张英栋银屑病医案3

卫大夫

初发速愈，以辛润之，麻黄加术汤原方

白某，女，30岁。治疗时间为夏天，是汗法使用的有利时机。患者素喜汗出，有明显原因导致无汗。这就是笔者所说的阳气不用，是功能的暂时失调，故见效很快，集中服用汤药12日就达到“邪去正安、气血通畅”的目的。
2010年6月28日初诊。素喜汗出，后开始在地下室工作，出汗减少，以至于无汗16个月。20日前全身开始出现散在红色斑点，上覆白色皮屑，诊断为银屑病。刻下瘙痒明显，皮肤干燥，双手脉细滑，舌苔薄白腻，舌下淡瘀。辩为腠理郁闭，郁热外发为斑疹，治以麻黄加术汤原方。处方：麻黄24克，桂枝16克，杏仁16克，炙甘草8克，苍术32克。5剂，嘱冷水泡药50分钟，大火熬开后，小火久煎90分钟，分温再服，服药后温覆，啜热稀粥，希望得全身微汗。另嘱：脱离地下室的工作环境，多晒、多动、适度多穿，务求微汗。（卫评：煎煮90分钟，为我临床所未曾见，但《伤寒论》原方中很多都是：“以水九升，...煮去二升半，去滓，温服八合”。也就是说，如果我们喝半碗的话，可能要用八九碗的水来煎药，那时间确实要很长的，是不是需要90分钟我没有试过，但估计差不多。可是，我同时有个疑问，煎煮那么长时间，象麻黄一类有挥发类药物成分的中药，其有效成分会不会挥发掉？）
2010年7月3日二诊：基本不痒，皮肤干燥减轻，出汗较前多，皮屑减少，出现轻微心烦、口干。左脉细缓滑，右脉弦而弱，苔中根黄黏腻，舌下淡瘀。心烦为麻黄之副作用，遂上方按比例减少用量；苔黄、口干为轻微热象，热为郁所致，仍以开郁为主；脉弦为饮，饮为阴邪，加入细辛、制附子加强化饮之力；脉细、脉弱均为不足，提示攻邪要适度，切勿伤正。处方：麻黄12克，桂枝8克，杏仁8克，炙甘草4克，苍术16克，细辛3克，制附子6克。强调久煎150分钟，分温饭后服。嘱咐第一日服1剂无不适，可从第二日开始每日2剂。（卫评：如果是每日2剂的话，那麻黄还是24克，与初诊的药量相同，已经出现了心烦的，明确是麻黄的副作用，为什么还用这么大量麻黄？“热为郁所致”在郁未打开的时候，加入温热的附子不会增加热吗？）
2010年7月9日三诊：精神好，出汗较多，瘙痒已无，皮损变薄、减少，双手脉缓滑，苔薄白腻，舌下文理欠清。嘱停药，加强食疗及自疗：一，生姜7片、大枣3枚、红糖适量。每日微煎或开水冲服；二，油炸大虾每日1斤；三，适度运动，保证每日有连续的两小时；鸡内金粉每日3克。
2010年12月26日该患者介绍其他银屑病患者来诊，知其病愈、体健，仍谨遵医嘱。