徐经世糖尿病医案--《杏林拾穗》

卫大夫

雷某，女，38岁，巢湖人。初诊时间：2009年3月5日。患者一年前开始口干多饮、夜尿频多、烦躁汗出等，后到安医附院，诊断为“2型糖尿病”，经治疗症状有所好转，但停药后症状反复，血糖升高。刻下：口干喜饮，乏力，便溏，心悸，睡眠较差，难以入眠，纳食可，小便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细数。检测空腹血糖11.79mmol/L。按其脉证，考之乃系阴虚夹湿，阳明燥热之象。拟予滋阴润燥、清热化浊法为治。拟用葛根白虎汤加减。处方：  沙参20 石斛15 玉竹15 竹茹10生石膏15
  花粉15 川连3扁豆花30 生薏苡仁30 葛根25
  芦根20 酸枣仁30 淮小麦50鲜荷叶一张为引。15剂，水煎服，日一剂。
二诊，药后诸症皆有改善，口干多饮减轻，心悸失眠亦有好转，大便每日2次，时干时稀，乏力较显。察其舌暗、苔薄白，脉沉细无力。按其症情乃系气阴两伤之象，拟益气养阴法为治。处方：
  生黄芪30 北条参20 石斛15玉竹15 葛根25 竹茹10 五味子10 天花粉30
  芦根30 酸枣仁30 炒苡仁30 扁豆花30 淮小麦50 鲜荷叶一张为引。15剂，水煎服，日一剂。
三诊，药后诸症又减，多次检查，血糖均在正常范围，唯自觉乏力，舌淡苔白，脉沉细，拟予补中益气汤加减。处方：
  生黄芪30 太子参25 生白术15 石斛15乌梅10 花粉30 柴胡10 茯神30 葛根25
  灵芝10 白芍20 甘草5  20剂。
四诊：药后诸症已平，乏力好转，嘱其节饮食、调情志、加强锻炼。
  质难：本案为何选取鲜荷叶为引？
解惑：鲜荷叶，味苦性平，具清热解暑、升发清阳之功，古人谓其能升发胆中清气，以达脾气，故临床常用其治疗脾虚气陷，或感暑湿之邪而症见溏泄者。本案虽有口干欲饮、舌红少苔（前面没提到有少苔？）等阴液不足之证，更有便溏、乏力等脾气不升之象，今以鲜荷叶为引，重在取其升发脾胃之清气而止泻，概此药虽无养阴生津之功，却能鼓舞脾胃之气上行，输布津液而止渴，功同葛根，凡临床见有口渴便溏者，每以之为引，获效颇著。


（卫评：本案中开始提到“夜尿频多”，后未再说，是前面医生给治好了？“被条参”就是“北沙参”，医案中同一种中药却写了其两个名字，为什么？不解。为什么用大量的小麦，是因为失眠？荷叶有解暑之功，有关消渴，我以为其症状有些病人颇似暑热之证，但似乎没人提到糖尿病有受暑之病因，但临床尚需注意有否这方面的可能。我在临床应用清暑益气汤治疗糖尿病，病人反映还是不错的。最后，一个月治愈糖尿病，真心佩服！）




  案2张某，男，52岁，合肥人。初诊：2009年5月19日，患者半年前出现“三多”症候，口干多饮，小便频多，多食易饥，且烦躁易怒，失眠多梦。遂到安医附院检测血糖，测其空腹血糖为14.9mmol/L，诊断为糖尿病，曾口服拜糖平等多种降糖药后症状缓解。刻下：口渴喜饮，多食易饥，烦躁易怒，夜间偶有盗汗，大便偏干，失眠多梦，难以入睡。舌红少苔，中有裂纹，脉弦数。按其症情，乃系肝肾阴虚，阳明燥热之象，治宜柔养肝肾、清泻胃腑为先。拟仿玉女煎加减。处方：
  生地18女贞子15 旱莲草15石斛15 天花粉30酸枣仁30
  川连3 生石膏25 芦根20 淮小麦50 麦冬12玄参15  15剂。
二诊：前服中药，口干喜饮，多食易饥明显减轻，大便通畅，夜间未见盗汗，睡眠仍差，但较前好转，时有心烦易怒，情绪波动较大，舌红，苔薄白，脉弦细。考之乃系肝阴不足，木郁化火之证，拟予滋养肝肾、清泻肝火为宜。处方：
  北沙参20石斛15  生地18麦冬12  白芍30 龙胆草9
  酸枣仁30合欢皮20 花粉30 珍珠母40 淮小麦50 甘草6。15剂
三诊：前服中药，诸症又减，睡眠好转，体重增加，二便正常。2010年7月20日检测空腹血糖为5.9mmol/L。唯近来视力下降，视物模糊，头发稀少，舌暗红，苔薄白，脉弦细。前法得效，继以原方加减调治为宜。处方：
  北沙参20石斛15 生地18 枸杞15  首乌15  茺蔚子15
  菊花15 白芍30 酸枣仁30 合欢皮20 女贞子15 甘草5 15剂。
四诊：病史同前，前服中药诸症已平，视力增加，多次检测血糖均在正常范围，西药二甲双胍、吡格列酮开始减量。嘱其注意饮食，调节情志。冬令再制以膏方服用。
解惑：中医治疗糖尿病多治肺、胃、肾，然临床发现，多数消渴病患者常可出现易怒、失眠、惊悸等肝经郁热之候，且发病之前多有情志不遂、思虑过度等精神方面诱因，可见，消渴病不但与肺、胃、肾失调有关，且与肝脏的功能变化有着密切的关系。本案首以胃肾为治，三消症状有所缓解，但失眠多梦、心烦易怒等症仍著，遂从肝论治，先后施以滋肝阴、泻肝火、调肝木诸法而诸证皆平。故治消渴者，亦须识治肝一法，方可无漏。


（卫评：好！消渴，从肝论治，今天又有收获。平日也见到这样的病人，可惜未作深思。）