周仲瑛漫谈“酸甘化阴”法治疗胃脘痛

中医书友会

中医书友会第670期
每天一期，陪伴中医人成长


作者/周仲瑛⊙ 编辑/张亚娟 ⊙ 校对/霜石、邦瑜、麦子


导读：周老从药义分析、辨证要点、临证应用等方面讨论了酸甘化阴法治疗胃痛，并认为将不同性味的药物配伍合组，能够起到协同、促进或制约的关系，达到进一步提髙疗效的目的。因此，对方药的研究，必须也要重视探讨相互配伍后的作用，并阐明其原理，才能更好的为临床实践服务。





漫谈“酸甘化阴”法：治疗胃脘痛
酸甘化阴法主要就是将酸味药与甘寒药复合配伍，以达到加强养阴生津的目的。这一疗法可以广泛应用于多种温病及内伤疾病表现为阴虚的证候，功能滋助五脏之阴，而尤以养胃阴为其特长。吴鞠通说：“复胃阴者莫若甘寒，复酸味者酸甘化阴也”。为用酸甘化阴法提供了理论根据，并指出其主要作用是滋养胃阴。
根据实践体会，温病后期恢复阶段，某些久患胃病的人，或其它慢性消耗性疾病后期等，往往因胃阴被耗，津液虚少，不能濡润胃腑，融化水谷，而致胃的受纳，腐熟失常，胃气通降不利，反映胃阴虚的一系列症状。此时若予辛香醒脾健胃之剂，不但胃纳少有甦醒之机，且因药性燥热，反而愈益耗伤阴液。但如从其病理表现着眼，采用酸甘化阴的疗法，每可获得满意的效果。这说明，在异病同治的理论指导下，酸甘化阴法对多种疾病表现胃阴不足的证候者，在临床上有其一定的实用价值。本文则仅以探讨治疗阴虚胃痛为主。
药义分析
酸与甘合，不但可以加强养阴的作用，而且还能化阴生津。因为酸能敛阴生津，甘能益胃滋阴，酸甘配伍，一敛一滋，则可两济其阴，相互合用，更能促进脾胃先化阴液的功能，即酸得甘助而生阴。同时由于某些酸与甘味药具有“酸先入肝，甘先入脾”的特性，因此、酸甘化阴法尤以养脾胃津液和补肝阴为其特长。
具体的说，酸味药入肝而能补肝，敛肝。凡肝虚而致厥气横逆，予疏肝理气药不效者，则当从《金匮》“夫肝之病……补用酸”之意，用酸味补肝之品，敛其横逆之势，也就是根据“肝以敛为泻”的理论指导，用酸敛药从补中寓泻，补肝体而制肝用。《内经》说：“肝欲酸”，又说：“以酸泻之”，即属此意。另一方面，酸味能开胃气，少用之每能健胃开食。从临床观察，似有促进胃液分泌增加的作用，尤其对胃酸缺乏所致的消化功能不良更有直接助益。
甘味药入脾而能补益脾胃，有甘缓养胃之功，故《内经》说,“脾欲甘”，“脾欲缓， 急食甘以缓之，以甘补之”。如中虚肝气盛而乘胃者，尤当用甘味补脾养胃之品，培中以缓肝。另一方面，甘味药能缓肝急，因肝为刚脏，其性苦急，病则表现肝气横逆或上逆，根据《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”的理论， 治疗应采用甘味药以调肝缓急。由此可知，某些甘味药有补益脾胃和缓肝的作用。
如上所述，说明阴虚胃痛，病涉肝胃两经，肝胃相互影响同病，须用酸甘复法者，当选用入脾胃和肝经的酸甘类药，补养肝胃之阴，根据肝胃两者病理变化的主次，治疗的具体目的要求而有所侧重，欲补肝者当用酸味为主，欲缓肝者当用甘味；欲补脾胃则当用甘味为主，欲开胃气则应佐用酸味之品。
辨证要点
凡阴虚胃痛，久延不愈，反复发作，脘部痞胀隐痛，或觉灼热而痛，噫气，干呕、泛恶，食少乏味、或嘈心如饥而不欲食，或以进食酸味和甜味为舒，口干、口渴，大便多见干燥，面白形瘦，苔薄欠润，或舌干质红苔少无津，脉细或兼弦、兼数而无力。表现轻重不同程度的阴虚证候。经投甘寒滋养胃阴之法而胃阴仍然难复，症状改善不著者，则当采用酸甘化阴法进一步治疗。
阴虚胃痛虽然以胃阴不足为其主要特点，但往往可以发生错综兼夹的病理变化，一般常见的兼症有二：1、胃阴不足，兼有虚火，此为气郁化火，或胃热内蕴，久而伤阴，亦可在胃阴虚的基础上导致火旺。2、气阴两虚此为津虚不能化气，或气虚不能生津，而致津气俱虚。
在脏器关系上，则每易与肝相互影响同病。或为肝经气火久郁，横逆犯胃；灼伤胃阴，因肝旺而致胃弱；或因胃虚津伤，肝少滋荣，肝气乘客于胃。甚则肝阴胃液俱伤，或见肝阴与胃气两者交虚的错杂情况。
临证应用
酸甘复法虽然以养阴为其主要作用，但在治疗阴虚胃痛时，还当辨清其具体的病理表现，根据阴伤程度的轻重，区别单纯的胃阴虚，还是兼有虚火，或是气阴两虚，掌握肝胃之间的影响同病，虚实的夹杂并见，采取各种适当的治疗措施。
—般用于治疗胃病的酸味药有乌梅、山楂肉、木瓜、白芍等，这几种药既可合用，也可按其不同特性，分别选择应用。如乌梅以敛阴生津为长，可用于胃津不足，脘中灼热疼痛，口干较甚者；山楂以消食助运为主，可用于食少纳呆，脘腹胀痛明显者；木瓜和胃理脾，舒筋和络，可用于脘部痞痛涉及胁肋，噫气呕逆；白芍养阴缓急，可用于肝脾不和，脘腹拘挛急迫疼痛及胁痛。甘味药则须根据病情，分别配伍甘寒、甘平及甘温等类药物。同时必须注意胃阴不足，胃失濡润，而致胃气失于和降的病理变化，适当佐入理气而不辛燥的玫瑰花、佛手(花)、川楝子、橘皮、竹茹、谷芽、麦芽等和胃调肝，并借以助胃运药，且能防止单纯阴柔呆滞之弊。
至于酸甘化阴法在临证的运用，从个人初步体会来看，主要有如下几种具体方法：
（一）酸甘凉润法
此为将酸味药与甘寒滋阴生津的重剂配伍使用，使两阴相济，从资助胃液和肝阴。用于胃阴耗伤的重症，脘中灼热疼痛，或嘈杂如饥而不欲食，甚则厌食不饥，咽燥，口干、口渴，大便干燥，舌质光红而干，苔少或无苔，或口舌起糜、生疳。治用酸味敛阴生津，且防胃虚肝气相乘；并取甘寒润泽之品，如鲜生地、鲜石斛、天冬、麦冬、天花粉、知母等，以滋阴润燥。至于因肾亏肝旺，阴虚血燥，肝邪横逆，耗伤胃液者，又当进一步重用滋养肝肾之品。如因火盛伤津而胃热内炽，脘中烧灼热辣疼痛，痛势急迫，心中懊侬，口苦口燥，渴而多饮，唇赤，苔黄质红绛，脉细数者，可在大队酸甘凉润的滋阴药中，酌情少佐黄连、黄芩、山栀等苦寒之品清胃泄肝，取酸苦相伍，泄热存阴，苦甘合化，泄热润燥之意。虽然胃燥阴伤之症，每见虚火灼胃，但不能过予苦寒清火之品，必须采取滋阴制火，以润胜燥的原则，因苦药有劫伤胃阴之弊，对胃阴不足的虚火症尤当慎用、少用，叶天士即曾提出“慎勿用苦燥劫伤胃汁”的告诫。
病案举例：患者卜某，男，38岁。门诊号28127。
胃痛56年，时时发作，此次发作持续二周不已。上腹脘部疼痛，痛势烧灼如辣，有压痛，自觉痞闷胀重，纳食不多，食后撑阻不适，口干欲饮，头昏，舌质光红中裂，无苔，脉细。是属胃阴耗伤，胃失濡润，而致纳运不健，胃气失和。治予酸甘凉润，和胃调气。
麦冬，大生地各四钱，炙甘草八分，白芍三钱，乌梅一钱五分，山楂肉、橘皮各二钱。
药服三剂，脘痛灼热痞胀食后撑阻等症均止，舌苔新生，惟入晚脘部微有闷感，原方再服三剂，症状消失。
（二）酸甘柔润法


此为将酸味药与甘平养阴的轻剂配合使用，以化阴生津，调养肝胃。用于阴伤的轻症，仅见脘部痞胀隐痛，食不甘味，纳少，口微干，大便虽干不燥，苔薄欠润等胃津不足之候；或伴肝胃不和的病理变化，因久痛不愈，肝胃两伤，胃弱气滞，肝少滋荣，厥气横逆，而致虚实错见，兼有脘痛涉及胸胁，每因情志怫郁而加剧，噫嗳较舒等症。经投疏肝和胃理气药不效，且已不宜再用疏肝理气辛味香燥等耗劫肝胃阴液之品者，治当用酸味养肝、敛肝，制其横逆之势，使肝气不致犯胃，复合甘平薄味濡柔之品，如干石斛、沙参、玉竹、扁豆、莲肉、谷芽等以养胃生津，使肝能得到滋荣。如虽见肝胃两伤之症，但尚无明显阴虚现象者，可取酸甘合化之法，用乌梅、白芍配伍甘草、大枣等以养胃缓肝，而不必直接用滋柔养阴的药物。
病案举例：患者彭某，男，29岁。门诊号395658。
有胃痛病史，近来当脘疼痛持续三周不愈，阵剧阵缓，痛势隐约如刺，甚则剧痛如锥，痛涉胸胁，脘腹胀结不舒，食少，喜食酸甜，每餐均需佐食腐乳一块，或饮酸醋，肠鸣，大便不实，色黯，时夹不消化食物（大便隐血试验一度为强阳性），舌苔薄白，脉细弦。迭投疏肝和胃、苦辛通降、理气化瘀之剂，痛不能平。是属肝气犯胃，久痛入络，胃弱肝少滋荣，肝虚厥气横逆，宗“治肝安胃”之意，拟予酸甘合化，理气和营，缓急止痛。
乌梅肉二钱，生楂肉三钱，炒白芍四钱，炙甘草一钱五分，大枣三枚，川楝子三钱，青皮一钱五分。
服药六剂，脘痛得止，食纳亦振，大便转黄，惟头昏、神疲、脉细。久延中虚，从原法参入补气建中意，加炒党参、炒白术各三钱，培中以缓肝，再服六剂，病情稳定，疼痛不再反复。
（三）酸甘温润法
此为在酸甘柔润法的基础上，配合甘温补气类药物，以益气养阴。用于津虚不能化气，或气虚不能生津，而致气阴两虚，津气俱伤，生气薄弱，或肝阴与胃气交亏，既有阴津不足的症状，同时又见神疲、气短、音低、头昏、肢软、口淡、大便不畅或欠实，舌质淡红而光，脉虚细涩等气虚诸候。这类情况，虽见胃津和肝阴不足之象，但一般多未至胃燥阴伤，虚火内灼的严重程度，加之又有气虚的一面，故养阴当取上述酸甘柔润之法，不用或少用酸甘凉润的纯阴厚腻药，同时还当配伍补气的太子参、党参、黄芪、白术等，使酸与甘温相合，通过补气以化阴生津，对于津因气而虚者尤为要著。此外，即使单纯表现胃阴虚症，用酸甘柔润法而阴不复者，只要没有虚火现象，亦可根据“阳生阴长”之义，参以甘温补气之品。
病案举例：患者汪某，女，成人。
胃痛多年，脘部疼痛痞胀，噫气，泛恶，食少，纳后脘阻运迟，喜食酸味，大便常溏，面白不华，形瘦、神疲、气短、头昏、腿软、口唇干、苔少，舌质淡红欠润，脉细。经胃液分析，胃酸缺乏，游离酸0，诊断为萎缩性胃炎。从中虚胃弱，气阴两伤，运降失司论治，取酸甘温润，益气养阴和胃法。
乌梅肉二钱，白芍三钱，炙甘草一钱，川石斛三钱，炒麦冬三钱，太子参四钱，炙黄芪三钱，炒谷芽四钱，陈皮一钱五分，竹茹三钱。
服五剂脘部痞胀及疼痛减轻，噫气亦少，食纳好转，消化得健，续守原法出入，继续服药调治一个阶段，随访观察，胃痛少作，体力亦有改善。既往终年噫嗳泛出之胃液无酸味，经治后得有酸意。
结语
养胃阴法一般均以甘寒滋阴为主，酸甘化阴仅是一个侧面，由于酸与甘味的复合配伍，从而加强了养阴作用，但在临床应用时，还当根据病理表现，分别选择酸甘凉润、酸甘柔润、酸甘温润等各种不同的具体方法。
实践证明，酸甘化阴法用于阴虚胃痛，经现代医学检查诊断为萎缩性胃炎及溃疡病并发慢性胃炎久延不愈，胃酸缺乏的病例，有较好的疗效，从病证推测其药理作用，这一疗法似有促进胃液分泌和增加胃酸的作用，与单纯用甘寒滋阴法对比，确有它的特点。
酸甘化阴法虽以养胃阴为其特长，但功能滋助五脏之阴。例如：山萸肉配地黄、杞子能补益肝肾真阴；乌梅配生地、阿胶能补肝体而滋阴血；枣仁合麦冬、百合可以滋养心阴；五味子配麦冬可以敛补肺阴等。虽然由于脏腑病位不同，选用药物有一定的差异，但基本都是以酸甘化阴法作为制方遣药的指导原则。于此说明，酸甘化阴法是适用于多种慢性内伤疾病和温热病后期表现阴虚症状的一种疗法。
通过对酸甘化阴法治疗胃痛的讨论，可知将不同性味的药物配伍合组，能够起到协同、促进或制约的关系，达到进一步提髙疗效的目的。为此，对方药的研究，必须重视探讨相互配伍后的作用，并阐明其原理，才能更好的为临床实践服务。


【本文摘自《新中医》1975年06期，由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。投稿邮箱：tg@linglanshuyuan.com】