张锡纯论治糖尿病

卫大夫

　　玉液汤治消渴。消渴，即西医所谓糖尿病。
　　生山药一两 生黄芪五钱 知母六钱 鸡内金二钱
　　葛根钱半 五味子三钱 花 粉三钱
　　消渴之证，多由于元气不升，此方乃升元气以止渴者也。方中以黄芪为主，得葛根能升元气。而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴。使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也。用鸡内金者，因此证尿中皆含有糖质，用之以助脾胃强健，化饮食中糖质为津液也。用五味者，取其酸收之性，大能封固肾关，不使水饮急于趋下也。
　　邑人某，年二十余，贸易津门，得消渴证。调治三月不效。就诊于愚。诊其脉甚微细。旋饮水旋即小便，须臾数次。投以此汤，加野台参四钱，数剂渴见止，而小便仍数。又加萸肉五钱。连服十剂而愈。
　　（分析，此人脉微细，方中又加野台参四钱。可知为气阴两虚之证，小便数，加萸肉见效，可知当有肾虚之情，此方主治当与白虎人参汤近似。）
　　（2014年3月3日评：仔细研读此方，方发现此方主治与白虎人参汤不同。白虎以清热为主，此方以补虚为主。细微之处看出真意。）
　　方书消渴，分上消、中消、下消。谓上消口干舌燥，饮水不能解渴，系心移热于肺，或肺金本体自热不能生水。当用人参白虎汤。中消多食犹饥，系肺胃蕴有实热，当用调胃承气汤下之。下消，谓饮一斗，溲亦一斗，系相火虚衰，肾关不固，宜用八味肾气丸。按：白虎加人参汤，乃《伤寒论》治外感之热传入阳明胃腑，以致作渴之方。愚曾试验多次，然必胃腑兼有实热者，用之方的。中消用调胃承气汤，此须细为斟酌，若其右部之脉滑而实者，用之犹可，若其人饮食甚勤，一时不食即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷。宜用升补气分之药，而佐以收涩之品与健补脾胃之品，拙拟升陷汤后有治验之案可参观；若误用承气下之，则祸不旋踵。至下消用八味肾气丸，愚尝试验其方，不惟治男子甚效，即治女子亦甚效。曾治一室女得此证，按后世法，地黄用熟地、桂用肉桂，两剂而愈。后又治一少妇得此证，投以原方不效，改地黄用生地，桂用桂枝，四剂而愈。此因其资禀之虚实不同耳。
　　（分析：由上可知，见糖尿病，一定要分型，不可概用黄芪，或者地黄治疗。即使一种类型，也有区别，不可不细心分析）
　　

　　(2014年2月14日评：好像是哪位名人说过：有些书需要反复读，有些看看就得了。我感觉中医的经典就是得发复读。比如张锡纯的书。这段文字我看过好几遍了，最后，我把它打下来，细细品味，今天又有新的感觉。中医有一个很重要的东西就是药量，今天就有这方面的体会。张锡纯的名方升陷汤中黄芪是六钱，知母是三钱，另外加提气的柴胡、升麻、桔梗，用治大气下限之证。本方中黄芪是五钱，知母是六钱，知母反而比黄芪量大，所以它的用意是清热为主，补气为辅，倒有点白虎加人参汤的意思，山药可以看做是白虎汤中的大米，热不甚故不用石膏。其病例中加野台参，那比之现在的种植党参功效应该大很多了，所以用党参的量宜加大，并且加滋阴的沙参、石斛一类的，因为种植的东西毕竟不如野生的养阴功效大。而溺频的用山萸五钱，我临床仅仅用到6克，也就是两钱，那就差了很多了。这是第一点。第二点，有关病因，《中医内科学》将糖尿病也就是消渴的病因归纳为“素体阴虚、饮食不节、情志失调、劳欲过度”等，没有提到外感。而从治疗用药上反推，上消用人参白虎汤，中消用调胃承气汤，下消用八味肾气丸来看，上消、中消都有可能是外感所致，只有下消才是肾虚。所以，临床还需要关注外感对糖尿病的诱发可能。第三，从张锡纯的分析中可以看到，中消也有脾虚气虚的可能，不可不知。也就是说，糖尿病的病机，分析时需要知道要分上消、中消、下消，而且还要知道中消有虚、实的不同。第四：方中五味子、山萸都是有名的收涩药，临床治疗糖尿病须加重这类药的使用。五味子可以用到10克以上，山萸可以用到20克到30克。至于生地更可以多用。）
　　（2014年3月3日评：山萸，为张锡纯大师喜用之品，用治虚极垂危之证，大显神通，本案中用到15克，可知病人之虚损严重。张锡纯谓：山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚胁痛腰痛，肝虚内风萌动。且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同，是以《本经》谓其逐寒湿痹也。）
一些书可以浅尝辄止;一些书可以狼吞虎咽;而有些书则需要细嚼慢咽,好好消化。--培根