张英栋银屑病验案

卫大夫

寒湿难解，郁热发斑，顺势外散赖麻黄

乔某，男，19岁，高三学生。银屑病史10年，急性爆发，以麻黄类方为主治疗收效满意。
2009年4月25日初诊。因慢性银屑病急性泛发2月余求诊。刻下症见：四肢厥逆，皮损多为绿豆至黄豆大小，数目多而遍布全身，头面、躯干、四肢、手足均有，色红，鳞屑较多。很少出汗。左脉缓滑，右脉细弱，舌苔白腻略厚。治以麻桂各半汤加味：麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，白芍9克，僵蚕6克，蝉衣6克，小蓟30克，槐花10克，苍术6克，苍耳子10克，白鲜皮15克，大黄6克，生石膏15克，生姜7片，大枣3枚，大米10粒为引。4剂。嘱禁忌生冷饮食，多穿、多晒，低强度长时间运动，药须温服，服药后温覆以得微汗。（卫评：虽说是用麻黄类方，但方中有升降散之僵蚕、蝉衣、大黄，且有石膏，苍术，白芍，就有了越婢汤加桂枝汤之意，又有祛湿之意，所以不可以说是麻黄汤了。）
二诊：4日后胸部已得微汗少许，继服上方。
三诊：5月13日，自觉汗出部位增多，汗出处皮损明显好转。因面部出汗少，舌苔白腻甚，舌下暗，左脉细，右脉浮弱，治疗方案为先用处方一麻杏薏甘汤加味去除湿邪为主，腻苔变薄厚用处方二：越鞠丸方加减，散郁补气阴。处方一：麻黄10克，桂枝10克，杏仁6克，甘草5克，薏苡仁15克，僵蚕6克，蝉衣6克，小蓟30克，槐花10克，苍术6克，滑石30克，蒲公英15克，荆芥10，防风10克，白蔻仁6克，半夏曲9克，羌活6克，石菖蒲6克，姜黄6克，大黄5克，白术6克，藿香6克，焦三仙各15克。处方二：川芎15克，苍术9克，神曲30克，栀子10克，淡豆豉10克，麻黄5克，连翘10炒山楂10克，茯苓10，半夏10克，炒莱菔子10克，陈皮10克，黄芪30克，黄精30克，益母草30克，苏叶6克。因笔者出差，换药时机由笔者告知患者自行把握。复诊时问及，处方一吃三剂后换方。
四诊：5月23日，身上皮损明显变薄，瘙痒明显，面部发红。双手脉缓弱，舌苔变薄，舌下红润。改方为：麻黄6克，羌活3克，白蒺藜15克，荆芥6，川芎15克，苍术9克，神曲30克，栀子10克，淡豆豉10克，连翘10克，炒山楂10克，茯苓10克，半夏10克，莱菔子10克，陈皮6克，黄芪30克，黄精30克，益母草30克，白茅根30克。
五诊：6月20日，左脉细弦，右脉缓滑，苔腻。身上皮肤已不干，苔腻，故于前方中去黄芪、黄精、白茅根。为加强温燥体内湿邪的力量，加入草果5克，干姜12克。
六诊：7月1日，双手脉细弱，苔腻减，不上火，出汗不撤。考虑脉弱为暑湿阻滞导致，遂于方中加入香附6克，厚朴6克，陈皮6克，加强理气化湿之功。汗出不彻故另加生姜7片作药引，如不上火，则每日逐加7片。
七诊：7月8日，生姜加至49片，服药则汗，微有牙痛，生姜维持在49片。
八诊：7月15日，出汗较多，在49片生姜基础上，加入温白酒1两，药后服用为引。
九诊：7月29日，出汗均匀，皮损大部分消失，嘱1周后停药。
停药后继续每日饮温酒3两，坚持多晒、多动、多穿、多吃辛味温热食物，自疗巩固。停药后持续好转，两月后皮损全部消失，随访至今体健。
本案需要注意的地方有针对舌苔白腻越鞠丸（中含苍术）方的使用：针对皮肤干燥黄芪、黄精的使用；针对郁热疏散未及治标之凉血清热药白茅根、生石膏等药的使用。