刘炳凡：白虎汤类方临证运用小识

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作者/刘炳凡⊙ 编辑/张亚娟 ⊙ 校对/霜石


　　导读：这是一篇非常好的文章，也是一篇非常静心认真才能读的文章。刘老在分析《伤寒论》里8条白虎汤条文的时候，也告诉了我们读书的方法。临证时要注意病的本质，善于在临界线上排疑。读书则需要注意相互之间的联系，更要博涉知病，多诊识脉。





白虎汤类方临证运用小识
《伤寒论》白虎汤共8条。原文条码据宋本（26、168、169、170【2】、176、216、350）——下同。此外，虽有白虎证的现象而不用白虎汤者1条（25）。
此条“服桂枝汤大汗出，脉洪大者（《玉函经》作‘若脉但洪大者’），与桂枝汤如前法。”陆渊雷云：“大汗而脉洪大，疑似阳明白虎证，然汗出为桂枝，白虎共有之证，脉但洪大而无烦渴壮热之主证，则非白虎证明矣，故撇开现象抓住本质，仍与桂枝汤，解肌和营卫而汗自止，化气调阴阳而脉自敛，此为下一条同样“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”（26）作鉴别，因为“四大”是白虎汤的主要证治，上条从临界线排疑是借宾定主之法。示人要注意病的本质，不要为现象所惑；临证察机，要善于在临界线上排疑。
　　然而白虎汤的组成是符合辛凉重剂解热原理的，石膏辛甘大寒以解肌清胃，知母苦润，以泻火滋燥，甘草、粳米和胃缓中，此有制之师也。刘完素加生姜三片以济其寒，张锡纯以西党代人参、以淮山代粳米亦甚恰当。
如168、169两条白虎加人参汤证。前条有“时时恶风”类似桂枝汤证。后条有“背微恶寒”类似附子汤证。但这都是病的现象，而“大渴，舌上干燥心烦，欲饮水数升者”，乃白虎加人参汤证的本质。
为什么出现不协调的症状？汪苓友说：“时时恶风者，乃热极汗多，不能收摄，腠理疏，故时时恶风也。”钱天来说：“背微恶寒，口燥渴心烦者，乃内热生外寒也，与少阴证口中和而其背恶寒者相鉴别，临证时注意寒热二字，若高热之时，不应寒而恶寒者极须深思。”（此热高心弱的表现）“时时恶风”、“背微恶寒”等类似阳虚表证，但只要抓住舌上干燥与大烦渴饮水多的主证，就不难确诊。
读书识证要注意本校，如“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”（176）宋臣·林亿云:“此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差（误）矣，又阳明一证云：‘脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之’。（225）又少阴一证云‘里寒外热，通脉四逆汤主之’。以此表里差明矣。”
通过林氏本校可见里有寒当作里有热，即表里俱热之意。也可以从反证说明这一问题。如“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”（350）程知说：“滑则里热，云脉浮滑则表里俱热矣，厥阴条中‘脉滑而厥,里有热也’可证此条非里有寒明矣。”此种表里俱热，将导致郁热之邪在里，阻绝阳气不得畅达于四肢而厥，所谓“热深厥亦深”。当知有口燥舌干之证，与“口伤烂赤”相照应。
刘完素云：“或失下热极，以致身冷脉微，而昏冒将死者，当以凉隔散宣发郁热，养阴退阳，蓄热渐以消散，则心腹复暖。”（《伤寒直格·主疗》）正体现“脉滑而厥”、热深厥深”之旨。也应与下一条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤证。”（351）作鲜明对照。
审证求因要在错综复杂中抓住主要矛盾，如“三阳合病”既有“身重”的太阳证，又有“难于转侧”的少阳证，更有“腹满谵语”的阳明府证，应怎样处治？要抓住“口不仁而面垢”，气热薰蒸的表现和“若自汗出者”，这一白虎证的特征而以“白虎汤主之”。（219）金飙骤至，散漫之热顿除而汗自止。
有适应证必有禁忌证，白虎汤也不例外，如“伤寒，脉浮发热无汗其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”（170）这条非常重要，特别是针对时弊而言，有许多外感热病，风寒暑湿之邪郁而为热，应该是“体若燔炭；汗出而散。”（《素问·生气通天论》）若忽视此理，以为是“炎证”、“病毒”，开手即用苦寒杀菌，清凉解毒以求退热，反复使用，结果顿挫了人体的自然疗能，病不愈而反剧。仲景此条之示禁与“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去。弥更益烦，肉上粟起……文蛤散主之。”（141）不啻为此等殊途同归的疗法，作一生动的写照。可知这种冷水疗法，对于邪尚在表须从汗解的太阳表热阶段，是不适宜的。
以此推之，现代的物理降温法如冷敷头身等也只宜暂用于阳明里热的高热阶段，如恶寒无汗的表热阶段也是不适宜的。灌变症的救逆法，原文用一味文蛤散，柯韵伯说此等轻剂，恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云：‘渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之’，即大青龙汤去桂枝加文蛤（《金匮要略·呕吐哕脉证》）审证用方，则此散而易彼汤为宜”。
柯琴说：“皮上粟起”为水寒外束，非麻黄不解，“弥更益烦”为郁热内伏，非石膏不除，与大青龙汤外寒内热证，同一机理而小其制，且为麻杏甘石汤证——白虎汤证指出了演变规律，即麻黄证失治则发展为大青龙证，大青龙证失治则发展为白虎证，如汗下误用，则可出现“汗出而喘，无大热”邪热壅肺的麻杏甘石汤证。这些方治，清里以达表，石膏是首选。
即是在“其表不解，不可与白虎汤”的同时，仲景还明确的指出“渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”（170）谁说仲景只能治伤寒不长于治热病？热病属于广义的伤寒，观白虎汤的加减是能泛应曲当的。如《金匮要略》云“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒身热而渴，白虎加人参汤主之。”（《金匮·痉湿暍脉证》）。没有比较就没有鉴别，如“汗后恶寒，身冷不渴者，芍药甘草附子汤主之。”（68）“汗出恶寒，身热而渴者，白虎加人参汤主之。”可见辨证不是孤立进行的，白虎证之恶寒，正如尤在泾说：“热气入则皮肤缓，腠里开，则洒然寒，其实质是表里热炽，与伤寒恶寒者不同。”与168、169条之“时时恶风”、“背微恶寒”的病机是相同的。
仲景用白虎汤可谓已尽察机应变之能事。在《劳复篇》提出“伤寒解后，虚嬴少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”（396）,此即人参白虎汤去知母之苦润，加竹叶麦冬之甘寒，半夏之和胃降逆，为热病后“保胃气，存津液”之良方，其配伍之妙，石膏配人参，气阴兼顾，麦冬得半夏则滋而不腻，叶氏养胃汤从此悟出。（《临证指南医案·脾胃》）。
前于叶天士的许叔微，治一人，季夏时，病胸项多汗两足逆冷，医者不晓，杂进药，已经旬日，叔微诊之，其脉关前濡（湿遏），关后数（热伏），此暑湿相搏，是名湿温，先以白虎加人参汤（治暑未治湿），次以白虎加苍术汤（暑湿同治），头痛渐退，足见温，汗渐止，三日愈。可见伤于风者，上先受之，伤于湿者，下先受之，“两足逆冷”，是白虎苍术证的特点，所谓“独处藏奸”是也。
后于许叔微而善用白虎汤者，其吴鞠通乎，他治“太阴温病，不可发汗发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者必神昏谵语，发斑者，化斑汤主之。”（《温病条辨·上焦篇》）发斑属血热，此证气血两燔，故以白虎汤加元参、犀角，清营解毒以化斑。可见白虎汤之加味，从湿遏热伏之治，到卫气营血之辨，此非方之灵，实善用白虎汤者得仲景之心法也。
但传形者多，传神者少。如1955年石家庄乙脑流行，诊为暑之偏于热者，用白虎汤治之良效，次年长沙乙脑流行，按石家庄用白虎汤治之不效，察其原因，时在六七月间，当地雨水多，导致本病暑温之偏于湿者，李星鹄老医师，用藿香正气散加减以治湿遏，他的秘诀是“不关门”,用卧地泥疗以治其高热，其理由是吸热而不冰伏。36例按法治之，23星期全部先后治愈出院，无一例死亡及后遗症。此非方不灵，实用之者不审证求因也。
然而，白虎汤之主药在石膏，故后人有专门研究用石膏而名著者，清·陆定圃《冷庐医话》载：顾松园治热深厥深；王孟英《温热经纬》载：余师愚治热疫均能独树一帜；近代孔伯华亦善用石膏，是从燥、渴、喘、呕四证着眼，在他的著作《时斋医话》中讲述很详：“谙石膏之疗能，其体重能泻胃火，其气轻能解表肌（解表清热），生津液，除烦渴，退热疗斑，宣散外感温邪之实热，使从毛窍透出。”
按：邹润安云：石膏随击乃解，纷纷星散而丝丝纵裂，无一缕横陈，故其性主解横溢之热邪也。”（《本经疏证》）其性之凉并不寒于其它凉药，但其解热之效，远较其他凉药而过之，治伤寒头痛如裂，壮热如火，尤为特效，并能缓中益气，邪热去中得缓而元气回，治肺热，胃热之发斑或热痰凝结更是要药。
无怪乎徐亚枝谓“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒”之白虎汤证。“里有寒，寒字当痰字解，与滑脉相应,于义较协。”王孟英谓徐君此解可称千古慧眼。”（《温热经纬·余师愚疫病篇》）与孔说“热痰凝结”之病理产物，亦无不合，可见读书之要，在于活学活用，用石膏如此，用麻桂、硝黄、附子干姜亦莫不如此。
南齐，褚澄说：“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”（《褚氏遗书》）这种可贵的治学经验，对我们今天发掘、整理、提高祖国医学来说,仍是大有裨益的。学习不够，失当之处，请同道批评指正。
【本文摘自《光明中医杂志》1994年第1期，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。投稿邮箱：tg@linglanshuyuan.com】



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