糖尿病医案分析

卫大夫

气阴虚肾水不足：钱，古称三消为火病，火有余，由水不足也。十余年未常服滋阴降火，虽不加甚，终不能除。然年逾六旬，得久延已幸。今就舌苔黄腻而论，中焦必有湿热。近加手足麻木，气血不能灌溉四末，暗藏类中之机。拟疏一方，培养气血之虚；另立一法，以化湿热之气，标本兼顾，希冀弋获。
大生地 当归 山萸肉 麦冬 洋参 淮山药 龟板建莲肉 猪肚丸三钱另服开水下。
                 （清·王泰林：《王旭高临证医案》）
猪肚丸：（猪肚1具(制如食法)黄连 粱米各150克 栝楼根 茯神各120克 知母90克 麦门冬60克）
（评：方中无剂量，最烦就是这种病例。而且，没有多少症状叙述）
（分析：地黄、山萸肉、山药、茯神，加起来有六味地黄丸的意思，西洋参气阴两补，龟板、麦冬、花粉、知母养阴清热，黄连清热祛湿，莲子、猪肚健脾，兼有收涩之功，防前药伤胃。用龟板的原因不是很懂。）


　　气阴虚肾气不足：
　　曲运劳乎心，谋虑劳乎肝，心肝之阴既伤，心肝之阳上亢，消灼胃阴，胃热炽盛，饮食入胃，不生津液，既不能灌溉于五脏，又不能输运于筋骨，是以饮食如常，足膝软弱。汗为心之液，心阳逼津液而外泄则多汗。阴不敛阳，阳升于上则头部眩晕，面部烘热，且又心悸。胃之大络名虚里，虚里穴动，胃虚故也。脉象左三部弦数，右三部滑数，太溪细弱，趺阳濡数，唇红舌光，微有苔意，一派阴液亏耗，虚火上炎之象，此所谓“独阳不生，独阴不长”也。必须地气上升，天气始得下降。今滋养肺阴，以柔肝木，蒸腾肾气，而安心神。务使阴阳和协，庶成既济之象。
　　北沙参 抱茯苓 五味子 肥玉竹 天门冬左牡蛎
　　生白芍 川贝母 大生地 花龙骨 潼蒺藜 制黄精
　　浮小麦 金匮肾气丸
　　（秦伯未：《清代名医医案精华·丁甘仁医案》）
　　（评：这又是一类典型的烦人医案：症状不明写，都搁在分析里，费劲！）
　　（分析：足膝软弱、多汗、眩晕、面部烘热、心悸、唇红舌光，没错，是“一派阴液亏耗，虚火上炎之象”，“滋养肺阴，以柔肝木，”不理解，应该是养肾阴，滋养肝木，水生木才对呀，金是克木的。但肝阳上亢确实用滋养肺阴的药，例如镇肝熄风汤。方子倒是懂，但是没有阳虚的描述，为什么用金匮肾气丸呢？为什么用川贝？而且犯了十八反，慎重，尽量别给病人这么开，以免官司。）
　　

　　气虚下元不足
　　陆养愚治两广制府陈公，年近古稀，而多宠婢，且嗜酒。忽患口渴，茶饮不辍，而喜热恶凉，小便极多，夜尤甚。大便秘结，必用蜜导，日数次，或一块，或两三块。下身软弱，食减肌削。所服不过生津润燥，清凉而已。脉之浮按数大而虚，沉按更无力。曰症当温补，不当清凉。问消本热证，而用温补何也？曰：经谓脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。今脉数大无力，正所谓从而不鼓，无阳脉也。以症论之，口渴而喜热饮，便秘而溺偏多，皆无阳症也。曰：将用理中参附乎？曰：某所言，温补在下焦，而非中上二焦也。经曰阳者从阴而亟起也。又曰肾为生气之原。今恙由于肾水衰竭，绝其生化之原。阳不生则阴不长。津液无所蒸以出，故上渴而多饮，下燥而不润，前无以约束而频数；后无以传输而艰秘。食减肌削，皆下元不足之过也。曰：予未病时萎，是肾竭之应，既萎之后，虽欲竭而无从矣。彼虽不悦，而心折其言，遂委治之。乃以八味丸料，加益智仁，煎人参膏糊丸，每服五钱，白汤送下，日进三服。数日溺少，十日溺竟如常，大便尚燥，每日一次，不用蜜导矣。第口渴不减，食尚无味，以升麻一钱，人参黄芪各三钱，煎汤送丸药，数服而口渴顿止，食亦有味，又十日诸证全愈。      （清·魏之琇：《续名医类案》）
　　（分析：用八味丸也就是金匮肾气丸治疗糖尿病，在《金匮要略》就讲到了，但此案分析明白，而仅仅加用益智仁，数日即尿少；加用升麻、参芪不数日而口渴止，食亦有味，给后人以明晰指导，真是感激！）
　　

　　总评：以上三案均为气阴两虚，兼有肾虚，区别是肾阴虚和肾阳虚的不同。大同小异，但很有值得玩味之处。
　　第一案，标为气阴虚肾水不足，方中用：大生地 当归山萸肉 麦冬 洋参 淮山药 龟板 建莲肉猪肚丸三钱另服开水下。未述具体症状，只说了舌苔黄腻、手足麻木。临床也接触到很多糖尿病病人，没有明显症状，或者是用西药后无症状。很可以借鉴这个医案。方中用的是生地，不是六味地黄丸的熟地，而是生地！熟地：甘、微温，养血滋阴，补精益髓；生地：甘、苦、寒，清热凉血，养阴生津。糖尿病，本虚标实，阴虚为本，虚热为标，生地清虚热似更适合些。山药，益气养阴，补脾肺肾；山萸肉，补益肝肾，收敛固涩，为张锡纯所喜用。西洋参，益气养阴，可惜现在不是医保药。但用生脉饮代替应该可以。莲子补脾止泻，益肾固精。知母、花粉，虽在《方剂学》分类中被归为清热泻火药，但知母苦、甘、寒，有滋阴润燥之功；花粉苦、微甘、寒，有清热生津之能。麦冬、龟板为补阴药，对证处理。结合起来：益气、补阴、清虚热、固涩；心、脾、肾，皆补。糖尿病虚证，足可借鉴。
　　第二案，《中药学》中补阴药有：沙参、麦冬、天冬、石斛、玉竹、黄精、百合、枸杞子、桑葚、旱莲草、女贞子、龟板、鳖甲。此案中用到四味：沙参、天冬、石斛、玉竹,因证中有面部烘热、头眩晕之虚热上浮之象，故加龙骨、牡蛎以收敛，五味子、潼蒺藜、浮小麦均有收涩之功，生地不用说了，白芍有养血收敛之意，川贝清虚热，金匮肾气丸有温下之功，正合上降下升之运动之意，但用量不宜大。
　　第三案，口渴，茶饮不辍，而喜热恶凉，小便极多，夜尤甚。大便秘结。多饮多尿，糖尿病之证明显，而喜热恶凉，阳虚明显，直接用金匮肾气丸，药简力洪，很有借鉴。