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干祖望治疗过敏性鼻炎的选方用药思路
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干祖望治疗过敏性鼻炎的选方用药思路
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发表于 2015/7/8 20:35:45
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中医书
友会第328期(第663期回顾)
每天一期,陪伴中医人成长
作者/严道南 、黄俭仪 ⊙ 编辑/张亚娟
导读
:干祖望老先生是中医
耳鼻喉
学科的创始人之一,是第一批全国
老中医
药专家学术经验继承工作指导老师,临床60多年执教40多年,现仍拼搏于临床、教学、写作第一线上。本文是干老弟子分享的老先生的学术精髓,有“案”亦有“按”,可学可法。
回复“干祖望”可查看纪念干老专题。
干祖望治疗
过敏性鼻炎
的选方
用药
思路
目前,
过敏
性
鼻炎
在我国的发病率呈逐年上升趋势,中医将本病归于“鼻鼽”范畴,
治疗效果
优劣,取决于医师的辨病辨证和选方用药水平。名老中医干祖望教授在治疗过敏性鼻炎时具有独特的选方用药思路。此选择三则
医案
,并对其临证思辨选方用药方法作粗浅的探讨。
一、夙疾新恙之辨
吴某,男,54岁。1995年4月4日初诊。罹患过敏性鼻炎10年,每年4月起发作。刻下又应时而作,鼻痒、狂嚏,多
清涕
。检查:鼻腔黏膜色淡。舌薄苔。辨证论治:夙疾按时而作,
桂枝汤
化裁。
处方:
桂枝
3g,
白芍
6g,
乌梅
10g,干
地龙
10g,
蝉衣
3g,石榴皮10g,诃子肉10g,
细辛
3g,
甘草
3g。7剂,
水煎服
。
4月11日二诊:药后诸症稍安。因受凉
感冒
,刻下诸症发作益甚。鼻痒狂嚏,清涕潮涌而溢。检查:
鼻黏膜
充血。舌薄苔,中央有染
黑苔
,脉弦。感冒新邪,惹激夙恙。先清浮邪,兼攻夙疾。
处方:荆芥炭6g,
茜草
10g,
紫草
10g,
墨旱莲
10g,蝉衣3g,干地龙10g,诃子肉10g,
桑白皮
10g。14剂,水煎服。
4月25日三诊:诸恙告退。鼻之痒、嚏、涕已基本缓解。检查:鼻腔(-)。舌薄苔,脉平。顽疾制服,力求巩固。
处方:
黄芪
10g,
白术
6g,
防风
6g,
太子参
10g,
茯苓
10g,干地龙10g,蝉衣3g,诃子肉10g,石榴皮10g,甘草3g。
[作者按]过敏性鼻
炎症
状十分顽固,用药必须“稳”、“准”、“狠”。“准”则需抓要领,“狠”则要有力度,“稳”则不可过度。根据过敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特点,此病多属虚
寒证
。对于新病者,干老常用桂枝汤、
小青龙汤
;久病者用
玉屏风散
、
补中益气汤
。在辨证选方的同时,适当加入一两味具有抗过敏作用的中药,成为干老治疗过敏性鼻炎的特色
方剂
。本案中选用的乌梅、干地龙、石榴皮等即是。
辨证要分寒热,观察鼻黏膜颜色是关键。初诊见鼻黏膜色淡,夙疾按时而作,属过敏性鼻炎常见之虚寒证,选择“桂枝汤化裁”亦属常法,患者药后常桴鼓而效。若患者不慎感冒风寒,入里化热,引动肺胃内热,表现为二诊时见鼻黏膜充血。此时如何变法治疗就显得十分棘手。
面临三种选择:一是效方不更,坚守原方。其后果,较大的可能性是温药助火,犯古人“桂枝下咽,
阳盛
则毙”之戒,较小的可能性是患者经休息后,感冒
自愈
而恢复原来虚寒证。
二是更改治法,从“感冒”论治,用
桑菊饮
、
银翘散
法。如此可保眼前之证无虞。
三是综合分析病情,患者兼有感冒和过敏性鼻炎双重病证,治疗应以兼顾。
显然,第一种选择是错误的,第二种选择比较安全,第三种选择对医师是考验。干老选择的是后者。因干老是
名医
,患者能得其一次诊治机会殊为不易,若令患者待二、三日后感冒痊愈再治过敏性鼻炎,必令患者失望。
于是因人、因时、因证,拟出一方:先清浮邪,兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔,中央有染黑苔、脉弦,皆热也。鼻为肺窍,故用桑白皮泻肺,蝉衣
祛风
,除其内热,治其感冒;茜草、紫草、墨旱莲三味组成专治过敏
性病
证的“脱敏汤”,又具有活血凉血之
药性
,在此既泻热又脱敏,可谓一箭双雕。荆芥亦祛风散邪要药,取炭之目的在于冀其入
血分
,可从血分中将
风邪
搜出,这也是兼治感冒与过敏双重病证之法。
三诊时狂嚏、多涕等症均已缓解,为求“天街小雨润如酥”之境,安抚善后,继续用益气
温阳
法,这里干老亮出的是治疗过敏性鼻炎的基本方。
二、“宽以济猛”之策
马某,男,20岁,1992年10月5日初诊。
鼻塞
、
流清涕
两年,每年秋冬两季最显著,今年发作比过去严重。平时鼻塞,
运动
及得暖可缓解。嗅觉迟钝,在暖和的环境下比较舒服,平时也有清涕,常自淋而下,常因鼻塞、鼻痒而妨碍正常
睡眠
。
检查:鼻黏膜不红,右下鼻甲
水肿
,运动后收缩至正常。舌质偏红,苔薄腻、脉实。辨证论治:
血气
方刚,弱冠之年,当从实治,
清肺
泄热为主。
处方:桑白皮10g,
马兜铃
6g,
黄芩
3g,山栀10g,甜葶苈3g,干地龙10g,蝉衣3g,
桃仁
10g,
当归
尾10g,
辛夷
6g。
10月19日二诊:药进14剂,多处之痒减轻,嚏亦相应而少,口腔之干已接近消失,但对寒冷很敏感。检查:咽峡充血艳红。右下
鼻甲肥大
,皮肤划痕试验(-)。舌质偏红,
舌苔
薄黄,脉实。方取脱敏,已有成效,不妨深入。
处方:黄芩炭3g,荆芥炭6g,蝉衣3g,乌梅10g,
苍耳子
10g,干地龙10g,紫草10g,茜草10g,
旱莲草
10g,石榴皮10g。7剂,水煎服。
10月26日三诊:药后鼻中奇痒有缓解,但作痒部位不在
前庭
而在鼻中道之区。口腔之痒已轻,
喷嚏
亦少。
干燥
及
烧灼感
严重,通气改善,嗅觉仍然失敏。检查:右下鼻甲稍有水肿,咽峡充血已淡。舌尖红,苔薄黄,脉实。采取刘河间清火一法,殊感合适,但多少有些嫌轻之感,故原方药加重。
处方:甜葶苈6g,川
黄连
3g,
生地
10g,荆芥炭6g,豨莶草10g,山栀10g,
丹皮
6g,干地龙10g,冬
桑叶
6g,
大枣
7枚。14剂,水煎服。
11月9日
四诊
:共进药35剂。近两天鼻痒晨作已缓解,嚏也因之而辍歇,口腔上腭之痒亦消失,通气改变而难言畅,干燥及烧灼感已轻。嗅觉似乎稍提高而总难敏感。检查:右侧鼻腔下甲肥大,不充血,左侧正常。舌质淡红,苔薄白,脉实。治法:改用抚安。
处方:太子参10g,白术6g,茯苓10g,
山药
10g,干地龙10g,
百合
10g,蝉衣3g,桃仁10g,乌梅10g,
石菖蒲
3g,甘草3g。
12月21日五诊:上方服42剂,共经治两个月,痒、息、嚏均无,早告有效而且殊感稳定,唯遗鼻塞未解。刻下左侧已通畅,右侧尚有一些。嗅觉稍有恢复。检查:鼻腔左侧正常,右下甲尚肥大,奔跑后鼻甲收缩迟钝。舌质淡红,苔薄白,实脉。
辨证论治:鼻甲留瘀,事无异议,治取化瘀,亦以常规处理,唯运动后收缩迟钝,则不能不考虑帅血之气失其充沛所致。纵然年仅弱冠,仍然重在益气。
处方:黄芪10g,
升麻
3g,
红花
6g,
益母草
10g,桃仁10g,当归尾10g,
赤芍
6g,干地龙10g,石
菖蒲
3g,
路路通
10g。
[作者按]《左传昭公二十年》中记载了孔子的一句名言:“宽以济猛,猛以济宽,政是以和。”意思是提倡将宽与猛两手互为补充,使宽猛有度,则政治和谐,管理有序。干老把这一招用于治病。此例患者,历经五诊,跨时两月余(11周),是一份难得的
疾病
治疗演变完整记录。
11周中可分为两个阶段,第一阶段是初诊到三诊,患者
实证
为主,治以“峻剂一清一泻”,
服药
35剂;第二阶段从四诊开始,采用“宽以济猛”策略,主基调由祛邪改为扶正,最终收效。
过敏性鼻炎是否“言必称虚寒”?非也。从本案患者来看,虽鼻涕清稀、得暖缓解,似为虚寒证,却同时有舌质偏红、年少气盛之实证因素。在局部症状与全身症状相矛盾时如何取舍?
干老认为,一是要看矛盾双方何者分量重,二是要看何者反映病情本质。该患者鼻涕清稀,这是过敏性鼻炎必备条件。也就是说,在此条件上还应进一步辨别寒热虚实。患者舌质偏红、血气方刚、弱冠之年,恰恰综合反映了“实”、“热”是其本质。因此干老选择清泻肺热、活血通窍法。
清热
法治疗鼻鼽发端于刘河间。唐宋以前,鼻流清涕总是以虚寒论之,至金刘河间在《
素问
玄机原病式·
六气
为病》中说“肺热甚则出涕”,“或言鼽为肺寒者,误也”,从而提出清热法。干老运用此法,三诊三步,各有不同。初诊以舌红、鼻甲肿大为主,清热活血并进,用桑白皮、马兜铃、黄芩、山栀、甜葶苈等清泄肺热,干地龙、桃仁、当归尾养血活血。
二诊时,患者鼻塞减轻,舌质仍红,此时选用凉血活血之茜草、紫草、旱莲草,此三味既作为血分凉药,又具有“脱敏”之药理功能。选用此类药的意图,干老谓之“步迹深入”。
三诊经过前两次治疗亦有疗效,但感
药效
尚轻,于是选用
葶苈子
、黄连、山栀泻肺、泻心、泻肝三者并施,干老谓之“峻剂搏浪”,大有“弄潮儿向涛头立”之势。峻剂应
中病
即止。
四诊清泻之法既效,则“宽以济猛”,改用抚安。此时一般
医者
最易采用取“乘胜追击”之法,然而干老却停止了攻伐。这是最具有辨证艺术的一个转折。“纵然年仅弱冠,仍然重在益气”一句,充分体现了当攻则攻、当补则补的辨证之法。
三、“楚才晋用”之法
王某,男,62岁,1998年4月14日初诊。近年来常作狂嚏,清涕奇多,遇风冷则诸症倍增。检查:鼻黏膜色淡,两下鼻甲肿胀。舌质胖嫩,舌苔薄白,
脉弱
。辨证论治:花甲之年,虚寒之体;脾肾不足,土不制水。取缩泉法。
处方:
益智仁
10g,
乌药
10g,山药10g,
肉桂
(后下)3g,太子参10g,诃子10g,乌梅10g,
覆盆子
10g,甘草3g。
二诊1998年4月21日:服药7剂,涕量明显减少。检查:鼻甲肿胀已减轻。舌质略胖,舌苔薄白,
脉细
弱。辨证论治:坤土得充,五液乃治。原方稍事增损。
处方:益智仁10g,乌药10g,太子参10g,山药10g,诃子10g,覆盆子10g,茯苓10g,甘草3g。7剂。
[按语]缩泉丸见于《魏氏家藏方》,原用于治疗“下元
虚冷
,小便频数或白浊、
遗尿
”。方中以益智仁温
补脾
肾、
固精
涩尿为
君药
。《医学启源》曾谓益智仁能“治人多唾”,干老取来用于敛涕,有“楚才晋用”之意;乌药行气散寒,山药、太子参
健脾
补肾
,均有益助
肾气
温煦以化寒水之功;另用肉桂、诃子、覆盆子旨在加强益火温阳、
收涩
敛涕作用。
《素问·脉要精微论》中的“水泉不止者,是
膀胱
不藏也”,是说
尿频
责之肾阳不足,膀胱不约。肾为水脏,主一身之水液代谢。鼻涕属“五液”之一,
肾阳虚
衰,气化失职,五液皆可为病。
因此干老认为,凡见有耳鼻
咽喉
分泌物清稀、量多者,常须考虑
阳气
固摄作用,或补脾气,或
温肾
阳,或脾肾同补。此案中见清涕滂沱者,竟别出心裁,取用缩泉丸获效。
缩泉丸治疗过敏性鼻炎乃变法而非常法。脾肾不足,宜先取补中
益气汤
、金匮
肾气丸
类,唯遇正治不效时,须另辟蹊径。干老认为,使用本方的辨证要点,除了具备常见脾肾不足证候外,关键点在鼻涕的“质”须较稀,“量”必甚多。
【本文摘自《名师与高徒》,由中
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