失眠的分型

卫大夫

　　张景岳将失眠分成虚实两类非常好，可提到具体治疗时又过细，让我辈观者不知所从。
　　第一点，我以为，中医的根本还是辨证。失眠也还是得分“虚”、“实”，有邪为实，无邪为虚。这一点为大纲，必先明白。
　　第二点，实证如张景岳所言，有外邪、内邪之分。外邪，主要就是外感，此时病人主诉一般不会是失眠，只需去除外感之病，不须治疗失眠，失眠自愈。内邪，诚如张景岳所言，有痰、水、火、积，分别清楚，辨证治疗。
　　第三点，虚证，分别气、血、阴、阳、津液，什么虚补什么。此为治疗失眠的总纲，也是中医治疗一切疾病的总纲，万变不离其宗。具体分析见后。
　　（古人常有以方测证之说，今亦附会之）
　　
　　先论实证：
　　外感所致，略过不提，只治外感，不治失眠。
　　内生邪气：痰、火。
　　痰：治疗以温胆汤为首。温胆汤组成：半夏陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹 生姜大枣。该方主治失眠，方中以燥湿化痰之二陈汤为君，加竹茹清热化痰，枳实行气消痰，可知其主治之病因为痰、热无疑。病人当有脉滑，舌苔腻，心烦等证方适合。
　　罗天益医案：《名医类案》一老人患虚烦不得睡，大便不通，常有一道热气自脐下冲上心，心随即昏乱欲绝，医一月不愈，用大黄通利大便，几致殒殆。罗诊之，六脉沉缓，遂投竹茹温胆汤。自午服一盏，热气至心下而不至心上；哺时服一盏，热气至脐下而不至脐上；戌初又一盏，热气不复上升矣。次日早间以槟榔舒气之药调之，大府遂通而愈。
　　汪机医案3：一女，年十五，病心悸，常若有人捕之，欲避而无所也。其母抱之于怀，数婢护之于外，犹恐恐然不能安寝。医者以为病心，用安神丸、镇心丸、四物汤不效。居士诊之，脉皆细弱而缓。曰：此胆病也。用温胆汤服之而愈。
　　半夏秫米汤与之类似。
　　独圣散，今所罕用，但也可治疗失眠，见病例：陆岳医案《三世医验》不寐用涌汗治验：沈虹台翰检公，居林下，年近五旬，体肥善酒，奉养极厚。酒后自恃强壮，暑月初秋，常卧风露下更余，或至半夜，方就内寝，从来无病。忽于秋末冬初，酒后烦闷，黄昏卧而不得寐，至半夜似睡非睡，直至天明而睡始少沉。自此日以为常。数月间，医药杂投，有主安神者，有主养血者，略无寸效。唯服清火清痰，稍觉有益，然亦未有熟睡更余者。自冬且春，易一方一医，间有少差，数日即复如故。惟大醉后得吐，方始沉卧一二时。然日间即懈怠不能起，且饮食无味。延至仲夏，忽一夜因清卧不寐，神思烦躁，身体作痒，令人烧热汤澡浴，是夜睡至天明。由是临卧必浴，虽不能如初浴之长睡，而或二更，或一更。若间日浴，即不能寐矣。比至立秋，浴亦渐不能熟睡。八月间，竟全不睡。适司成屏麓范公往苏拜之，乃沈公年家也。极称予术，因来迎。予往诊之，六脉沉涩而两寸尤甚。沈公备述病情，且言平日天气少暖即畏热多汗，自病后，但烦闷而不畏热，暑月竟无汗。予思《内经》每有论而无方，独不寐一条，兼有其方，何今人不知用？及用亦无效也。经言不寐之因，则曰卫气行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝。又曰阳明热不得从其道，故不得卧。又曰胃不和则卧不安。其言治疗之法，调其虚实，以通其道，而去其邪。又曰决渎壅塞，经络大通，阴阳得和。其方则以千里水扬之万遍，炊以苇薪，用秫米、半夏煎饮其汁。病新发者，覆杯则卧，汗出则已，久则三饮而已。沈公得吐则睡，是内之壅塞须决也，澡浴则睡，是外之经络须通也。因用子和法，投独圣散（瓜蒂），三日约涌其涎饮盆许。是夜身虽困倦，然已得睡。禁其厚味酒体，唯稀粥自养。待五日后，先令密室中，置沸汤数锅，使热气熏蒸，中设一桶，深汤澡浴之。抹干就寝，随投以煎剂，用麻黄、苏叶、葛根、防风、威灵仙、半夏各一钱。照《内经》煎法热服，厚覆之，汗微微而来，是夜睡始沉。又将息二日，再以此法大汗之。自此，不唯睡卧如常，且身体轻快，精神清爽，六脉皆起而流利。予曰：病已去矣。
　　二 心火偏亢：磁朱丸（磁石 朱砂神曲）《中医内科学》中提到有“肝郁化火”证，临床未见。
　　再说虚证：
　　一 心火偏亢，阴血不足。用朱砂安神丸（朱砂 黄连 甘草 生地当归），心火亢、阴血虚互为因果，清火即为养阴，养阴也清虚火。黄连阿胶汤（黄连 黄芩 白芍 阿胶 鸡子黄）与之类似。
　　二 阴血不足，肝阳偏亢。用珍珠母丸（珍珠母 当归 熟地 党参 枣仁 柏子仁犀角 沉香 茯神 龙齿）。上为心火亢，此为肝阳亢，慎重区别。
　　三 心脾两虚。归脾汤主治。（党参 白术 茯神 甘草 黄芪 龙眼 远志 当归木香 枣仁 大枣 生姜）
　　四 肝血亏虚。酸枣仁汤。（枣仁 茯苓 知母 川芎 甘草）
　　五 胆气亏虚。安神定志丸。（茯苓 茯神 远志 菖蒲 党参 龙齿）
　　六 阴亏血少。天王补心丹。（生地 党参 丹参 玄参 茯苓 五味子 远志 桔梗当归 天冬 麦冬 柏子仁 枣仁 朱砂）。
　　
　　还有虚实夹杂之证：
　　十味温胆汤：（半夏 枳实 陈皮 茯苓 枣仁 远志 五味 熟地 党参 甘草 生姜大枣）