李士懋：发汗法不仅仅是用于解表

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作者/李士懋、田淑霄⊙ 编辑/张亚娟 ⊙ 校对/党卫阁


导读：这篇文章可能对于微信阅读略长了些，但真的是字字珠玉。对于汗法一般局限于解表，但李老和田老则从临床出发，解读了汗法实则在表证、里证、虚实相兼证、阳虚阴凝证皆可用之。更值得一提的是对于表证的论述，那真是精彩绝伦，从《伤寒论》和《湿热病篇》入手，简直有一种复习全本书的感觉啊～






发汗法的临床应用范围


所谓发汗法，这里要特别指明的是狭义发汗法。关于发汗法的应用范畴，一般多停留在“外感表证当汗”、“汗法可以解表”这一较粗、较局限的层面。实则表证、里证、虚实相兼证及阳虚阴凝者，皆可用。


（一）用于表证


1．寒邪袭表


一般仅笼统地讲，外邪袭表所引起的病证，即为表证。


外邪，当然是指六淫，即风寒暑湿燥火。六淫依其属性，分阳邪与阴邪，寒湿属阴邪，风暑燥火属阳邪。阳邪引发温病，而温病忌汗，自非狭义汗法所宜。所以，适宜狭义汗法所治的表证，是指阴邪所引起的表证而言。


寒为阴邪，寒邪袭人从肌表而入。寒多兼风，寒邪袭表，多与风邪相兼而入。风虽为阳邪，与温邪相合则为风温，属阳邪；与寒相合，则为风寒，属阴邪。


表证的特征是什么？风寒袭表则为太阳表证，《伤寒论》云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”当然，太阳病又分太阳中风之表虚证与太阳伤寒的表实证。太阳中风于桂枝汤为发汗剂的商榷中已论之，此处着重论太阳伤寒。


寒邪袭表之太阳表实证，脉浮吗？征之于临床，太阳伤寒初起脉并不浮，因寒主收引，寒主凝泣，气血收引凝泣，脉是浮不起来的，反而脉见沉，沉且拘紧。景岳云：“其有寒邪外感，阳为阴蔽，脉见沉紧而数及有头痛身热等证者，正属邪表，不得以沉为里也。”


《四诊抉微》曰：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又云：“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。”所以，阴邪袭表的表证，脉并不浮，不能以脉浮作为表证的诊断依据。待寒邪化热，热淫于外时，脉方渐浮、渐大，乃至脉洪。


太阳伤寒初起头痛吗？项强吗？可以出现头痛项强，但也可以不见头痛项强。而且，即使出现头痛项强，也不能仅据此而断为太阳表寒，因头痛项强很多原因都可引起。


那么，太阳表寒证的主要特征是什么？是恶寒与脉紧。仲景于《伤寒论》第3条云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。”仲景说得非常肯定，恶寒是太阳表证的必见之症。第121条：“太阳病，当恶寒。”再次说明恶寒是太阳表证的当然之症。第134条：“而反恶寒者，表未解也。”太阳表证解否？其判断标志是恶寒是否存在，有恶寒，就有表。第160条：“汗吐下后，恶寒者，表未解也。”病已迭经汗吐下多种方法的治疗，表证解否？判断标志仍然是恶寒。所以，恶寒是判断表证存在与否的主要依据，不论是始发还是历经数日、数十日；不论是否屡经误治，本当转为坏病，其表证是否尚在，皆依恶寒在否而断。


但是，恶风寒亦非表证所特有，白虎汤证，当热汗伤阳时，可在壮热的基础上出现背微恶寒；火郁证，阳气郁而不达可恶寒；阳虚之人也可恶寒；东垣的气虚贼火内炽，也可见类似外感病的恶寒表现，故东垣有《内伤外感辨惑论》之辨。当然，不能把这些恶寒统属于表证而汗之。表证的恶风寒，尚须具备以下四个特点：


第一：初起即见。表证一开始，最早出现的症状就是恶风寒。若在疾病演变过程中，由于阳伤或阳郁等原因，中途出现的恶风寒，则不属表证的恶风寒。表证的恶风寒，必须初起即见。


当然，表证的恶风寒，程度上可有很大差别。重者可寒战，轻者略觉身有拘束之感，或怕缝隙之风，或仅背微恶寒，甚至有的因症状轻微，不大在意而忽略之。恶寒的持续时间，短者可不足半小时，长者可达数日或数十日不解。


第二：寒热并见。除虚人外感可恶寒不伴发热外，凡属表实证者，皆寒热并见，当然，热的程度可有很大差别。


必须说明，中医所说的热，是特定的病理反映，如口渴、烦躁、身热、溲赤、便结或下利臭秽、舌红苔黄、脉数急等症。其体温可高，可不高。而西医所说的热，是以体温高为唯一标志。二者表现虽有重叠，但不能混淆等同。我所以说明这一点，是因为往往一见体温高就诊为热证而用寒凉药，易误诊误治。我就有此教训，故不得不说明之。当然，外感发热，一般都有程度不同的体温升高。


第三：持续不断。只要表证不除，恶寒就不解，故曰“有一分恶寒有一分表”，恶寒伴随表证的始终。若表证已解或内传，恶寒也就不存在了。常见有外感表证的病人，恶寒、发热、自汗往复交替出现如疟状。如疟者，非疟也，疟之寒热，特点是先寒后热，或但热不寒，而太阳表证是寒热并见，所以非疟。但毕竟恶寒未解，故仍属表证，如《伤寒论》之三小汗法。


少阳证虽往来寒热，然少阳证之恶寒却非表证。少阳证的本质是半虚半实证。“血弱气尽”，为少阳之半虚的一面；“腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，则是少阳证半实的一面，所以少阳证为半虚半实证。少阳主枢，为阳经之枢，是阴阳出入之枢，出则三阳，入则三阴，少阳位居阴阳之交界处，故少阳证又属半阴半阳证。《伤寒论》第148条虽云少阳证“必有表，复有里”，“此为半在里半在外也”。


此处所云之表里，乃表为阳、里为阴，半表半里，亦即半阴半阳之意。至于少阳证往来寒热之意，亦非表证的表阳闭郁之恶寒，而是邪结胁下，乃少阳经之分野。“邪正交争”而恶寒。正已虚，不足以驱邪外出；邪虽入，因有正气与之相拒而不能深传，故邪正交争，相互拉锯，正蓄而强，出与邪争则热；邪胜正却则恶寒，正邪相拒相争而成往来寒热。此寒，并非表证。邪不在表，而是邪结少阳。若果系表证，何以少阳禁汗？若少阳果有表证，何以又有太少合病之柴胡桂枝汤证？可见，此寒非表，少阳之半表半里，实为半阴半阳之意。


第四：伴有其他表证。在恶风寒的同时，伴发热、无汗、头身痛等症，其他如鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛、呕恶等，则为或然之症。非必皆见。


太阳表实的第二个特点是脉紧。因寒主收引凝泣，血脉收引而拘紧。至于脉浮否，却未必，因寒为阴邪，其性沉降，脉非但不浮，竟多见沉。《伤寒论》第3条：“脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”这里强调太阳伤寒应脉紧，而未言脉浮。


只要具备了上述四个特点的恶风寒一症，又有脉紧，两项具备，即可诊为太阳伤寒表证。若兼见发热、头身痛、无汗三症，则诊断太阳表实证的条件更加完备。至于其他或然之症，则非必见。


我所以不厌其详地讲太阳表证的特点，一是这直接关系到发汗法的临床应用。二是因临床常发生误判误治，或与西医的上感或过敏性鼻炎等相混淆。常见病人自述感冒了，或曰经常感冒，有的连续三五年，天天服感冒药，皆因未能严格把握太阳表实的诊断标准。这个标准的关键两条就是恶寒与脉紧。


寒邪袭表者，当予麻黄汤及其类方治之，发汗祛邪解表。


2．湿伤于表


湿属阴邪，亦可伤表。对于湿邪为患的病变，薛生白《湿热病篇》论之最详，特别是对湿热证，条分缕析，极为详尽。


薛氏与叶氏齐名。叶氏对温热类温病，创立了卫气营血辨证论体系；薛氏对湿热类温病，创立了正局与变局辨证论治理论体系。薛氏与叶氏，共为温病学的奠基人。惜薛氏对正局与变局的理论体系论述不够醒目，令人难于了然，故后人绝少提及，几致湮灭，反倒将吴鞠通的三焦辨证，当成了湿热类温病的辨证论治体系。


如今皆云温病学的辨证论治体系是叶氏的卫气营血辨证与吴氏的三焦辨证，而薛氏的正局与变局辨证体系，竟无人提及，仿佛天下人皆知有李公子，而不知有李闯王。实则吴瑭的三焦辨证，算不上一个完整的辨证论治体系。理由详见拙著《温病求索》，此不复赘。


薛氏云：“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”明确了外感初起，伤寒、温病、湿温乃三纲鼎立。伤寒之太阳病，“以太阳为寒水之府，主一身之表，风寒必自表入，故属太阳。”“温病乃少阴太阳同病……少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。”“湿热证，乃先有内湿，易招至外湿。”正如薛氏所云：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。”自注中曰：“始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒。”“然所云表者，乃太阴阳明之表，太阴之表四肢也；阳明之表肌肉也，胸中也。”


湿邪伤表，薛氏分为阴湿伤表与阳湿伤表两种类型。


《湿热病篇》第2条为阴湿伤表，曰：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者去羌活。”薛氏所列诸药，并无方名，意在列举数药，示人以法，临证可灵活加减变化。为应用方便，笔者称之谓阴湿伤表方。


阴湿，即湿未化热，与寒湿近。寒湿郁遏表而恶寒无汗、头身痛重，脉当沉紧而濡、或弦濡或濡缓，苔当白或白腻，症当兼胸痞。具上述特征的表证，即属阴湿伤表。恶寒无汗、头身痛、脉紧，是寒邪袭表的表现；身重、胸痞、脉濡、苔白或腻，是夹湿的表现。所以阴邪伤表，实为寒与湿相合袭表。治当散寒化湿解表。


薛氏之阴湿伤表方，香薷、羌活、苍术皮、藿香，皆散寒化湿解表；薄荷、牛蒡泄卫透表。《金匮要略》：“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜。”服后，“覆取微似汗。”“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可予麻黄杏仁薏苡甘草汤。”


“温服，有微汗，避风。”其他如羌活胜湿汤、藿香正气散、十神汤、香薷饮、神术散等，亦可酌而用之。阴湿在表，法当汗出而解，只宜微汗，不可大汗。仲景云：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”微微似欲汗者，亦即正汗也。


《湿热病篇》第3条为阳湿伤表，即湿已有化热之势，与湿未化热之阴湿相对而言。曰：“湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。”自注云：“此条外候与上条同，惟汗出独异，更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。”此条亦无方名，笔者称之谓阳湿伤表方。


湿伤于表，自然不同于伤寒之太阳表实证。伤寒之太阳表实，因太阳主一身之表，风寒必自表入，寒遏卫阳，故恶寒发热、无汗、头身痛、脉紧，当辛温发汗而解。湿邪伤表，是内外合邪，先有内湿，方招致外湿，且湿性黏滞，故不同于伤寒之辛温发汗可解。若大汗出，湿必不除，当芳化渗利内湿，兼辛散疏化外湿，表里合治，微微似汗出者，风湿俱去。


3．阴邪外袭肌肉、经脉、筋骨


人体之表，并不仅仅指皮毛，也有深浅层次的不同。《灵枢·邪客》：“内有阴阳，外亦有阴阳。在内者，五脏为阴，六腑为阳；在外者，筋骨为阴，皮肤为阳。”可见人体之里有阴阳，人体之外亦有浅深阴阳的层次不同。人体的外层，大约可分为皮毛、肌肉、经络、血脉、筋、骨，六个层次。


邪袭肌表皮毛，引起恶寒、发热、无汗、疼痛等表证者，主要为寒邪，或寒夹风而外袭，当辛温发汗，主以麻黄汤类方。若太阳表虚，主以桂枝汤类方。邪袭肌肉，若因于湿者，主要表现为肌肉、四肢的痠、沉、胀、僵，可伴有恶寒、发热、疼痛、自汗、胸痞、首如裹等。因湿邪外袭，先有内湿，易招至外湿。胃主肌肉、脾主四肢，故多肌肉四肢之见证。法当化湿解表，令其微微汗出，风湿俱去。


若风客肌肉，即太阳中风，见汗出恶寒，发热头痛，脉浮缓，主以桂枝汤，解肌发汗。桂枝汤不言解表发汗，而言解肌发汗，因太阳中风实为虚人外感，先有正气不足，又遭风邪外邪。因其正虚，外邪可不经表之第一层，而直入表之第二层，即肌肉，出现太阳表虚证。若阴邪客于表之第三层，则经络、血脉不通，不通则痛，沿经络血脉循行部位而寒痛，可伴僵、麻、痠、沉、痺、挛、痿等，当辛温发汗通经，或加扶阳、活血之品。


薛生白《湿热病篇》第4条：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、酒炒黄连等味。”这就是湿侵于表，但不在表之一二层，而在第三四层的经脉。


湿在经脉，经脉不通而可寒痛、痠、沉、痺、挛、僵、痿等。薛氏未列举痠沉、痛胀、僵麻、痺痿等症，而独言成痉。概湿侵经脉，气血不通。痉乃筋之病，筋之柔，须阳气之温煦，阴血之濡润。今湿侵经络脉隧，气血不通，筋失温养，故拘急而痉。痉虽与僵麻、痠胀、痺痿不同，但其理一也，皆须化湿疏风通经。若邪袭筋骨，则筋骨寒痛，可伴活动障碍、感觉障碍、气血循行障碍等。邪气之所以能够深入到表的第五层、六层，必因正虚，邪方能深入。


外邪客于体表，不管其层次或深或浅，或新或久，只要有外邪，总要驱邪外出，所以汗法一概适用。应用汗法时，有正虚者须扶正，有兼邪者须统筹其兼邪。若阳邪所客，兼有阴邪外袭者，则祛其阳邪之时，兼散阴邪。如暑兼寒者，当清暑散寒；燥兼寒者，当润燥散寒；火热兼寒者，俗称寒包火，当散寒清火透热；若气机逆乱兼阴邪外袭者，当调畅气机，兼以散寒。若内生之痰饮、瘀血兼阴邪外袭者，则活血涤痰化饮兼以散寒。相兼诸证，要权衡轻重缓急，恰当处措。


（二）用于里证


阴邪外袭，可袭于表、亦可袭于里。阴邪包括寒与湿，或夹风而为风寒、风湿。因与阴邪相合，则其性从阴。阴邪袭里者，主要指寒邪。湿邪是以脾胃为中心，阳湿归于胃，阴湿者归于脾。湿邪袭里，主要见脾胃及六腑病变。寒邪袭里，则六腑、五脏皆可客之，远较湿邪广泛且多见。湿邪蕴里者，主要治则为化湿，或健脾化湿，或淡渗利湿，或清热化湿，或苦燥化湿，或风药胜湿等。此时用风药，已不在于发汗，而在于升发清阳。脾以升为健，脾升方能化湿。故这里讨论的阴邪袭里，主要讨论寒邪所袭者。


寒邪袭里，有两个途径：一是传变，由表及里，逐渐形成里寒证；《素问·缪刺论》：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙络；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”这就是寒邪由表及里的逐步传变。


另一途径，是寒邪直入三阴及六腑。寒邪之所以能够不经外表而直入者，皆因正虚所致。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚，阴虚者，阳必凑之。”推而可知，阳虚者，阴必凑之。阳气虚，寒邪可直入，哪个脏腑阳虚，寒邪就直入哪个脏腑。由于客邪所袭的病位不同，因而临床表现亦颇繁杂。


寒客心经者，可见心痛、憋气、心悸、惊怵、动辄喘喝、唇舌青紫、舌暗等；寒客于肝，则胸胁痛、头晕痛、痉厥转筋、阴痛囊缩等；寒客胃肠则吐利不食、脘腹胀痛等；寒客于肺则咳喘不得卧、呼吸困难、痰涎涌盛等；寒客于肾则畏寒肢厥、但欲寐、水肿、阴痛、腰痛膝软、二便不利等。


既然寒邪入里，干于脏腑，损伤阳气，阻痹气血，升降出入之路闭塞，当务之急是驱邪外出。所以寒邪入里者，当汗而解之。即使为多年痼疾，沉寒痼冷伏于里者，亦当断然汗解，不以时日为限。汗之之时亦要兼顾正气及兼邪。这里须强调此处以汗法所治之寒，是客寒，而非阳虚阴胜的内生之寒。临床中，凡西医诊为咳喘、阻塞性肺病、高血压、冠心病、肾病、胃肠病、干燥综合征、脑中风、类风湿等，只要具备脉痉且寒、痛三个特征，发汗法概可用之，不以西医诊断所束缚。


（三）用于虚实相兼证


寒邪所以能外客，甚至长驱直入袭于脏腑，皆因正虚所致。当然正虚程度不同。若正气已虚，又有寒客者，发汗法可用否？可用，此时要扶正祛邪，当视其轻重缓急而权衡之。阳虚者，温阳发汗；阴气虚者，滋阴发汗；阴阳两虚者，阴阳双补发汗，气血两虚者，益气补血发汗；若有兼邪者，则当相兼而治。


（四）用于阳虚阴凝证


阳虚阴凝者，并无外邪所客，纯为阳虚所致。由于阳虚阴胜而阴寒凝泣收引，其脉当沉弦细无力且拘紧。在扶阳的基础上，麻桂辛等辛散之品亦可用。如仲景之桂甘姜枣麻辛附汤，意在转其大气，此时用麻桂辛，并非发汗，乃激发鼓舞阳气之布散。方药虽似，然方义已变。


《金匮要略心典》尤注云：“麻黄非独散寒，且可发越阳气，使通于外，结散阳通，其病自愈。”若虽阳虚阴盛，然脉已成格阳、戴阳，若再用辛散之品，则当谨慎，防其阴阳离决。若必欲用其解寒凝，不仅辛散之药量宜小，且须加山茱萸、龙骨牡蛎，在温阳辛散的基础，佐以敛涩镇摄，防阳气之浮散，张锡纯之来复汤，即寓此意。


综上所述，狭义发汗法，用于寒湿客于肌表者，或客于肌肉、经脉、筋骨者，亦用于寒邪袭里者；若正虚而寒袭者，可扶正发汗散寒。若阳虚阴盛而无客邪者，在扶阳基础上，亦可用其激发阳气以解寒凝。由此可见，辛温发汗法，广泛用之于临床，绝不仅仅是用于解表。


【本文摘自《汗法临证发微》，由人民卫生出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。投稿邮箱：tg@linglanshuyuan.com】



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