张英栋银屑病医案（麻桂各半合升降散）

卫大夫

先解太阳，后散郁结，胁下之病少阳经

段某，女，22岁，2011年6月17日初诊。主诉：小腿局限皮损半年，全身泛发10天。病史：半年前小腿无明显诱因出现片状皮损，因病情不重未系统治疗。10天前去山上游玩，穿衣少，觉凉。翌日复有外伤，遂出现手臂痒，随即出现红疹，第三日颈部及上半身泛发，随后2--3日内由上至下、遍布全身，最后足部起疹。输液4日（不详），口服双黄连口服液，复方青黛丸3日，无效。后用3天光疗，亦无效。刻下：全身可见泛发性米粒至黄豆大红斑丘疹，上覆多层细薄鳞屑。全身皮肤干燥、无汗，腹部最重。伴明显瘙痒。双侧小腿可见核桃大小皮损数处，边缘隆起，中间凹陷，脱屑少。大便数日未行，素偏干。晨起口渴明显。舌脉：舌淡红，苔薄。左脉浮滑，右脉细弦。辩证：山上游玩觉凉，皮肤干无汗为外感风寒，腠理不通；口渴、便干，皮损色红明显为内有郁热。辩证为外寒内热，腠理不通。治法：开腠发表，兼清郁热。处方：麻桂各半汤合升降散加减。
  麻黄6克桂枝6克 杏仁6克白芍6克 僵蚕9克蝉衣6克 姜黄2克
  大黄2克益母草24 生姜3片 大枣1枚  1剂，
冷水浸泡40分钟，大火沸后，小火煎3分钟，取药液100毫升，剩余药液继续小火煎煮60分钟，取300毫升，与前混匀。分温，饭后再服。嘱避寒就温。（卫评：此处的药量何其小？药为什么这么煎煮？）


2011年6月18日二诊：汗畅（小腿上汗少），便通，额头上的皮损已经褪去。舌苔变白，胁肋处红斑明显，昨日睡眠差。辩证：睡眠差为麻黄之故；舌苔白为中焦不利；胁肋为肝胆循行之地。立法：汗已出，麻黄剂已中病，且出现睡眠差，故停用发表剂；舌苔现白，胁肋症状明显，可选用柴胡剂调和。处方：逍遥散加减。
  柴胡9克茯苓6克 大黄2克当归6克 白芍9克生姜1片， 1剂。
  加用外洗方“渍形以为汗”：麻黄15克桂枝10克，1剂。冷水浸泡60分钟，大火熬开，小火煎煮10分钟，倒入浴盆，加适量温水，将水温控制在35-39度之间，务求自觉舒适，每次浸泡15分钟左右，日2-3次，空腹勿浸泡。小腿部顽厚皮损每日涂抹香油20次。


2011年6月19日至23日逐日诊治，大法不变，适当加重桂枝用量。20日后，每日早饭后服药时在煎好的汤药中兑入麻黄免煎颗粒剂（每袋3克）搅匀，从1袋逐渐递增为4袋；腿上顽厚皮损边缘加用化学中药哈西奈德溶液（商品名：乐肤液）少量外涂。至23日，出汗除小腿外均已变匀，全身皮损大多变平，颈部、上臂、足部等处皮损消失，胁肋部皮损亦明显变薄、变散。


2011年6月23日后，停服汤药，中成药善后，“候气来复”。先后用小柴胡冲剂、桂枝茯苓丸、加味逍遥丸、逍遥丸等。泡浴继续，水温可逐渐升高，最高升至41度。泡浴用药逐渐加量：麻黄逐渐加为30克，肉桂逐渐加为100克，且加入仙灵脾、蛇床子等药。香油仅用于皮损干燥处。


2011年7月15日随访：皮损全部变平，仅小腿及其他很少部位留下淡褐色印记。嘱避寒就温，务求微汗遍身，强调随时调整生活习惯，3年之内坚持记录健康笔记。


如上所述，药邪清浅之银屑病患者，服用中药汤剂仅7日，继用中成药善后，不足1月临床治愈。能说银屑病难治吗？可知银屑病治疗之难不在病，而在药邪之害。药邪之害不在药，而在医，为医者可不慎乎？