历验不爽，唯识者鉴之：江尔逊运用三仁汤心法

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　　作者/余国俊 ⊙ 编辑/王超
　　

　　编者按：本文的第一句话就打动了我：“江尔逊老先生崇尚仲景学说，喜用经方，而不薄时方；对时方之疗效卓著者，恒视若经方。”多么圆融的治学态度啊！这篇文章是余国俊先生总结的他的老师运用三仁汤的变通方法及心得，条目清楚，说理明确，阅后收获颇丰。
　　历验不爽，唯识者鉴之
　　——江尔逊运用三仁汤心法　　
　　江尔逊老先生崇尚仲景学说，喜用经方，而不薄时方；对时方之疗效卓著者，恒视若经方。如《温病条辨》三仁汤（由杏仁、薏仁、白蔻仁、半夏、厚朴、竹叶、白通草、滑石组成），因蜀中气候潮湿，湿热致病者一年四季皆有，运用机会较多。
　　其疗效确切，江老颇喜用之。而运用之妙，存乎一心，其不落窠臼，领异标新之处，大有裨益于临床。
　　兹将江老运用三仁汤心法简介如下，供临床医师借鉴。
　　心法一：去白蔻仁加桔梗
　　三仁汤乃治疗湿温初起，邪在气分之主方。后世用“三仁”之方名，演绎为杏仁宣通肺气开上焦，白蔻仁芳香悦脾畅中焦，薏仁淡渗利湿导下焦，为方中主药。
　　江老认为，《温病条辨》作者吴鞠通虽未出详细方解，却也未将杏仁、白蔻仁、薏仁3味药等量齐观，他说：“唯以三仁汤开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦遍化也。”盖因湿温病初起，病位主要在上焦。既然如此，则开宣肺气的杏仁便是主药。
　　江老认为，吴鞠通创制三仁汤之际，必借鉴于叶天士。叶天士治疗湿阻气分，中焦失运，“虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔，是轻若微辛，具流动之品可耳”（叶天士《外感温热篇》）。
　　而三仁汤之宣通肺气也，是倚重于杏仁，辅之以白蔻仁，其宣肺之力明显不足。何以言之？江老指出，白蔻仁首载于宋代《开宝本草》，其功效为“主积气，止吐逆，反胃，消谷下气”，这明显系温化中焦寒湿之药。
　　或谓白蔻仁芳香，可助杏仁宣肺。但《内经》明言五臭（实为五气）所入，香入脾，非入肺也。若此杏仁宣肺之力本不足，白蔻仁助之又不及，当以何药代之？江老体验有年，倡导以桔梗代白蔻仁。
　　桔梗味苦辛，性平，专入肺经，开宣肺气功专效宏，古人称为“药之舟楫”。而《神农本草经》谓其“主胸胁痛若刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气”，则桔梗主上焦，又兼入中下焦矣。
　　所以江老使用三仁汤时，多去白蔻仁加桔梗。若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁（白蔻壳尤宜），历验不爽，唯识者鉴之!
　　心法二：加附子、干姜
　　
　　或谓三仁汤乃治湿温之方，加入大辛大热的附子、干姜，岂不贻人笑柄？江老指出，三仁汤加附子、干姜，适用于阳虚湿热证。
　　何谓“阳虚湿热证”？素体阳虚，感受湿热；或湿遏热伏，伤人阳气，均可形成阳虚湿热证。
　　叶天士曾谆谆告诫治疗湿温之际，“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”。
　　叶氏深究湿热病之体质病因，且举酒客患湿温之例：“酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”
　　而阳旺胃湿化热，必是热重于湿；阴盛脾湿化热，必是湿重于热。
　　江老指出，治疗湿重于热之证，不可过用寒凉，恐伤阳气；若素体阴盛阳虚，感受湿热之邪，服清热利湿药无效，又见畏寒、泄泻者，使用三仁汤时加入附子、干姜，则清热利湿与温阳化气不唯并行不悖，且两擅其长。
　　三仁汤加附子、干姜，其理论渊源可以上溯到《伤寒论》治疗热痞兼阳虚的附子泻心汤证：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”（《伤寒论》第155条）附子泻心汤中，大黄、黄连、黄芩之大苦大寒与附子之大辛大热合用，共奏泻热消痞、扶阳固表之功。
　　尤在泾评论此方用药法度：“寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心。”江老用三仁汤时加附子、干姜，亦是不得已而用之，何贻笑柄乎？
　　典型病例（三仁汤加附子、干姜治疗高热）患者，女，50岁，淋雨后恶寒发热，输液3天，热势反升至39.6℃，急投柴葛解肌汤（重用生石膏40g），服2帖，体温降至37.5℃，但增腹痛、泄泻。
　　停药后，体温又升至39.8℃，急服扑热息痛，高热暂降，但大汗淋漓，倦怠无力，泄泻水样便。经胸透及血、尿、便常规检查无异常。
　　刻诊：肠鸣腹痛，泄水样便，每日十余次，畏寒，困倦，汗出粘衣，口干喜热饮，舌质淡，苔白黄相兼厚腻，脉濡数。细询之，10岁时曾患过肠伤寒，脾胃素虚，畏寒凉。
　　考虑为阳虚之体，湿热之证，予三仁汤加减：杏仁10g，薏苡仁30g，桔梗10g，苍术15g，厚朴15g，法夏10g，青蒿15g，熟附片10g，干姜10g，服3帖，畏寒减轻，泄泻减为一日3～4次，体温降至38.5℃。
　　效不更方，上方熟附子、干姜各加至15g，再加广藿香、葛根各30g，又服3帖，诸症大减，体温降至37.3℃。继予参苓白术散加减善后。
　　心法三：舍舌从症，舍脉从症
　　三仁汤证的舌象和脉象，《温病条辨》明示为“舌白……脉弦细而濡”。据临床观察，此乃湿温病初起的舌与脉。而三仁汤通过适当的加减，可以推广运用于湿热所致的诸多时病与杂病。
　　这些湿热病证，其舌质或淡或偏红，舌苔白或白黄相兼或灰褐，并无定体；其脉或濡或滑，亦无定体。
　　江老指出，凡湿热证舌象或脉象不符合或不完全符合者，应当舍舌从症，舍脉从症。
　　典型病例（三仁汤治咳嗽）患者，男，36岁。感冒后，咳嗽缠绵，已历月余，曾经输液，服多种西药抗菌消炎，止咳祛痰；中药曾用过桑菊饮、止嗽散等十余帖，均乏效。
　　刻诊：胸膈满闷，咳声重浊，痰黏量多，小便黄，大便黏滞，口干，舌质红，苔黄白相兼而厚腻，脉滑。
　　辨证为湿热咳嗽，邪恋三焦，治宜宣畅三焦，化痰清热，虽非“舌白……脉弦细而濡”，仍宜用三仁汤化裁：杏仁15g，薏苡仁30g，桔梗10g，法夏15g，柴胡15g，黄芩10g，车前草30g，鱼腥草30g，瓜壳10g，服3帖，咳嗽大减，厚腻苔消退强半；上方加仙鹤草30g，又服3帖咳止。
　　心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用
　　
　　三仁汤苦辛芳香，轻宣淡渗，流畅气机，化湿清热，适用于湿温初起，病在上焦，吴鞠通所谓“病势不甚显张”之证。
　　若治疗湿热内外俱盛，或湿热久羁的时病与杂病，则有“轻描淡写”，力薄不堪重任之虞。江老认为此时若合用小柴胡汤（去方中之生姜、大枣、人参、甘草）便无斯虞，并阐释其机理云：小柴胡汤作为少阳病主方，却首先出现在《伤寒论》太阳病篇，乃因小柴胡汤具有特殊的旋转少阳枢机之功，服之能使“上焦得通，津液得下，胃气因和”（《伤寒论》第230条），从而引领诸经邪气外出。
　　临床实践证明，三仁汤与小柴胡汤合用，能使三仁汤宣上畅中渗下之作用显著增强。
　　【本文摘自《我的中医之路——一位当代名医的治学与师承历程》，作者余国俊，由中国中医药出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
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