祝谌予：《伤寒论》桂枝各方的临床今用

中医书友会

中医书友会第646期
每天一期，陪伴中医人成长


作者/祝谌予 ⊙ 编辑/王超 ⊙ 校对/钱增显


导读：祝老本文谈了自己对桂枝汤、桂枝加芍汤、小建中汤、黄芪建中汤四方的理解和应用体会，确有未所闻者，尤其是临床应用部分，好文章不要轻易放过啊~



若干古方之今用
“古方”是指《伤寒论》和《金匮要略》所载的方。经过千余年临床实践验证，有许多处方，疗效显著，而后世医家应用“古方”都有所发展，治疗范围较原著所提示的要广泛。现将自己运用若干古方的体会写出来，供大家参考。
一、桂枝汤
【处方】桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣
【原文】在《伤寒论》和《金匮要略》两部书中，应用桂枝汤方的条文共廿五条，现选录数条如下：
1.太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
2.太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。
3.太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
4.病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。
5.病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
6.伤寒发汗已解，半日许，复烦，脉浮数者，宜桂枝汤。
7.太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
8.吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
9.妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。
10.产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。注：阳旦汤即桂枝汤。
【方义】桂枝汤的方义，各医家均以“解肌发表，调和营卫”来论。个人体会桂枝汤实为健脾胃、和营卫的强壮剂。调和营卫根于健脾和胃，因为胃主卫，脾主营，从上面引用的原条文来看，7、8、9、10诸条都有脾胃症状。外邪侵袭人体受病，主要在于内因。《内经素问遗篇·刺法论》说：“正气存内，邪不可干”，《内经素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚”，都说明正气不足以抗御外邪而致病。正气即指脾胃之气，人体虽赖先天之肾气资生，但需后天脾胃之气来滋养。从药物功用来看，桂枝有解肌温经通络作用。药理研究桂枝含有桂皮油，能促进唾液和胃液的分泌，帮助消化。《本草纲目》载白芍有“安脾肺，收胃气，理中气治脾虚中满”的作用。药理研究白芍能抑制胃液分泌。桂枝伍白芍能调节胃液分泌(前者促进，后者抑制）。《本草纲目》载甘草用于“温中下气，烦满短气，……缓正气，养阴血，补脾胃”。药理研究甘草有解痉和抑制胃酸分泌作用。生姜温中散寒，健胃止呕，助桂枝以行卫气。大枣调补脾胃，益气生津，助白芍以和营。桂枝汤中五味药，无一不是对脾胃起作用。再从桂枝汤变化出的方剂来看，如小建中汤、黄芪建中汤等方也都是温中健脾胃的方剂。因此，我认为桂枝汤之和营卫源于健脾胃，是扶正的强壮剂。
【临床应用】
根据古人用桂枝汤的提示和我对桂枝汤的理解，在临床使用上：

• 　　对一切因脾胃虚弱所引起的疾病，都可以用桂枝汤为主方。
  　　
  
  
• 　　治虚人感冒。
  　　
  
  
• 　　夏天还需穿棉衣者。
  　　
  
  
• 　　小儿无虫积，但能食而体虚日瘦者。
  　　
  
  

【病案举例】
1.蔡某，女性，年62岁，患肺结核已40年，虽结核病灶均已钙化，但气短、咳嗽始终存在。纳食少，每日四两左右。形体瘦弱，夏天仍穿毛衣、毛裤、毛袜，因其极畏风怕冷。1978年2月5日感冒，恶寒，发热38.6°C，自汗，畏风，在室内戴帽尚觉有风吹袭。苔薄白，脉弦紧。予桂枝汤加苇根30克。只服三剂，热退汗止，已不畏风，食欲大振。
2.1971年8月，我适在玉田县带同学实习。某日有骆某来诊。其人年50余岁，为玉田县某公社干部。时届盛暑仍着棉衣棉裤，据云极畏风寒，自汗时时，越出汗越畏风，脱去棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗，因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣，深以为苦。其人平素纳食少，乏力倦怠，尚无其他症状。我诊为正气虚弱、营卫失调。予桂技汤五剂。五天后又来诊，已不畏风，能骑自行车来，且已脱去棉衣改穿夹衣，汗也减少，嘱再服三剂。约半月后带另一病人来，进门即说：“我就是夏天穿棉袄的人。”是时已着单衣裤，并且说已不畏风也不自汗。此例似甚平淡，但若不熟知桂枝汤，不详察药性即不会使用桂枝汤治此怪病。他曾服玉屏风散合潜阳止汗剂无效，而服桂枝汤八剂痊愈，使我更增强对古人组方用药要深入学习之决心。
二、桂枝加芍药汤
【处方】桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣
本方与桂枝汤药味相同，但白芍用量比桂枝汤之白芍量加一倍。
【原文】本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。
【方义】桂枝汤为健脾胃和营卫之剂，倍加白芍增强缓解腹痛之力。按原条文所论为太阳表证，医反下之，引风寒之邪入里使里不和而致腹满而痛，加倍白芍以和里，大便通畅，腹胀痛自愈。
【临床应用】

• 　　感冒未解，误用攻下法使腹胀痛者。
  　　
  
  
• 　　治平素脾胃虚弱，阴液不足，大便干结，粪下如球者。
  　　
  
  
• 　　治结核性腹膜炎腹痛不止者。
  　　
  
  

【病案举例】
周某，男性，62岁。1970年3月患急性肺炎入院治疗，一个月后痊愈出院。此后体力衰弱，纳食甚少，每日不过四两左右。大便每每十余日一行，或服番泻叶或用开塞露始能解下大便，都如球状，颇以为苦。1972年9月初诊，主诉：纳少腹胀，大便难解，每解如球状。患者体质瘦弱，唇暗口干但不多饮，舌质红，脉沉细。诊断为大病后阴液大伤，肠枯不润。处方以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉：
桂枝9克 白芍30克 甘草6克 红枣五枚 生姜三片 当归15克 肉苁蓉30克 六剂
二诊：服药一剂，次日大便即下，腹不痛，胀亦消，连服六剂，每日均有大便，但量不多，食欲增，精神好。遂将原方加五倍，研细末，蜜丸，每丸重9克，早晚各一丸。以巩固疗效。
三、小建中汤
【处方】桂枝 甘草 大枣 生姜 白芍 饴糖
【原文】1.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
2.伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
3.虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
4.妇人腹中痛，小建中汤主之。
【方义】小建中汤为桂枝汤倍加芍药再加饴糖。饴糖为麦芽糖，味甘，脾欲缓，甘以缓之。药理作用为健胃，滋养强壮剂。桂枝汤本为健脾胃和营卫之强壮剂。综观四条原文可知小建中汤治脾胃虚寒、阴阳失调诸证。
【临床应用】

• 　　治虚寒型之慢性胃炎。
  　　
  
  
• 　　慢性溃疡病。
  　　
  
  
• 　　慢性腹膜炎。
  　　
  
  
• 　　手术后肠扭转。
  　　
  
  
• 　　肾虚之尿频、夜尿多。
  　　
  
  
• 　　小儿无虫积之经常腹痛。
  　　
  
  
• 　　妇女痛经呕恶。
  　　
  
  

四、黄芪建中汤
【处方】黄芪 桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣 饴糖
【原文】虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。
【方义】黄芪建中汤为小建中汤加黄芪。《本草纲目》载黄芪之功用有“痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”。药理研究，黄芪具有强壮作用以及利尿、抗肾炎、降血压和抗菌（志贺氏痢疾杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌）作用。因此黄芪建中汤为益气、健脾、补诸虚不足之强壮剂。
【临床应用】

• 　　治一切虚劳，如乏力、自汗、消化力弱诸症。
  　　
  
  
• 　　治虚寒型溃疡病。
  　　
  
  
• 　　治淋巴结结核有瘘孔或未破溃者。
  　　
  
  
• 　　手术后伤口久不愈合者。
  　　
  
  
• 　　下肢溃疡。
  　　
  
  
• 　　肛门周围炎。
  　　
  
  

【病案举例】
1.张某，女性，年42岁。患者于1976年3月30日因胃脘痛来我院内科诊治，复于1977年11月因胃脘痛剧烈、排柏油样大便，再度来诊。是时大便潜血（+++），做钡餐造影及胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡，外科会诊拟动手术，因故未作。曾服中药治疗，效果未显，于1978年2月16日来中医科诊治。主诉胃脘痛已两年，屡经中西医治疗未见显效，近日胃痛加重，呃逆，吐酸，食少便溏，腹胀肠鸣，睡眠不实，手足冰冷，面色（白光）白，胃脘部喜按，得温则疼痛缓解。舌质淡，苔薄白，脉弦滑。中医辨证为脾胃虚寒，立法为温中和脾胃，予黄芪建中汤加良姜、香附、川楝、元胡、白芨、半夏粬。服五剂后于2月28日再诊，自云胃痛大减，两年来未如此舒适过。遂照原方再服十剂。3月10日来三诊，胃痛基本消失，纳食好，大便正常，面色亦有改善，精神旺健。惜未再做胃镜检査。
2.郭某，男性，40岁。1963年8月初诊。主诉为患下肢溃疡已4年，诸方治疗无效，经友介绍来诊。当时检査两下肢，左下肢皮肤黑紫，面积很大，内踝上7厘米糜烂一片，出黄水。右下肢皮肤暗褐，尚无溃疡面。疼痛而痒，尤以行走为甚，除纳食少、身乏力之外，无其他症状。舌淡暗，脉沉细。诊断为气虚血瘀，经络瘀阻。处方：黄芪24克 桂枝15克 赤白芍各15克 生甘草6克 刘寄奴12克 鸡血藤24克 苏木9克 牛膝9克  六剂
二诊：服药两剂反而疼痛加重，溃疡面出水甚多，服至六剂疼痛减轻，仍流黄水。守方十剂，再加外用药粉大黄、黄柏各30克，研细末外敷。
三诊：服药十剂疼痛大减，走路亦不觉胀痛，溃疡面已不出水，但痒甚。原方加荆芥穗、防风各三钱，再服十剂。外用药照旧。
四诊：溃疡面已平复，不出水，皮肤颜色由四周转淡，基本不痛。原方再服二十剂。外用药面调香油如糊状，外敷。
五诊、六诊、七诊均照原方，溃疡面愈合，右下肢皮肤恢复如常，左下肢皮肤转为暗褐色，面积缩小至三横指大。除有时皮肤轻度瘙痒外，别无不适。总计治疗两个半月基本痊愈，将原方改为丸药常服。
【本文摘自《中级医刊》1979年第1期，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。投稿邮箱：tg@linglanshuyuan.com】


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