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从气机升降谈六经病的病机
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从气机升降谈六经病的病机
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发表于 2015/7/27 23:56:49
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中医书
友会第682期
每天一期,陪伴中医人成长
作者
/刘保和
编辑/霜石 ⊙ 校对/霜石
I
导读:
伤寒论
中的
六经
为何是个很关键的问题。古今诸家从不同角度立论,众说纷纭,以此出发,对经中某些的理解也或互有阐发,或互有问难。本文作者从气机升降的角度对六经证进行论述,对“对其时发汗”、“脾约”等问题的解说颇为完满。读完掩卷而思,气机升降之说中似乎还含有一层津液虚实之意。噫,六经为何?亦请诸位看官有教与我。
从气机升降谈六经病的
病机
气机升降的基本形式是阴升、阳降、阴出、阳入,并为以中土为枢轴,火、金、水、木为轮周的协调运转所体现。人体生理和病理状态,是气机升降正常和异常的反映。因此,对《
伤寒
论》六经病的病机就可用这一理论为指导加以探讨。
一、太阳病是
营卫
出入之机的失调
太阳病主要指表证。
周学海
在《
读医随笔
》中说:“外应皮毛,协营卫而主一身之表者,为太阳
膀胱
之气。”因此,首先应明了营卫出入之机。营在脉中为阴,卫在脉外为阳,营卫要协调,应当营出而卫入。如果营在内而不出,卫在外而不入,就是营卫不和,从而导致太阳病。
太阳
中风
,是病人外感风寒之邪而以
风邪
为主,风性主散,
卫气
外趋,不能固守营阴,营阴从卫气疏漏之处外泄,故发热
恶风
而必汗出。太阳伤寒,是病人外感风寒之邪而以
寒邪
为主,寒主收引,营卫之
气郁
闭,卫气不得内入,营阴不得外达,故发热
恶寒
而必无汗。
上述二证皆当
调和营卫
。对营卫相离因卫气外趋者,当引卫入营,以
桂枝汤
治疗。对营卫相离因营
卫郁
闭者,当发表散寒,以
麻黄汤
治疗。
至于对“病人藏无他病,时发热
自汗
出而不愈者”,为何仍要发汗,并“先其时发汗”,乃因本证卫气并非总浮于外,而是时或外浮,故时或自汗出。但此时是营阴从卫气疏漏处外泄,故虽汗出,营卫仍不相合,必借助药力,复发其汗,使营阴泛达于卫,阳得阴恋而能入,卫气即不再外浮。其“先其时发汗”,即选择未汗出时
服药
发汗,无非因此时营卫相距较近,营阴外达与卫气相合更为捷便而已,如此则
药效
易得,且汗出亦不会过多。
徐灵胎
所说“自汗乃营卫相离,发汗使营卫相合”之理,即在于此。
二、
阳明病
是阳土之气的不降
“
胃家实
”是阳明病的病机。
胃气
以息息下行为顺,故“胃家实”即胃气因实邪阻滞而不降。胃为阳土,其气不降,多呈阳热之气亢而向上,向外之象。如胃热弥漫于阳明之经,充斥于表里内外,见高热、烦渴、大汗出、脉洪大等症,为
阳明经
证;如燥热相结,成燥屎阻结于
胃肠
,府气不降,见潮热、不
大便
、谵语、小便数、
腹胀满
、绕脐痛、脉沉实等症,为阳明府证。不论经证、府证,皆属阳土之气不降。
阳明篇中最发人深思者,是“脾约”一证。原文为为“
趺阳
脉
浮而涩
,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”对此条诸家多以胃强脾弱,脾被约束为解,但说理不透,如以气机升降理论解释,即豁然开朗。本证发于太阳病发汗、泻下、
利小便
后,亡津液,胃中
干燥
,虽有胃
肠燥
热,但毕竟以
胃阴
虚为主。阳土之气无阴液携恋而不能降,故大便硬,由此又引起了
阴土
之气的不升。《
素问
·六微旨大论》说:“无不出入,无不升降,……四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。”所谓“常守”,即升降出入四者互为
因果
,恋守勿失。
脾胃
同居中土,为气机升降的枢轴,当其旋转之时,如胃气不能从右而降,则脾气亦不能从左而升。
本证即因胃气不降而约束脾气不升,故称为“脾约”证;但病本在胃,故列入阳明病。脾为胃行其津液,可将水谷精微上输于肺,再布于全身。今脾气不升,则胃中水谷津液逕由
小肠
偏渗膀胱,故小便数;津液亦不能还入胃中,故大便硬不得缓解。津液偏渗亦使
脾脏
自身阴液亏乏,故趺阳脉既因胃气不降而脉浮,复因脾气不升、脾阴不足而脉涩。胃气不降是病态的亢奋,故曰“浮则胃气强”;脾气不升而津液偏渗,故曰“涩则小便数”;究其原因是胃强不降致脾弱不升,故曰“浮涩相搏,大便则硬,其脾为约”。可见,仲景在阳明篇论述脾约,是使读者体会脾胃在气机升降中的内在联系。
三、
少阳
病是气机升降道路的不畅
周学海在《读医随笔》中说,“通行内外,应
腠理
而主一身之
半表半里
者,为少阳
三焦
之气。”对少阳病,不应仅仅理解为胆病,更主要的是三焦病。
《
金匮要略
》说:“腠者,是三焦通会元真之处,为
血气
所注;理者,是皮肤
脏腑
之文理也。”“凡在内的脏器,在外的皮、肉、脉、筋、骨,其中组织间隙,皆三焦通会元真之处,而为少阳所主,故章虚谷说:“凡表里之气莫不由三焦升降出入。”三焦为气、水之通道,邪入少阳,气机升降道路壅塞,必须表现阴出阳入与阴升阳降的失常。
少阳病提纲是“少阳之为病,口苦,
咽干
,
目眩
也”。此仅属少阳相火上炎,不足以反映少阳病病机,应援引
小柴胡汤
证分析。本证见“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,
心烦
喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或
心下悸
,
小便不利
,或不渴、身有微热,或咳”,症状表现在周身表里上下,既有胆病,亦有三焦病。往来寒热是自觉恶寒与发热往复出现。腠理在皮肉营卫之间,邪阻三焦,入于腠理,外并于表则恶寒发热,内并于里则但热不寒,出入于表里之间,故恶寒与发热往复出现。胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,渴,腹中痛,胁下痞硬,多属胆病,由胆木之气不舒,或木火上炎,或胆木犯胃所致。胸中烦而不呕,
咳嗽
,心下悸、小便不利,不渴、身有微热,则多属三焦气道不利,气水升降失调所致。因此,条文在论述少阳病病机时指出“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与
正气
相搏”,把少阳统三焦而主腠理之理提示得一清二楚。
四、
太阴病
是阴土之气的不升
就《伤寒论》而言,
太阴
病以“脾家”即脾脏的病变为主。太阴病提纲云:“太阴之为病,
腹满
而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”其中最重要的症状是自利。“自利益甚”是言腹满而吐,食不下等一系列症状,每随
下利
之甚而愈如严重,足见下利是左右太阴病全局、决定病情发展变化的关键。所以,条文重申:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。”由此推知,即使腹满而吐,食不下,但无自利一症,则是否属太阴虚
寒证
尚应斟酌。
就临床所见,腹满而吐,食不下,有属脾与属胃的不同,如阳明府实怔就有这类症状。两者除从这类症状的自身特点加以区别外,就是以是否兼见下利,并伴随下利而加重为辨证要点。此因脾为阴土,其气当升,脾气不升,则清气下陷,故《素问·阴阳应象大论》说:“清气在下,则生飧泄。”脾胃同居中土,为气机升降的枢轴,脾土之气不从左升,则
胃土
之气亦不从
右降
,其理与胃土之气不降而后脾土之气不升相同。所以,太阴虚寒下利多伴腹满而吐,食不下的胃气不降之症,《素问·阴阳应象大论》所谓“浊气在上,则生胀”即指胃气不降。《
灵枢
·阴阳清浊》篇说“阴清而阳浊”,胃为阳土,阳土之气不降,故曰浊气在上。
不过,太阴病的胃浊不降与阳明自病者有标本的不同,太阴虚寒证是清气不升为本,浊气不降为标,故腹满可时减(得温熨
阳气
暂通则减);虽吐,却非食已即吐;虽食不下,亦只是
食欲不振
,而非不能纳谷。此外,腹痛亦必时轻时重。时发时止,得按痛减,而非痛无休止,得揉按更甚。可见,此证的关键不在主纳食之胃,而在主运化之脾,故条文说:“当温之,宜服
四逆
辈。”显然,四逆辈概括了一切温运
脾阳
,升清以
降浊
的
方剂
。
五、
少阴
病是水火升降的失常
心属火,肾属水,水升火降是维持人体阴阳平衡的根本。少阴病就是心
肾水
火升降的失常。其原因虽因水中之水火与火中之水火的偏盛偏衰,但本质上无非火衰与水衰两方面,其水盛或火盛是在火衰或水衰的基础上继发,故少阴病不外
阳虚
寒化证与阴
虚热
化证两种类型。
少阴寒化证,是由心肾
阳衰
,特别是肾阳衰微所致。“
下焦
虚有寒,不能制水”是其基本病机。肾阳衰微,不能蒸腾肾水以达于上、达于外,则在下出现下利,小便色白”,在上出现
口渴
,故曰“虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。”失此不治,在下阻凝不化,在上、在
外阴
液更为缺乏,则在上、在外的阳气由于失去阴液的携恋而不能下、不能入,反而上浮、外越,形成戴
阳证
、格阳证。
在上的脏器有心、肺、胃,
心阳
不降则烦,肺阳不降则
咽痛
,胃阳不降则干呕。上部的阳气不得降于下,甚则“面色赤”。肌表的阳气不得入于内,则发热,汗出,甚则“身反不恶寒”。治此当从本治,壮阳气,蒸津液为主,故皆以生
附子
、
干姜
为
主药
。轻证用
四逆汤
。格阳重证,方用通脉四逆汤,重用生附子、干姜,并用
炙甘草
从
中焦
化生
营血
,则
血脉
可通,且脾为营之本,
补脾
生营,则在表的卫阳得营阴之恋而内入,反不恶寒的格阳证即愈。
戴阳
重证,方用白通汤,以
葱白
与生附子、干姜为伍,葱白色白而味甚辛烈,有辛润
肾燥
,开腠理,致津液,通气之功,即先引津液上达,则在上的阳气自能得恋而下降,与
肾气
相交通,面色赤的戴阳证即愈。
少阴热化证,是由
肾水亏
虚,不能上济心火,且心血不足,不能携恋心火下行所致。心火上炎,神不守舍,阳不入阴,故“心中烦,不得卧”。治此当
补肾
水,
养心
血为主,佐清心降火之品,方用
黄连阿胶汤
。方中
阿胶
、
白芍
补阴
养血,
黄芩
、
黄连
清心降火,更有鸡子黄滋养阴血,从中焦斡旋,发挥媒介作用,于是水升火降,诸症即愈。
六、
厥阴
病是
气血
升降的逆乱
厥阴病有寒证、热证,特别是有寒热错杂证。探讨这些证候产生的原因,是《伤寒论》研究中的重要课题。
厥阴寒热错杂证,是在少阴虚寒证阳虚阴亦亏的基础上产生的。造成阴亏的原因有二:一是少阴阳衰,不能蒸化阴液,无阳则阴无以生;二是下利日久,阴液丧失过甚。少阴篇在论述虚寒证时多次强调指出“下利止而头眩,时时自冒”、“吐已下断,汗出而厥,四肢
拘急
不解”、“利止脉不出”、“数更衣,反少”以及“利止亡血也”等一类阳损及阴,阳亡阴亦竭的症状,即为以后论述厥阴寒热错杂证的产生埋下了伏笔。因阳虚必导致下寒,阴亏则导致上热。病至厥阴,虽相火不足(足则能御阴邪,不致发病),但阴尽却又有阳复之机,相火即可乘势得以伸张,因而又急需肾水上济以滋柔。恰在此时,肾阴严重亏虚,即
肝血
亦因肾阴亏虚而生化不足,从而造成阴不恋阳,水不济火,水不涵木,相火独亢,冲逆向上的局面。相火是厥阴气火,气为阳,血为阴,气火应降而反上逆,阴血应升而不上荣,故亦属阴不升而阳不降的气机逆乱。
本证下寒是本,阴血不足所致上热是由阳
气虚
衰继发而来,因而是标。治病求本,故应以温下寒为主。但阴液不足,单温下寒又恐更耗阴血,故应补阴、
滋阴
、坚阴。此时标热不除,又会下吸肾水,故又应清其上热。所以,总的治则应是温下寒、清上热、滋阴血。
乌梅丸
辛升、苦降、酸滋,三法合和成方,可供临床治疗这类证候时组方的参考。
厥阴寒证,有肝气虚、
肝阳
不足、浊阴上逆的
吴茱萸汤
证,又有
血虚
寒凝的
当归四逆汤
证。一偏在气,一偏在血:一偏在经脉,一偏在血脉。厥阴寒证亦有“下利清谷,里寒外热,汗出而厥”者,治同少阴格阳证。
厥阴热证,或因肝气郁久化热,或因阳复太过,皆易灼伤营血,上为咽痛
喉痹
,下为下利便
脓血
。
可见,厥阴病不论寒证、热证、寒热错杂证,皆属气血升降不调而引起的气机逆乱。【本文由中
医书
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内容来源:本文摘自《湖南
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学报》1985年第2期
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