[转载]论柴胡桂枝干姜汤-郝万山

卫大夫

原文地址：论柴胡桂枝干姜汤-郝万山作者：山石神韵
　　第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”
146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。
　　陈慎吾言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘渡舟问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，“口苦”作为病在少阳的证据；又有一个太阴主证，“大便汤”作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量而减少干姜用量。柴胡桂枝干姜汤中共有七味药：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。刘老认为：方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说。
　　柴胡桂枝干姜汤的故事（郝万山）
我们老师在世的时候，有时候半天能看六七十个病人，老师怎么看啊，他经验多了，实际上不怎么辨病，也不怎么辨证，就对着症状来治疗，这是经验的积累。他有三个学生给他抄方，这儿一个学生摆着一个凳子，一个病人来了，说大夫我乙肝，大三阳。老师说，你口渴吗？渴。大便怎么样？经常稀，吃得不合适就经常稀，那么肝区痛吗？有时候痛，有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤，这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么？因为柴胡桂枝干姜汤，它的适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆有湿热未尽，好，柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方了。你看，几句对话用得了一分钟吗？

这个病人就说了，大夫，我慢性结肠炎，大概有二十年的历史了，伸出舌头来看看，舌上很干。你口干吗，口干；经常拉肚子吗？经常拉肚子；一摸脉，脉沉弦，那你心情好吗？大夫，我心情不好，经常高兴不起来，这不有肝郁吗，好，柴胡桂枝干姜汤，第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤，因为他有三个主证呀。

好，这个病人一看，中间这个病人看完了，马上说，大夫，我糖尿病，口渴吗？渴。大便怎么样？稍吃点凉的就拉肚子，唉，陴阳虚，这个症状又有了，心情怎么样？不高兴，说糖尿病是终身疾病，我这一辈子就要陪着这个药进棺材了，我怎么能高兴起来。好，柴胡桂枝干姜汤。为什么？三个主证全有了，口渴、便溏、肝气不舒，所以老师有时候就是这样对着症状，或者有时候就对着病机这么用方，疗效好，看病也快。（郝万山的口才真好我听过他的录音。这三个故事一看，你能猜出郝万山的这个老师是谁吗？我想就是刘渡舟）

　　摘后按：胡希恕和陈慎吾师好朋友，在胡希恕录音录有二三出去给陈慎吾老母亲看病。刘渡舟也给胡希恕以很高的评价。但是没有看到胡希恕对陈慎吾学术的评价，倒是对脏腑学说颇有微词。引用此文，一是他们仨是同时代的人并在一起工作过，二是对柴胡桂枝干姜汤的临床应用值得借鉴，暂且不对其脏腑辨证。
　　柯氏注意到干姜易生姜，是为散胸胁之满结，注意到了寒饮在下是满结的主因，故不能用生姜之散，而必用干姜之温，因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，提示后人，小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。
　　伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。柴胡桂枝汤“微呕”用生姜，柴胡桂枝干姜汤“不呕”用干姜，似乎有点印证上述柯氏观点；“心下支结”与此方“微结”似属同意，柴胡黄芩之用。
　　胡希恕《伤寒约言录》中把此汤放在少阳病篇讲解，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。所以后来他的学生在《经方传真-修订版》中此方才真正放入厥阴篇。我想这才符合胡希恕的原意。
　　《金匮要略·疟病》附方(三)：“柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。”厥阴主要认为是上热下寒，冲逆明显，是班里半表的阴性证。