血管性头痛

卫大夫

章某某，男，30岁。（朱进忠医案）  头痛3个月，昼夜不止。医诊血管性头痛。先以西药治疗一个多月不效，继又以中药清热泻火、活血通络、滋阴平肝等剂，并配合针灸等治疗2个月，仍不效。审其方病之始于冬季装卸货物汗出之后，舌苔白，脉浮弦紧，左脉大于右脉。综合脉证，思之：东垣于内伤、外感之辨在脉之左大于右者外感也，右大于左者内伤也。今脉左大于右，且脉浮弦紧，必风寒外感也。治宜疏风散寒。处方：蝉蜕10克，僵蚕10克，川芎10克，荆芥10克，防风10克，细辛4克，白芷10克，薄荷1克，甘草6克，羌活10克。
服药2剂，头痛减半，继服4剂，头痛尽失。
（评：头痛，病因多而擅长者少，多学学涨本事）




  苏某某，女，30岁。
  左侧偏头痛3年多。医诊血管性头痛。先予西药治之不效，后又予中药平肝泻火、祛风散寒、养血活血、针灸治之，亦无功。审其头痛呈阵发性，发时或为撕裂，或为锥刺，并同时伴作恶心呕吐，或吐泻并做。再询其头痛有明显的时间性，每次发病均发生于早晨起床之后，至上午10时左右才开始缓解，这种情况连续发生2-3天后，逐渐感到极度的疲乏嗜睡，有时甚至连续睡眠3-4天，既不想吃，也不想喝，至嗜睡好转后，又开始转为持续不断的隐痛2-3天，再突然剧痛几下，才真正的头痛消失。这种发作，开始时半年发作一次，近半年来，几乎平均一个月发作一次，每次少则7天，多则半月。此次发病与上次发病仅相隔了一周，为此半年来，根本不能再坚持工作。舌苔白，脉弦大而紧，右大于左。综合脉证，诊为气血俱虚为本，风寒外客为标。治拟益气养血，祛风散寒。处方：升麻10克，柴胡10克，黄芪15克，白术10克，人参10克，甘草6克，当归10克，羌活10克。
  服药4剂，头痛顿失，其后又服40剂，果愈。
  （评：此案有些特别。如果是我治的话，疼痛表现为撕裂、或者锥刺，首先会怀疑是血瘀；其次头痛有明显的时间性，会考虑柴胡剂系列；伴有恶心、呕吐，当考虑是吴茱萸汤证；而且是偏头痛，更应该是考虑肝经。朱老用的是补中益气汤加减，不是很理解。）




  张某某，男，40岁。
  头晕头痛，时轻时重，5年多。医诊血管性头痛。先以西药治疗2年多不效，后又配合中药平肝泻火、滋阴平肝、疏风散寒，以及蜈蚣、全蝎、蜂房之属与针灸等治之2年多仍不效。审其头痛之状，均呈阵发性，每次发病之前，先发现昼夜不能入睡2-3天，接着突然感到头晕头胀，进而剧烈发作，头痛如裂，恶心呕吐，心烦意乱，时时烦热向上冲逆，胃脘悸动不已，胃脘满胀，一天后头痛开始减轻，并感到特别疲乏思睡，头脑不清，思维和记忆力几乎全部丧失，这种情况约两天左右，诸证逐渐消失，并感几乎和无病一样。这种情况，开始时，约3-4个月1次，最近3个月，几乎每月都发。舌苔白，脉弦紧而数。综合脉证，诊为痰饮蕴伏，肝木失达。治拟化饮理肝。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，甘草6克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克，熟军4克，龙骨15克，牡蛎15克。
  服药3剂，疼痛顿止，继服7剂，他证未作，其后又服30剂，停药观察半年，愈。




  郑某某，男，48岁。
  头痛牙痛8年多。医诊血管性头痛、三叉神经痛。先以西药治疗数年效果不明显，继又配合中药龙胆泻肝、川芎茶调、归脾、补心等剂、针灸治疗数年亦无微功。审其头、眼眶、面颊、牙龈均痛，其痛时为钝痛，时为闪电样剧痛，且视物昏花，头晕耳鸣，心烦心悸，纳呆食减，口苦咽干，舌苔白，指趾厥冷，而手心反热，脉沉弦而涩。综合脉证，诊为肝郁气结，寒饮内郁，郁而化火，上热下寒证。（评：怎么是上热下寒证？应该是寒热错杂证才对）治用疏肝理气，温阳化饮，清上温下。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，甘草6克，生姜3片，大枣5个，桂枝15克，熟军3克，龙骨15克，牡蛎15克。（明明是柴胡加龙骨牡蛎汤，怎么会没有党参、茯苓？）
  服药4剂，头痛、牙痛、头晕耳鸣俱减，继服4剂后，诸证不但不减，反有加重之势。再审其脉虚弦而滑。思之：脉虚者，气阴俱虚也；滑者，痰热也。合之于证，乃气阴两虚，痰热内郁也。治拟补气养阴，理气化痰。处方：黄芪15克，当归10克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，远志10克，川芎10克，知母10克。（气阴两虚，同时又有痰湿，这种情况最难处理）（此方：加减十味温胆汤）
  服药6剂后，头痛消失，他证亦减；继服40剂，诸证消失，愈。




  徐某某，女，62岁。
  反复发作性剧烈头痛呕吐40年。医诊血管性头痛。先以西药久治不效，后又以中药补气养血、和胃降逆、平肝潜阳、疏风散寒等剂，以及针灸、按摩、气功等亦无功。细询其证，结婚以后，性欲要求比较旺盛，但不久即发现每次性交之后，即感头胀隐痛。至30多岁时，每次性交之后，及头痛纳呆，甚至几天头痛的不能坚持工作，头痛停止后，又有性欲要求迫切的感觉，但一性交又头痛几天不能工作。至40岁左右时，性欲要求不如以前那样迫切，头痛也渐减少。但头痛的剧烈程度和时间却较前更加严重，每次同房发生快感时，即突然感到头顶灼热，迅即剧痛，恶心呕吐，滴水不入，接着连续头痛，呕吐，烦躁不安，难于入睡十几天。最近数年以来，以上症状持续的时间更加延长。近两年来，由于忙碌，经常出差在外，夫妇未曾同居，所以一直没有发生头痛。在两个多月前，由于工作已告一段落，而性交一次，在此次性交达于兴奋高潮时，突然感到头顶灼热，迅即转为头痛呕吐不止，立即请本单位医生救治，不效，又转至某院进行治疗。先以西药、支持疗法治疗一个多月不效，又请中医以川芎茶调散、二陈汤等加减治疗20多天仍不效。再邀余前往会诊治疗。察其除头顶灼痛，频繁的呕吐外，并见其烦躁不安，舌苔薄白，脉弦紧。综合脉证，思之：巅顶头痛者，肝也；弦紧之脉者，寒也。合而论之，乃肝寒厥逆头痛之疾。治宜温肝降逆。处方：吴茱萸10克，人参10克，当归10克，白芍10克，生姜4片，大枣7个。
  服药4剂后，头痛大减，呕吐停止，食欲增进，又服上药6剂，痛减八九，食欲、睡眠恢复正常。3个月后，又因再次性交，头痛又发，但较上次头痛明显减轻，且为发现呕吐。复与上方10剂复之，诸证不减。再察其证，除头痛、失眠外，并见两脉尺弱寸盛而弦细。因思尺脉者，肾脉也，且见足冷，必肾阳亏损，厥气上逆所为尔。因拟温肾纳气。处方：沉香10克，补骨脂10克，骨碎补10克，硫磺1克，肉苁蓉15克，吴茱萸10克，当归10克。
  服药10剂，头痛消失。继以上方为丸，每次3克，每日2次，服药3个月，果愈。
  （这个应该是性交头痛，性欲旺盛也和肾虚有关）




  邵××，女48岁。
  头痛头闷时或剧痛难忍3年多。医诊血管性头痛。先用西药治疗年余不效，继又以中药补气养血、活血通络、清肝泻火、虫药止痛，针灸、按摩等亦无功。细审其除头闷头痛，时见剧痛外，并见面色虚浮㿠白，神疲乏力，白带增多，月经失调，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，诊为脾虚湿盛，肝木失达，清阳失升。治拟健脾除湿，理肝升阳。处方：白术50克，山药50克，党参10克，白芍10克，车前子10克，苍术9克，甘草10克，陈皮10克，柴胡4克，荆芥4克。（此方乃傅青主女科第一名方完带汤）
  服药6剂，精神、食欲好转，头闷头痛消减六七。继服4剂，诸证不减。再审其脉虚弦而滑，舌苔薄白。因思脉虚者，气血俱虚也；脉滑者，痰热郁于肝胆也。治宜补气养血，理气化痰。处方：黄芪15克，当归6克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克远志10克，生地10克。
  服药10剂，诸证消失，后果愈。（加减十味温胆汤）




  续××，男，12岁。
  头阳白穴附近，约指头大一片疼痛，痛则恶心呕吐，视物昏花6年多。医诊神经血管性头痛。先用西药治疗1年多无明显效果，继又配中药祛风散寒、活血止痛之剂治疗2年多亦不见好转。最近半个多月以来，又以针灸治之，其痛更甚，特别是一周来，几乎每天都剧痛3-4次，每次少则几秒，多则3分钟，且见一痛即剧烈呕吐，视物昏花，疼痛一止即昏昏欲睡。细审其证，除头痛外，并时见心烦不安，舌苔白，脉弦紧。综合脉证，诊为肝郁气结，痰湿内蕴。治拟疏肝理气化痰。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，甘草6克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓10克，熟军3克，龙骨15克，牡蛎15克。
  服药6剂，头痛大减，由每日头痛3-4次，减为每周仅发2次，且发作的时间亦明显减少，但继服至第10剂时疼痛不但不再继续减轻，而且反有加重之势，仅近两天即头痛发作3次。再审其证，舌苔薄白，舌尖稍红，脉弦小数。综合脉证，思之：此乃少年稚阴稚阳之躯，久久必然阴津亏损，风邪乘虚而入。治宜养阴益血，佐以散风止痛。处方：川芎6克，防风4克，元参30克，当归10克，白芍12克。
  服药10剂，头痛消失，继服10剂，果愈。




  钱××，女，58岁。
  左侧头部、上牙、耳、颧、鼻孔疼痛15年多。医诊三叉神经痛、血管性头痛。先用西药与酒精封闭，曾经一度有所缓解，但不久疼痛更加严重，后又配合针灸、散寒止痛之剂，亦是开始减轻，其后更剧。特别是近3个月来，疼痛一直持续不止。细审其证，疼痛如绞，上下牙不敢闭合咀嚼，亦不敢用鼻大吸气，心烦不安，食欲不振，大便干，口干色燥，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：此乃肝胆相火内郁而外受风寒也。治宜清泻肝火，外散风寒。处方：防风10克，细辛3克，龙胆草10克，栀子10克，黄芩10克，柴胡10克，生地10克，车前子10克，泽泻10克，木通10克，甘草10克，当归10克。（龙胆泻肝汤加防风、细辛）
  服药1剂，疼痛大减，但当服至第7剂时疼痛不再继续改善。综合脉证，此乃久病由气及血，当在散寒、泻火的同时，酌加养血泻火之品。处方：川芎15克，生石膏40克，元参60克，龙胆草10克，当归15克，细辛3克。
  服药6剂，其痛大减，继服50剂，愈。




  吴××，女，成。
  左偏头痛十几年。医诊血管性头痛。始用西药稍有缓解，继续用药则无效果，后又配合中药祛风散寒、补气养血、养血安神，亦只开始有效，继而无功。细审其证，头痛头闷，时而钝痛，时如锥刺，时或吐泻，痛止后则嗜睡乏力数天，其后又见失眠心烦，胸闷心悸，月经失调，舌苔薄白，脉弦细。综合脉证，思之：此肝郁血虚为本，肝火为标也。治宜疏肝养血泻火。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，生姜3片薄荷3克，龙胆草10克，元参40克。
  服药6剂，头痛头闷大减，继服30剂，愈。（逍遥散加味）（朱师观点：元参，不但滋阴，且善清上焦浮游之火。）




  柳××，男，64岁。
  持续性头痛，时轻时重，30多年。医诊血管性头痛。胃脘满胀，隐隐作痛，频繁嗳气40多年。医诊慢性胃炎。胸痛心悸消瘦5年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病、心房纤颤、糖尿病。医先用西药，而病情日益加重，后又请中医或治头而胃伤，或治胃而头痛加剧，或治心而诸证更甚。细审诸证，胃脘满胀，隐隐作痛，不断嗳气，按压之则痛胀更甚，头痛头胀，口苦口干，疲乏思睡，阳痿，腰困腰酸，目视昏花，舌苔白，脉沉弦缓。综合脉证，此气阴两虚为本，脾湿不化，食滞中焦，肝木失达为标。治拟补气养阴，燥湿健脾，理气活血，消积导滞。处方：党参30克，麦冬10克，生地30克，苍术10克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，三棱10克，莪术10克，薄荷4克，神曲10克。
  服药6剂，疼痛胸闷、脘腹胀痛、嗳气均大减，继服12剂，诸证大部消失。（此案，对糖尿病也有指导作用）