[转载]中医组方不传之秘密(剂量)

卫大夫

好，学习了。原文地址：中医组方不传之秘密(剂量)作者：莫名的被吸引
中医组方不传之秘密(剂量)
昨天遇到我的表弟,他现在是医院的药剂师.他是个认为中医没有前途的青年人,但是从和他的聊天中得到一个信息:他们科的主任是研究中药提纯课题的专家,主任认为中医方剂的比例非常奇妙,他做过六一散的药理研究,发现:除了六比一的比例外,其他的比例都效果不佳.
我今天查了下六一散的介绍:它的处方简单，是由滑石6份和甘草1份所组成，二是制法也简单，只是将l两味药研粉拌匀就可以了。
相传“六一散”为金元四大家之一的刘完素（别号刘河间）所创。滑石能解肌清热，滑窍行水而利湿，统治表里上下三焦。加入甘草泻火和中，便能清暑利湿.关键是他的比例的解释是:本方原名益元散，一名天水散，后人通称为六一散。既取“天一生水，地六成之”之义.这不是河图洛书中的数理嘛!太神奇了,也太奇妙了!
在学习伤寒论中的,我也听说,麻黄汤中的比例是,麻黄:桂枝:甘草=3:2:1,这是原方中的记载,最佳的效果就是这个比例.
万山老师的课程中也提到:在治疗一个脾虚腹胀的病人时,他的处方为厚姜半甘参汤,但是没有效果,后来他的老师指点他:该方中的生姜和厚朴的量各是半斤,而郝只用两片生姜是没有效果的,开经方不是做菜!按照经典方剂的比例重新开方后,一剂而痊愈了.
问题是古人是如何得出这样的剂量比例的呢?大量的实践经验还是数术的推算?或者是特异功能的感知呢?
经方就是经方,他的秘密除了组方的成分外,剂量比例的重要性是个不传之秘密啊!

组方思路的探索之一(证药对应)
在伤寒论中有六个方后附有加减:我仔细分析后发现,他们有个规律,基本上是一个症状,一味药的加或减少.
这可能是解开经典组方秘密的方法之一:一药对一证
比如:
咳这个症状:有三个加减条文.
咳者,加五味子细辛干姜(真武汤)
咳者,去参姜枣,加五味子干姜(小青龙汤)
咳者,加五味子干姜(四逆散)
很明显,当医圣看到患者有咳嗽的症状时,立药的思路很单纯,就是五味子干姜这对药.这个五味子是性酸,补肺的,干姜用来散寒.
类似的条文,比如:凡是有呕吐现象症状的,仲景都用生姜来止呕,难怪后世称生姜是呕家的圣药.
凡是有小便不利的,都用茯苓来利水.
但也有些症状用药有变化:如腹中痛:
用附子(四逆散)
用芍药(通脉四逆汤,小柴胡汤)
用人参(理中丸),这个加减我现在无法破解
前三方的规律是:治疗腹中痛的思路中,三个方子中都用芍药,两个用附子,两个用柴胡.也就是芍药是解痛的必用药,但和其他两味中药的组合更能起到作用.
现在我尝试用症状和方药对应的方法来解释一个方子:柴胡加龙骨牡蛎汤.
他的症状条文是:胸满烦惊,小便不利,严语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之.
我想只要看到小便不利,方中必定有茯苓.
胸满,烦是小柴胡汤的症状之一,严语是阳明内热的表现,用承气汤中的大黄.
心惊用龙骨牡蛎和铅丹来处理,这可能是该方组成的思路吧.
中医有句行话:见是证,用是方.我认为可以增加一句:见是证,用是药.
通过对伤寒论中六个方剂中加减法的分析,我们可以掌握最常见的几个药的特性,然后在以后经典方剂的组方分析时便有了一个很实在的分析思路.
万物起点是一,中药方剂的起点可能就是每个药物自己的特有功效和对症.
我准备等以后学习另一部经典的时候,把仲圣的其他加减方一起列表分析,以此做为方剂组方思路研究的起点.

组方的秘密之三（脏腑补泻）
用经典来解释经典也是研究经典的一种方式。成无己的注解伤寒论就是从黄帝内经的脏器法时论中得到的基本的性味补泻知识来解释方剂的组成规律。
但是有两个困扰我持续使用该方法的问题：
问题一：是黄帝内经的脏腑补泻内容和辅行诀的内容有出入：相同部分是脏腑的补和关于肝的补泻是完全相同的。
问题二：辅行诀中对药物的性味定义和现在流行的对某些药物的判定不同：比如，大黄被判定为味咸，而通常的判定是苦寒。定位不准确，对用这样的方法来研究组方思路是有极大的障碍的。
我曾经用这样的办法对厥阴病篇提到的方剂做了以上的研究：发现这样的分析颇有些道理。而且很可能对揭开组方的秘密有极大的帮助!
举例：
当归四逆汤
桂枝（辛热）细辛（辛热）当归（辛温）大枣（甘温）甘草（甘平）通草（甘平）芍药（酸寒）
作为厥阴病的方剂，我们参考肝的补泻原则：肝以辛补之，以酸泻之，肝苦急，食甘以缓之。
方剂中，三补，一泻，三甘缓。完全符合以肝作为中心的补泻组方思路。
当然，对本方剂的解读还要深入：条文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
本方针对的是肝血不足，肝气不足导致的手脚冷的症状。重用大枣当归来生血养肝，用桂枝汤通阳复脉。
我准备以后针对泻心汤类再进行类似研究.

引用江南柳月 的 中药之秘在于量
中药不传之秘，在用量上。用量的多少直接影响到治疗效果。因此，在确定用量时，应注意以下10种不同情况：
体质不同：体质虚弱者，对药物的耐受程度差，用量过大易发生药物不良反应，故宜酌情减量；体质壮实者，用量可稍大。
病情不同：轻病下药过重，药力太过，反伤正气；重病下药过轻，则药力不足，达不到治疗目的。
性别不同：男性用药量可稍大一点；女性有月经、怀孕和哺乳等生理特点。故用药量宜小。
年龄不同：一般情况下，10岁以上儿童，可用成人量的2/3；5—10岁，可用成人量的1/2；2—5岁，可用成人量的1/3；1岁以内的婴儿，可用成人量的1/4或更少；60岁以上的老人药量应低于中青年的1/2---1/4。
药性不同：凡使用毒峻烈药，须从小量开始，再根据服药后患者的情况而增减；如病势已退，即停服，不愈则酌量增加。
配伍不同：在方剂组成中，有主药和辅药之分。一般来说，主药用量重，辅药用量轻。如小承气汤与厚朴三物汤，都由大黄、厚朴、枳实组成，前方重用大黄主攻下，后方重用厚朴主利气。单味药用于急救，如用大黄治疗中毒性菌痢，用独参汤救治血崩虚脱，用量均可加大。
药质不同：如花、叶之类质地轻及有效成分易煎出的药物，用量不宜过大；质量不易煎出有效成分的药物如矿石、贝壳之类，用量宜重。过于苦寒的药易伤脾胃，用量宜少；甘平之药用量可稍大。
剂型不同：同样的药物，汤剂比丸、散剂用量要重；复方应用比单味用量要少；鲜药用量比干药用量应多一倍以上。
地区不同：如用麻黄发汗，南方气候较热，人易出汗，用量宜小，一般用5克左右；而北方天气较冷，不易出汗，北方人体质又较结实，故一般可用至10克以上。
炮制不同：中药的生品、炮制品及采用不同的炮制方法，其有效成分的含量也有变化，用量亦应有所区别。如鲜槟榔切片，槟榔碱含量高，用量可稍小，而干品水浸近一个月（每日换水）再切片，其槟榔碱含量降低，故用量宜稍





　　由于影像检查的广泛应用，似乎被诊断为颈椎病的在临床上很多。这其中有老年、中年甚至有一部分是青年人。颈椎病是个症状较复杂的疾病，也称颈椎关节综合征，因颈椎间盘退行性变性、周围骨质、小关节及软组织发生的一系列病变，压迫或刺激颈神经根、脊髓、椎动脉等组织而产生的一组综合病症，且因受累部位、受压迫组织及压迫程度不同而有不同的表现。眩晕、颈肩疼痛、上肢麻木疼痛、肌肉无力甚或萎缩、头重脚轻步履蹒跚，甚至猝倒等。

颈椎病一名，中医并无记载，但根据其临床特点可以归纳在眩晕和痹症内，并且以痹症为多见。沈金鳌《杂病源流犀烛》说“凡颈项强痛，肝肾膀胱病也，三经受风寒湿邪”而成。《医学心悟、项急强》谓“项脊者，太阳经所过之地，太阳病则项脊强也”，《证治准绳》“颈项强急之证多由邪客三阳经也”。因风寒湿侵袭、长期劳损导致气血运行不畅，致使经气不利，络脉痹阻，不通则痛，也可致痰瘀互结。总而言之，本病由诸多因素导致筋膜、肌肉失养而不能很好地约束关节致使关节失稳，而产生“骨错缝、筋出槽”，压迫软组织、神经才有的颈椎病，也是筋病。那么颈椎病的症状这么复杂，能不能有一个约法来统治呢？我这么多年也遇过很多颈椎关节综合征，以我的经验来看，除了急性眩晕见证可以从痰饮论治外（这个在伤寒论中的痰饮治法不再赘述），其余见证均可以痹症论治。仲景先师说“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”，“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，看来，项背强的情况是太阳病，要葛根主治了。至于上肢的麻木、沉重、疼痛，我在别的文章中已经说了，可治从血痹证，黄芪桂枝五物汤是的方。

尚某，五十四岁，供销社职工，下岗多年，闲来无事，爱上了码长城，常酣战一天两夜而不下火线，久而久之，这个脖子就患上了僵痛的毛病，休息休息也就缓解了。因姑娘在广州工作，年初生了小孩子，老两口就去了广州，这一去，虽然没有牌友打牌了，可是病来啦，整天头昏昏呼呼的，眼睛看东西定不准位，就是眼花了，脚底下像踩了一疙瘩棉花，脖子嘛，倒是不怎么难受，可双臂重，手麻，心脏还时不时的乱跳。有一次出门还因为头晕眼黑摔了一跤，老伴吓的不轻，怕“中风”了，再出门就专业保镖护卫了。去广州某医院检查，光是费用就花了几千块，从头发稍检查到脚后跟，除了颈椎发现有多椎间隙椎间盘膨出外，啥也没查出来。住了一个月医院，除了长胖了几斤肉，没有任何疗效，他又不听医生的建议做手术。广州的天气比较闷，心脏又不舒服，到了夏天只得回来了。病没好还要治呀，又到空军医院去再次检查，怕广州医院漏诊了，CT、磁共振都又重做了，手里拿了好几张片子，又住院什么的，这下好，几折腾两三万出手喽。他的一位堂弟和我很要好，几经劝说，只好来我这儿试试看。问清前因后果，我让他坐正，按压头顶，就觉得两臂明显酸麻的厉害（这个体征有些患者也没有），脖子不强痛，可是俩肩胛骨中间牵扯强疼不适很久了。脉诊、舌象都无大异。虽然症状复杂，但总是要抓主证为治，按常法出牌，黄芪五物汤合葛根加味：绵黄芪20克、桂枝尖20克、白芍药20克、粉葛根30克、威灵仙15克、桑枝尖30克、川穹片12克、鸡血藤30克，生姜30克，七剂。同时把脖子扳了一次。端坐，嘱患者意念放松。先用手法轻轻按摩松弛颈部肌肉，左手托住枕部，右手托住下颌，上提、左右摇晃数次，感觉晃脑袋如摇“拨浪鼓”一般轻松无抵抗力了，加大左右摆动角度，再稍运力，往右侧（先往左侧也可）做一次最大角度的转动，就听得“咔吧”一声，对侧也如此。当然，也不可强求听到声音，很多时候也只能听到一侧出现。这个扳脖子的力度要以意念控制，力道小了达不到目的，大了就有可能造成损伤，其结果可以想象。术毕，帖千里香两张。七剂药后即感各种症状都减轻了不少。姑娘又来电催老两口去广州，只得带药十剂，有啥问题回来再说吧。

颈椎关节综合征按压迫部位不同，在上颈椎的病变可引起枕后疼痛、颈强直、头昏、耳鸣、视力障碍、以及发作性昏迷、猝倒；中颈椎的病变可产生根性疼痛及颈后肌、椎旁肌萎缩，甚至膈肌也可受累；下颈椎的病变可产生颈后、上背、肩胛区、甚至胸前区的疼痛。还有按临床表现不同的分类法，有神经根型，以颈枕部及颈肩部阵发或持续疼痛为主，这类最多；椎动脉型，以发作性眩晕、恶心、呕吐为主；还有以肢体麻木、酸胀无力、步态不稳等为主的脊髓型及头昏、视物模糊、心律失常的交感型。这几种类型特别是年纪较长者常常混合出现，给治疗带来了困难，常使人有无从下手之感，我治疗此病也经过了一个摸索的过程，最后得到了一个定法，不管是何种表现，最终以益气舒筋宣痹为主治，随见证加减药物，收到了较好的疗效，拟定处方为；黄芪20—50克、桂枝10—20克、（赤）白芍10—30克、葛根20—50克、威灵仙10—30克、桑枝20—30克、鸡血藤30—50克，此为基本方。后脑疼、肩背困重加羌活，上肢麻木加当归、川穹，疼痛加片姜黄、元胡，有瘀血表现者，加苏木，甚者加服“乳没血甲散”，心悸加丹参养心。常抓住最主要病痛侧重用药，表现不重要者即可忽视，多十剂以内见效。

我在“治颈椎间盘突出”文中提到的夫人堂弟，手术已过去两年了，基本丧失了劳动力，今年夏天某日在汉江里泡了几小时，其后双手麻木，再也不敢去医院，他那个装了金属骨节的脖子是谁也再不敢乱动的。找我吃了十五剂药，基本方加薏苡仁30克、苏木10克解决。
　　
　　
　　
　　
　　
　　乳房病有多种，一般多见女子，其中有乳疠可见男子。现代医学称为乳房发育症，男女老幼都可发病。多见青春发育期的少男少女。男孩子在发育期常常有乳头内生小肿块的情况，如不是太大或有疼痛一般不需要治疗，等青春期过后一般会消失。至于成年男子乳房忽生肿块，即为病态，需治疗才可。《外科秘录》说“男子乳房忽然臃肿如妇人之状”，就是形容乳疠的病态。此病不常见，到现在为止，我仅遇四例，在医案篇有“乳疠”案一则，只是其中之一。

陈姓男，三十五岁。早在几年之前就发现双乳头内有小包块，按揉不疼。到医院外科求诊，医生说是乳房发育症，没有很好的治疗方法，仅仅给予小金片、乳癖消等中成药，疗效似无，见小疙瘩也长时间没啥变化就不经意了。时过二年，左乳肿块长过围棋子大，右乳肿块如围棋子，内衣如穿的紧一些便感觉箍的不适，按之疼痛，这一下必须要治疗了，吃过一些中药，效果不大，也可能是没有坚持吃药的缘故。朋友介绍来诊，寒暄过后我笑言，老弟想赶时髦啥，不用花钱也变性。小陈苦笑说，给我几个钱儿也不想啊！几年了也治不好，郁闷啊！老爷们儿咋会也发育呢？我说男女都会发乳，只是后来男性激素站了上风，男人就不再发乳了，好在兄弟的胡子还在，还是爷们儿呵。说笑归说笑，治疗归治疗，用心给朋友看吧。诊双脉弦，经曰，脉双弦者为寒。常叹气太息，胸胁苦闷，肝郁之象也可见。摸双乳头下包块较硬，推之可移动，寒痰凝滞聚于厥阴之器。舌淡苔薄，可温之象。疏肝解郁，化痰软坚不在话下，然寒凝非温不化，药宜偏温方可。拟疏肝通络软坚化痰合阳和汤法，方用柴胡12克、橘叶10克、青皮10克、赤芍10克、甘草6克、炒橘核10克、大贝4克（研粉分冲）、皂角刺12克、牡蛎15克、鹿角霜20克、白芥子10克。再加服龙马自来丹（自制）一日一克，分二次服，外贴麝香回阳膏（成药）。因有形之物不可速消，故用药量小久服方宜。半月扪得肿块消了一小半，医患信心都增。续进药一月，疙瘩消于无形。

按：肝郁气滞化火，煎熬津液聚而为痰者宜清相火，寒滞厥阴，凝结为痰者就宜温化。同病异治者此。


附录“乳疠案”：

师某，男，二十八岁。2010年5月10日初诊。左乳头下肿块约2.5CM大小，发病三月。刺痛。诊脉左弦右滑，苔薄黄，舌边尖多红点，此肝脏郁火，炼津为痰。处方：柴胡10g、夏枯草10g、橘叶10g、花粉10g、青皮10g、甘草6g、赤芍12g、醋元胡10g、橘核12g、皂刺12g、 大贝10g、丹皮10g、牡砺30g。. 守方三十剂，愈。
　　
　　
　　
　　
　　
　　我们平时不易遇到阑尾炎，因为都去打针消炎做手术的缘故。如果遇到就要一招制敌，快速治愈才能不让患者跑到手术台上去。

前些日我的一个堂妹逛街时突发上腹疼痛、呕吐，急到我这儿来检查。按压麦氏点，压疼并有强烈的反跳疼，疼痛放射至脐周、胃脘部。询问并无病史，排除妇科一切可能导致的问题，确诊为急性单纯性阑尾炎。即刻上抗生素，用甲硝锉注射液0.5克、林可霉素1.2克加地塞米松10毫克静滴。同时嚼服654—2片10毫克，药后腹疼稍减，呕吐也止。商量愿服中药，并不辩证，即疏百试百效方红藤煎。用大血藤100克、败酱草15克、赤芍药20克、生甘草10克，二剂。药后复诊，述腹疼已止，药后并无反应，只是大便稍多，还微感腹胀。按压麦氏点轻微疼痛，反跳疼已无。原方加枳壳10克，续二剂。愈。

红藤煎治疗急性阑尾炎时常用到，百发百中。病程稍长、病情复杂者宜辩证加味。

认识红藤还是当小孩的时候，见家中药柜中各种各样的药很是好奇，便问父亲这药是干啥的，那药是治啥的，父亲多是一句话就把我打发了。一日见大药屉里有一种红药片，还带像自行车辐条一样的窟眼儿，放嘴边吹能透气，便问父亲这个东西是啥，父亲说它叫红藤，是治肚子疼的，再问为啥子肚子会疼，为啥子它能治肚子疼，父亲说你长大了学医生了都晓得了。及学医才知红藤又叫大血藤，是治肠痈的效药。初行医时在基层医院，老百姓患肚子疼的很多，那时我见外科医生一见肚子疼的不管是不是阑尾炎，多按在手术台上给割了，反正阑尾要不要无关紧要，就是不是阑尾炎，术后再保守治疗其他问题也可，住院费是跑不掉的，对这一点，我很反感。真正的阑尾炎一到化脓期，就是做手术，没个十天半月也好不了。常想在我接诊的患者中若遇到阑尾炎，一招制住，不让患者做手术。一次我老家的一位老太太，因儿子招赘在附近，患阑尾脓肿住院，八十二岁高龄，外科医生们不敢下刀，怕下不了手术台，只得保守治疗。一周过去了，老人高热不休，因腹皮薄，右下腹可见鸭蛋大肿块，告病危。其子问及我咋办，我说都这样了，只得死马当个活马医，可用中药一试。见舌苔老黄，不时汗出，肚腹绷急拒按，腹膜刺激征已见，时有谵语，承气汤证已备。遂用大黄牡丹皮汤合大承气汤合方。药进二剂，下燥粪不少，已见稀便，高热稍退，神智渐清，可包块无啥动静，再大胆加红藤一两，薏苡仁一两，败酱草半两、冬瓜子半两，变生大黄为制大黄，再二剂药后大便见下红白秽物，臭不可挡，包块外表已不见，热退身凉，可坐起来自己进食，调理数日回家。这是我第一次大胆重剂使用红藤。

用红藤治肠痈，以我的所读，最早可见《景岳全书》。“治肠痈，生于小肚角，微肿而小腹隐痛不止者是。若毒气不散，渐大内攻而溃，则成大患：红藤一两许，以好酒二碗，煎一碗，午前一服，醉卧之，午后用紫花地丁一两许，亦如前煎服，服后痛必渐止为效”，神仙一醉忍冬酒用法同此。《中药大辞典》载治急慢性阑尾炎、阑尾脓肿方，用红藤二两，紫花地丁一两水煎服。

有了这次的经验后，凡遇阑尾炎，只要不是阴证，我必用红藤。剂量也由一两逐渐用至二两，甚至往上。《实用中医外科学》载红藤煎方，红藤30克、赤芍15克、枳壳、木香各9克、败酱草15克，甘草6克，可以师法。其实单用红藤重剂即可名为红藤煎，随见证稍事加味。
　　
　　
　　
　　
　　临床上我经常遇到不少家长叫我给其小孩看病，我说我不擅长儿科，但家长却热情执著不减，非要求看看，有时是实在无奈，也看些小毛病，诸如咳嗽、尿床、腹泻、出汗之类。今说一外治法治小儿汗出，也蛮灵。五倍子研粉敷肚脐。
此法来源于明`.龚信《古今医鉴》中所介绍的简便方。其以“五倍子末，津调填满脐中，以绢帛缚定，一宿即止；或加枯矾末尤妙”。我常用此方治疗各种汗证，不论盗汗，自汗，亦或手脚心出汗。尤其是小儿服药困难，用此法更方便些。
曾治一2岁小男孩，一到睡着就出盗汗，西医说是缺钙，吃了好多哈药三精补钙口服液，也未见效，又吃了好多盒龙骨牡蛎壮骨冲剂，也无济于事。家长苦恼急了，因经常在我处看中医，非要我给想个办法，盛情难却，就开了上方，令其母用唾液拌药末，填敷肚脐，外用伤湿膏一贴，一天一换。一周后，家长告之，盗汗不出了，很是高兴，兴奋之余还嗔怪我保守不治，留一手，我哈哈一笑。
同样此方，还曾治一16岁妙令少女，双手汗出。其严重程度，竟然当着我的面双手下垂，叫我看着手中汗水绵绵下滴，看得我惊讶不止，这么严重的手汗，真乃少见。查其他见症均无异常。患者告诉我，看了很多地方，也吃了很多中药也没治好，听朋友介绍，特意从汉中来西安找你。我说试试看吧，随即处内服方桂枝汤，调和营卫；外用上方药末一日多次搓手，一周后就治愈。事后感叹小方、偏方不可轻视，真乃单方气死名医也。