥的不良反应，附子应该说只要用得合理，安全度还是很高的，关键就是久煎，久煎到没有一点麻味，这和乌头是一样的。
　　尽管附子的配伍、炮制等都能够降低毒性，但是最有效的方法是加热煎煮，所以附子作丸、散剂，一定要谨慎，它在没有水的情况下，没有经过高热来水解，毒性是很大的。
　　我曾经见到一个附子中毒的人，用附子炖肉吃，吃了很多，也没有任何反应，有一片附子贴在锅上，水没有淹着，最后吃那片附子以后，马上就不舒服，先是发麻，后来就出现心脏的一些不良反应，有心律失常等症状，就是那一片没有被水煮着的附子所致，这是我亲眼见到的附子中毒例子。说明在有水的情况下充分地煎煮，对于它的解毒非常的重要。
　　另外，所谓燥热伤阴、助热，对阴虚阳亢、孕妇不能用，是这一章药共有的，都不是特殊的禁忌。
　　附子的所有内容，按照我们教科书就这些。在书中提到了附子是十八反的药，我们《临床中药学》没有肯定，也没有否定，在6版教材曾把它作为十八反，是因为原来的药典有一个乌头类的药，都不能和半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及这些药同用。提到乌头类，附子也是乌头类的，大家知道就可以了。
　　我的笔记：


　　【本文摘自《张廷模中药学讲稿》，人民卫生出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
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