夏桂成：三种不同痛经的辨证施治

中医书友会

中医书友会第640期
每天一期，陪伴中医人成长


作者/夏桂成⊙ 编辑/张亚娟 ⊙ 校对/党卫阁、居业、麦子


导读：夏桂成老师是我国著名中医妇科专家，对妇科经、带、胎、产等疾病形成了自己独特的见解和辩证方法。这篇文章是夏老对于吊阴痛痛经、膜性痛经、经间期腹痛三种不同痛经的辨证施治。每个证型之后，并附病案举例，供大家参考。




三种不同痛经的辨证施治


痛经是妇科常见的疾患之一，其中有三种痛经施治不易获效。兹将个人的临证体会并典型病例，公诸于世，以供参考。


一、吊阴痛痛经


吊阴痛痛经，载于《叶天士女科》及《箫山竹林寺女科》等有关著作中。本病的特征是指阴部、少腹部、乳房部牵引疼痛，发作频繁而言。本病从发病的部位及性质来分析，与肝的联系密切，属于肝郁气滞、肝郁化火、血虚肝旺、经络瘀阻所致。且呈周期性发作。冲（脉）肝气血失调，又常与肾虚有关。由于阴虚不能涵养肝木则肝郁气滞，且易于化火，为临床所多见；阴虚夹阳虚而肝郁气滞者，亦有所见。因此，治疗上多以调肝、化瘀为主，经后又当补肾。


（一）偏热证


经前、经期，阴道、乳房及少腹部抽掣疼痛，或牵引作痛，经期大多超前，偶有落后，行经量或多或少，色紫红有小血块，胸闷烦躁，头痛失眠，脉细弦带数，舌质偏红，治疗当予清肝解郁调经，用自订川楝汤(附后）随证加减施治。


病案举例：仇某，女，35岁。患者经前、经期，阴道、乳房及少腹部抽掣性疼痛，近年来更剧；经期落后，量少色紫有小血块；经前胸闷烦躁，寐差，烦热口渴，头昏腰痠；脉细弦，舌质红苔黄腻。妇科检查：未见异常。曾服丹栀逍遥散、金铃子散，效不佳。揣其原因，是肾阴偏虚，肝郁气滞，一面化火干犯冲脉、肝经，一面冲任之血滞而生瘀，瘀阻而经不畅，使气火不得平泄。治当清泄肝火于经前，畅达月经于经期，务使经血下行，然后补养肾阴于经后。


兹值经期，进自订川楝汤加泽兰汤增损。处方：川楝子10克、泽兰10克、当归10克、赤芍10克、丹参10克、牛膝10克、炙蜈蚣2条、干地龙10克、制香附9克、白蒺藜10克、丹皮10克、益母草15克。药服五剂，经行量较前为多，吊阴痛大减。经净后予归芍地黄汤调理。以后经前服用自订川楝汤，并嘱怡情养性以配合。如法治疗3月，吊阴痛基本控制。


（二）偏寒证


经前、经期，阴道、乳房及少腹部牵引作痛。经期落后为多，经量点较少，色暗有血块，胸闷或有烦躁，腰痠尿频，形寒或小腹有冷感，脉象细弦，舌苔白腻。治疗当予温阳调肝，用川楝汤合橘核丸，或合艾附暖宫丸进退。


病案举例：顿某，女，40岁。患吊阴痛痛经剧烈已年余。以往月经正常，发病后周期稍有落后，经量尚可，色暗红有小血块，经前、经期少腹与前后阴抽掣性剧痛。小腹胀坠，腰臀痠楚，胸闷烦躁，形体畏寒，入冬尤甚，脉细弦，舌苔白腻。询之平时沉默寡言，性情抑郁，可见病属阳虚肝郁。治疗当以温阳解郁，以川楝汤合艾附暖宫丸治之。处方，柴胡5克、制香附10克、当归10克、赤芍10克、元胡索10克、川楝子10克、橘核10克、吴萸3克、肉桂3克、川断肉10克、炙甘草5克、杜仲10克。经前、经期均服上方，经行之后，嘱服全鹿丸、逍遥丸。如法治疗2月余而愈。


【附】川楝汤：川楝子10克、小茴香3克，元胡10克、炙乳没(各）5克、青陈皮(各）5克、苏噜子10克、当归10克、赤芍10克、白蒺藜10克、制香附10克、炙蜈蚣3克。


二、膜性痛经


膜性痛经是指子宫内膜整块排出时，子宫收缩增强或不协调收缩所引起的痛经。其临床表现：疼痛发生在行经第二天，阵发性剧烈性作痛，掉烂肉样血块，有时血块颇大，呈片状，月经量多，易与流产相混淆。瘀血与脂膜凝结，往往由于肾阳偏虚，或脾胃阳气不振，肝气不能宣泄，致肝郁气滞，影响冲任而成。在行经期治当逐瘀脱膜为主，用本院验方脱膜散(附后）。但必须配合治疗肾、脾阳气虚弱之证，甚至以温补为主。


（一）阳虚瘀浊证


经期落后，经行23天剧痛，血块如烂肉，量多色紫。腰痠尿频，小腹冷痛喜热喜按，胸闷烦矂，纳差，脉细弦，舌质微红，或伴见头痛鼻衄，乳房胀痛，烦热口渴，失眠尿黄等症。治当益肾助阳，逐瘀脱膜，二仙汤合脱膜散加减。


病案举例：张某，女，26岁。经行小腹剧痛已二年。多在经行第三日小腹冷痛剧烈，有较多的内膜片(烂肉状块)脱出，经量多，伴有腰痠，形寒，头昏胸闷，烦躁，经前乳房胀痛等。舌质淡红，苔黄白腻，脉象细弦。此乃阳虚肝郁夹有瘀浊之症。现值经前二日，治以行气化瘀，逐瘀脱膜，并合温肾助阳法，脱膜散合艾附暖宫丸。


处方：当归10克、赤芍10克、莪术10克、五灵脂10克、牛膝10克、元胡10克、制香附9克、艾叶6克、肉桂3克、葫芦巴10克、川断10克、益母草15克，服五剂后经行。续服上方，腹痛减轻，烂肉样血块减少，经期由10天减至6天。经净后予以益肾养肝，宁心安神，用归芍地黄汤加入川断、巴戟、菟丝、狗脊等。平时并用仙灵脾、仙茅、鹿角之属，同时配用复方当归注射液。以后每至经前期，在温补肾阳的基础上加入宁心调肝之品，如合欢皮、广郁金、炙远志、白蒺藜、绿萼梅等；经来之际，续服上方。如此治疗半年，经行脱膜少而且小。腹痛基本控制。


（二）气虚瘀浊证


经期前后不一，经行23天脱膜腹痛，量多色红。面乏华色，形体消瘦，神疲肢倦，脘痞纳差，经期便溏，经前胸闷烦躁、乳胀，脉细，苔薄。治当健脾益气，逐瘀脱膜，方取举元煎或香砂六君汤合脱膜散治之。


病案举例：孙某，女，25岁。患者经行腹痛三年余，月经周期略有超前，量偏多，色红，有一大块内膜片剥脱，腹剧痛。体形瘦弱，神疲乏力，纳谷不香，经期大便溏泄，经前烦躁易怒，胸闷或有乳胀，脉细弦，舌质淡红。证属脾虚肝郁，瘀浊内阻。经前治当益气健脾，疏肝化瘀。


处方，当归10克、赤白芍各10克、太子参10克、白术10克、茯苓10克、陈皮6克、柴胡5克、钩藤10克、广郁金6克、丹皮10克、川断10克、山楂10克，经行时服脱膜散加减，用五灵脂10克、肉桂3克、三棱6克、莪术6克、广木香5克、陈皮6克、益母草15克、元胡10克、党参10克。同时在经前、经后均注射黄芪针。患者于次月经期时，烂肉样血块减少且小，腹痛已减轻。连续注射黄芪针三月后，经期烂肉样血块消失，痛经已愈。


【附】脱膜散：肉桂一份、五灵脂、三棱、莪术各三份，按上述比例各取适量研细末，装胶囊备用。


三、经间期腹痛


两次月经中间期腹痛，规律性发作，短则一天，长则35天。现代医学称此为排卵期腹痛。本病大都发作在两少腹或一侧，不少患者与慢性附件炎有关。其机理属于气滞血瘀夹有湿浊，不通则痛的范围。治宜疏肝化瘀，利湿通络，如少腹作痛，偏向一侧，胸闷烦躁，偶有乳胀，白带增多，质粘滑犹如蛋清，腰痠，脉细弦滑，舌质暗或有紫瘀点，方取金铃子散、桂枝茯苓丸。如并发盆腔炎，可用当归、赤芍各10克，败酱草、红藤、苡仁各15克，木香5克，炙乳没(各）6克，延胡索、苏木、山楂各10克(此为笔者习用方)。如属结核性附件炎而疼痛剧烈者，需加炙蜈蚣、地龙、全蝎等虫类走窜镇痛之品。


病案举例：吴某，女，35岁。经间期腹痛三年，规律性发作，妇科检查：左侧慢性附件炎，其他未发现异常。以往月经正常。曾服逍遥丸、橘核丸、越鞠丸等，获效不理想，转用桂枝茯苓丸，疼痛反见增剧。来我院诊治时，适值经后十天，左小腹已有痛感，疼痛剧烈时亦以左少腹为主，如针刺状，历三日始已。痛时白带多，色清而如蛋白状。伴胸闷烦躁，脉细弦，舌质偏红有紫点，苔根腻。证属瘀浊相交，痹阻少腹经络，虽有气滞，实以瘀血为主。用温通而剧者，良由湿浊蕴伏化热，兼之少腹经络与肝有关，肝经气火易动，治当清化通络，兼以利湿。


处方，当归10克、赤芍10克、制香附9克、延胡索10克，金铃子10克、橘核10克、山楂10克、败酱草15克、炙乳没（各）6克、苡仁10克、茯苓10克、苏木10克，服药五剂，疼痛减轻，续以原方减其量而服之。下次经净，转服滋肾生肝饮（即六味地黄丸合逍遥丸），经间期再服上方。如是治疗3月，疼痛基本控制。


按：以上辨治方法，仅是举例而已。临证时应当按照不同证候的病机特点，灵活遣方选药，不可拘执从事。


【本文摘自《江苏中医杂志》1982年第2期，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。投稿邮箱：tg@linglanshuyuan.com】


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