《字裡藏醫》之——咳嗽

徐文兵

　　


　　

　　咳嗽盡人皆知，但是咳與嗽的區別很少有人知道。上大學的時候，老師講過：有聲無痰的叫做咳，有痰無聲的叫做嗽。老師也是言之有據，金劉河間的《素問病機氣宜保命集》載：“欬(咳)謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也。”清朝名醫陳飛霞在其著述的《幼幼集成》中沿用其說：“凡有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽。”
　　

　　雖然古今的老師都這麼說，可我還是不以為然。咳嗽歷來就是出聲的，甚至用來代指人發言、說話、叫板。元馬致遠《漢宮秋》第二折：“恐怕邊關透漏，殃及家人奔驟。似箭穿著雁口，沒個人敢咳嗽。”《水滸傳》第三十八回，戴宗罵宋江：“你這賊配軍是我手裡行貨，輕咳嗽便是罪過！”咳嗽如果不出聲，那也沒必要加個口字邊。
　　單單拎出來，說嗽是無聲的，更是荒謬。唱京戲的時候，老生出場前，為喚起觀眾注意，總是要痰嗽一聲“嗯哼”，怎麼嗽就是無聲的呢？而說咳是有聲無痰的則更是牽強，中醫雖有乾咳、燥咳等詞形容無痰的咳，但《傷寒論》中“咳吐癰膿”、“咳吐涎沫”等說法比比皆是，怎麼能說咳是無痰的呢？

　　想明白咳嗽的意思，就得說說咽喉、氣管和食道。咽喉上通口腔和鼻腔，下連氣管和食道，是空氣、飲食、唾液、痰涎出入的必經之路。當水或食物通過咽喉時，喉體上提，會厭便向後下傾倒，將喉的入口蓋往，使飲食進入食道。當有氣流通過時，會厭便自動立起，蓋住食道口，使氣流直接進入氣管。
　　通常人們用嘴吃飯，用鼻呼吸。特殊情況下也可以張口呼吸，通過鼻子餵食（鼻飼）。只要咽喉分得清，便無大礙。吃飯、飲水時談笑、打鬧，很容易把冷空氣咽到胃裡，出現腹脹疼痛，直到放屁排出才能緩解。同樣，我們也會把水或食物嗆到氣管裡面，這時候氣管和支氣管就會產生自動的排異反應，肺氣上逆而咳，將異物排出。
　　氣管和支氣管內壁上有一層黏膜，黏膜層有纖毛上皮細胞，每個細胞的表面有數百條纖毛。黏膜下層有大量的黏液腺和氣管腺，不斷地分泌少量黏液，覆蓋在纖毛上皮表面，形成一層黏液膜，用來黏著吸入的塵粒或細菌，濕潤、加溫吸入的空氣。黏膜上的纖毛不斷向上擺動，將黏液向咽喉部輸送。外部空氣越髒、越冷，痰液分泌就越多，排痰就越頻繁。痰液輸送到接近咽喉的時候，就需要人咳一下，把痰排到咽喉，再吐出或咽下。
　　纖毛運動是無聲的、自動的，但是，如果黏膜表面的黏液過於黏稠、乾燥，或分泌過多，都會妨礙纖毛的運動。另外，吸入有害氣體，長期吸煙，或者吸入空氣的溫度過低，也會抑制纖毛運動，甚至引起細胞壞死，纖毛脫落。這時候就需要咳，也就是氣管、支氣管的大幅逆向運動，來排出氣體或黏液了。直到有害氣體或物質排出，纖毛恢復了自主運動，咳才會停止。
　　食道是一條厚壁肌肉質的直管。食道的運動主要是食道環形肌自上而下，有順序地收縮造成的一種蠕動。食道的內壁富有腺體，可以分泌黏液，以潤滑食道，便於食物團的運行。但是，如果飲食過量、過於肥膩，賁門閉合，食道內的黏液過多，無路可走，人就會嗽一聲，把痰搜刮上來，到了咽喉，再吐出去。有時嗽上來的痰會跑到氣管裡，引起嗆咳，現代醫學稱之為胃食管反流性慢性咳嗽，其實這就是由嗽而咳。
　　其實嗽有點兒像魚鷹的捕食，吞下一條魚又吐出來，只不過食物還沒到胃裡。《漢書》卷九十三《佞幸·鄧通傳》記載：“文帝嘗病癰，鄧通常為上嗽吮之。”說的就是用嘴吸吮膿液，吸得過頭到了食道，再嗽出來。
　　所以咳是肺氣上逆，嗽是食氣上逆。反觀劉河間的論述，儘管立論不對，但是結論是正確的，那就是咳是“肺氣不清”，嗽是“脾濕痰動”。咳屬於呼吸系統的問題，嗽屬於消化系統的問題。兩者雖然有密切的聯繫，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，但是診斷定位還是要明確，因為治療也是不同的。

　　治咳必須分清順逆，從咳的性質、音色、節律和咳的時間、誘發或加重因素來判斷。一般的原則是因勢利導，助肺排痰，不能一味地止咳、鎮咳。就像治療發燒不能一味地冰敷，有時需要吃藥發汗一樣。現代醫學發明了許多抑制中樞神經的止咳藥，裡面含有可待因、右美沙芬，這些藥物和止痛藥一樣，不是解除病痛，而是讓人感覺不到病痛，久而久之還能讓人成癮。
　　其他臟腑也會影響到肺導致咳，《素問·欬論篇》：“五藏六府皆令人欬，非獨肺也。”臨床比較常見的是心咳和腎咳。心咳是由於勞心過度，心火灼灼，克伐肺金。這種咳一般在激動、緊張時加重，以半聲咳為主，夜間重，甚至伴有盜汗。腎咳以咳而遺尿、鼻頭寒涼為特徵，因命門無火，督脈不溫，鼻子吸入的空氣無法加熱，刺激肺而產生。我的一個德國女學生2002年年初患腎咳，我給她用金匱腎氣丸，症狀開始緩解。正好蘇有餘先生來講課，蘇老師一聽其咳聲，就說這是腎咳，點按命門腎腧以後，咳聲即變，次日就不咳了。

　　治療嗽的關鍵在於節飲食，消積滯。控制飲食攝入的速度，也很關鍵。治療嗽的藥物離不開半夏，它清降食道、胃內的寒痰，散冷結。《金匱要略·婦人雜病脈證並治》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之。”這種咽中嗽不出來，咽不下去的痰，用半夏最合適。其他類似的經方還有半夏散及湯、小半夏湯、半夏瀉心湯。另外，消化寒痰食積最好的方子，就是三子養親湯，歷來被用於治療老年人的寒嗽，裡面用了白芥子、蘇子、萊菔子。我在《膾炙》一文中介紹了吃生魚片時的作料，芥末、紫蘇葉、蘿蔔絲，其功用與三子完全一樣，這些都是中醫的傳統療法。
　　戲曲界有句行話叫做“飽吹餓唱”，大概是因為吃飽了氣足能吹，餓的時候腹腔空，能共鳴，胃裡也不會有痰上來糊嗓子，影響發聲。