以下所论是2005年以来我对于 肌萎缩性 脊髓侧索硬化症的思考，其间几次补充资料，自觉对于此症颇为用心，亦有所得。虽然从理论上讲只是探索，尚未能找到切实的治疗思路与方法，但如果学者能循我所思，进而用功，则或可因此而登堂入室，一旦打开此病的大门，亦未可知。以下所思，只作抛砖引玉之用，以寄望各位从 医者奋发图强，努力攻克世界难题。中医的希望不仅仅是能治几个 常见病和多发病，也要拿得下疑难大病，如此方可让中医真正扬眉吐气。
此文当时发表在论坛，内容有些杂乱，但基本意思倒也明了清晰，现略为编辑整理于此。自觉读来颇有益于此病的进一步的探索。即使是普通病患亦可努力读一读，虽其文词汇简涩，且言不达意，但或可明白些许 中医治疗杂病的道理，然后取得一个对中医的信字，则最是有获。
l中医治疗痿证的病例分析
痿证，是一个难治病，对于中西医皆如此。但对于西医，基本上是不治之症，应用中医，反而可以取得相当不错的效果。我最近治疗了一个 脑干脑炎的痿证病人，经过大量应用生 附子，病人基本上康复了。下面想就痿证谈些想法，希望能够启迪一下临床思路。
痿证，中医传统就是独取阳明的说法，认为阳明虚， 宗筋纵， 带脉不引，故足痿不用。这一条讲的是从阳明来治痿。其观点，如果是阳明湿热，就是 葛根芩连汤。关于这个方子，建议读一下《 经方实验录》 姜佐景有非常明白的论述。
再者，从 阳虚立论，是郑 火神的观点。阳虚不能温煦，则足痿不用。其观点甚为明确。可观其文：
东垣、丹溪道《 内经》“肺热叶焦，发为痿痹”，“治痿独取阳明”之旨，专主润燥 泻火，但《内经》所论，当是肺热叶焦之由，起于阳明也。阳明为 五脏六腑之海，生精生血，化气行水之源也，《内经》谓阳明虚则宗筋弛，明是中宫转输精气机关失职，精气不输于脏，则痿生。以此分处，则治痿独取阳明一语方成定案，即不能专以润燥泻火为准。即有邪火太甚，亦未见即成痿证，果系火邪为殃，数剂清凉，火灭而 正气即复，何得一年半载而不愈。法宜大辛大甘以守中复阳，中宫得复，转输如常，则痿证可立瘳矣，如大剂 甘草干姜汤、 甘草附子汤、 参附、芪附、归附、术附，皆可酌选。
临床上我也是应用郑氏的方法治疗脑干脑炎，肌 痿缩性侧索硬化、多发性硬化等症，效果还不错。这里提出几个治痿的观点。
痿证，从五脏来看，究竟是哪一脏出了问题？是出了什么问题？为什么出现这些问题？
我们先来看一下痿证的症状，举个例子，以肌痿缩性侧索硬化为例。前两天包括今天，接诊了三例这样的病人。
以第一个病人为例。
男，42岁，大学电脑教师。五年前未有任何诱因出现打篮球时投篮不准，且逐渐加重。不痛。去北京检查，最后确诊为肌痿缩性侧索硬化症。症状进行性加重。
会诊时病人躺卧于医院病房床上，已经三年。不能说话，因出现呼吸肌痿缩医生以气管插管。 面色苍白略痿黄，四肢完全不能动，肌力0级，伴见四肢肌肉明显痿缩。四肢肘膝以下冰凉，摸上去如冰块。病人没有明显的畏寒。脉 沉细不可及， 舌淡胖。神志清醒，思考清晰。二便自知，小便可自己排出， 大便无力排出，不干。
第二例病人，女，40多岁，坐于椅上。四年前，逐渐出现声音嘶哑，多方治疗不见好转。最后才确诊为本证。病人伴进行性加重的四肢无力以及肌肉痿缩，且胸大肌亦见明显痿缩。刻诊，上下肢尚略能动，四肢肘膝以下冰凉。病人天天脚放在地磁砖上，亦不觉 寒凉。脉沉细。说话困难，音哑。神志清醒，二便自知。
今天上午看的第三例病人，四年前，先是无明显诱因出现音哑，继而下肢痿缩，无力站立。 眼睑出现 开裂， 眼睛瞪开，露出白精。上肢略见肌肉痿缩， 运动尚自如。脉右沉细弦，左沉细不弦。
对于这种病例，我同意郑氏的观点，以补阳为法。但这里我的问题不是从症状上分析是否应该补阳。我想就痿证提出思考，但需要结合病人的症状进行讲述。
l临证思考与理论探讨
1、这样的病人，神志都正常，而且神思并不受影响。更明显的例子是当代最了不起的天体物理大师史蒂芬霍金，他只能用一个手指和眼球的转动来描绘宇宙物理的画卷。他的聪慧并没有因这个 疾病受到任何影响。
问题由此而来：五脏中，心主神志，神志正常，也就是说心的功能正常。心主火，也应该说，阳的旺盛的功能应该正常。心火温煦五脏六腑的功能也该正常，但病人出现了四肢末端的明显的冰冷。这又与心火功能正常相矛盾。因此，我在思考，是不是从心到脾（脾主四肢），到肾（肾阳不足）的能量传递通路出现了问题，就是说，该通的门却关上了。由此导致 心阳不能温煦脾与肾。
从这个角度出发，治疗肌痿缩性侧索硬化症，是不是就是要寻找这个门，并且把它打开，症状自然就缓解了。新的问题是，如何寻找这个门径？它应该不是 心包，因为心包代心主神志，也不是 三焦，三焦是水液的通道。病人不出现 水肿。这个通路是什么呢？如何打开这个通路呢？我初步地理解，虽然不知道哪儿的通路出了问题，但可以说，可能的治疗 穴位应该在背部太 阳经或者 督脉上。
为什么？太阳主表，上至头顶，下至头底，通行人身上下 阳气；督脉主一身的阳，司生命之本。还有一个阳，就是 阳维，维系诸阳。这三个阳出了问题，出现了阳的诸多症状：阳不振，阳不通，阳不维，阳不足。因此，从这个角度去思考，也许我们可以从 针灸穴位中找到某些启发。
附子肯定可以治疗这样的病，但附子主要是补阳助阳通阳为法。阳气足了，机体会自动地修复不通的门径。但如果能找到打开这个门径的关键，也许配合附子可以取得惊人的效果。
2、哪个方子是肌痿缩性侧索硬化的主方？
当归四逆加 四逆汤如何？应该可以。仲景在 少阴症里谈到这两个方子。从方子来看，病人是少阴证。但少阴证的主症是什么？脉微细，但欲寐。问题跟着就来了。病人没有出现但欲寐的表现。病人表现的是神志的正常，仅仅是肢体的，包括呼吸的、讲话的功能异常。这个算不算是少阴证呢？
当然应该算是少阴证！ 太阴以 腹泻，痛为主，病人没有； 厥阴以，寒热并作，四肢厥逆为主。有点象。但是不是厥阴病呢？厥阴病的主症：“厥阴之为病，消渴、气上冲心、心中疼热、饥不欲食、食则吐蛔，下之，利不止。”传统的观点认为，厥阴病是 六经传变的最后一经，处于阴尽阳生之际，是正邪交争，进退消长的关键时期。阳胜则热，阴胜则寒。症情多表现为寒热交错、上热下寒等症，基本上不符合。
讲话功能的异常，这是言之异常。什么主言语？是心。也就是说，心在主言语方面的功能出现了异常。而其主神志的功能却丝毫不受影响。这么大的一个慢性的病，出现这么重的症状，在一个脏上确有如此反常的表现，这是为什么？当然，我们可以说，本脏病变并不意味着所有的症状都出现，但见一症即是，诸症不必悉具。这样的理解，能不能完全说明这个问题呢？是不是显得太单薄了些。
我的观点：心主火的功能虽然不受影响，但心主 血脉的功能一定异常。这依然表现为心的阳气不足！心神虽然不受影响，但我认为是机体为了保护自己的生命而作出的勉强之举。也就是说，是王佐断臂，为了保全大局。因此，心收缩其心阳，只在躯干部分，而四肢无关生命，只能放弃了。这个理解有个问题，就是为什么出现了心阳的不足？什么原因导致心之神要“王佐断臂”？这个问题如果思考清楚了，这个病也就能治了。西医不能，仲景能，我们也能。
3、致病原因分析
病属少阴。但 病邪由何路而入少阴？如果是太阳，为什么发病时没有太阳症状？三个病人在发病之前，都没有明显的发热或者 恶寒反应。这样理解的话，是邪气直入少阴了。那它是通过什么途径呢？是通过督脉还是太阳？西医把病变部位定位在脊髓，那是督脉的领地了。也就是说，督脉病变了，对于督脉来说，就是阳的问题出现了，根据症状分析，应该是阳的不足。
接着我们再分析。治疗这样的病，要不要开太阳？一般来说，邪之进路即邪之出路。邪气入了督脉，它如果要出去的话，是通过什么路径？ 麻黄开太阳一途需不需要？前不久我治疗脑干脑炎出现的四肢痿缩，我没有用到麻黄开太阳，主要以助阳为主，效果也非常地明显。但病人在康复过程中，逐渐出现了太阴症状：腹泻、 腹胀、呕吐等； 少阳症状：口苦、 头晕、 目眩，现在还有这些症状；阳明症状：发热；太阳症状：循太阳经 疼痛、恶寒，发热等。也就是说，邪气逐渐从里透表，出现一个接一个层面的症状，这些症状有反复，但毕竟病情正在减轻。联系到侧索硬化症，如果我们治疗得法，是不是也会出现这类似的反应呢？其机理是不是说邪直入了少阴，但要由阴及阳，由里及表，一步一步而出。会不会可以直接从督脉直接出来呢？这样的效果应该快于邪气逐渐出来。
如果是这样，是不是可以用麻黄开表？
关于痿证，近来治疗的比较多，包括在欧洲也用针灸治疗了多发性硬化，都取得了不错的效果。下次我再继续发些自己的思考上来。希望能借助 伤寒论坛，我们放开思路，打开中医两千年的沉迷局面。
我认为“言不可治者，未得其术也。”古人讲得非常清楚，我们得努力才行。
作医生的，特别是象我们搞中医的，而且是 学习经方的，无谓的放弃努力就相当于杀人！！！因为西医无能为力，病人的唯一希望在我们身上。
曾经治疗数例此类病人，以上法开始都曾有些效果。但继续下去，则效果很差，以至于病人往往不能继续治疗。
分析其原因，我认为 肾精虚损当是主要原因。肾精为人生命之根，是人体占胜疾病并促进恢复的根本保证。如果因为各种原因导致肾精不足，则病情可能恶化。
记得后来我临床上又治疗一例男性肌痿缩性侧索硬化症病人，效果非常明显，诸症渐减。但西医要求做 脑脊液检查，当天在腰部抽取脑脊液后即觉 腰酸不适。第二天病情开始恶化，以致于不起。
现在想想，腰穿之法，实在是损精之法。肾精为萎证或能治愈之本，肾精一伤，则百无可治。若扶肾精，必得血肉有情之品方可。
另外， 李可老中医特别强调久病在肾的道理，并发明肾四味，肾十味之法。如果 中焦气机得运，亦可为扶先天之配合之法。此病如果专守先天之本，持之以恒，或可收功。
以上从六经以及肾精论痿证。内经亦有“治痿独取阳明”之论，其认为，痿者，阳明太脾不能 升清降浊，阳气不能而于四末也。若从此理出发，则其治在中焦。
再看清代 名医黄坤载的观点，亦认为中焦脾不左升，胃不 右降，是诸病之源。因此，主张从左升右降来调其 枢机。如此则肝木左升而肺金右降，则诸 经络血脉可上下通畅而无病。
如按此理，则我想起另一个方子：古今录验 续命汤。其方以治下肢痿证极效。如急性脊髓炎，或格林-巴利综合症等，都可取效甚速。其方义则以余国俊先生的老师江尔逊老中医解释的最为到位。现抄录《 中医师承实录》中此段妙语来看看。
江老认为，经言“脾病而四肢不用”，不言“ 脾虚而四肢不用”，“病”字与“虚”字，一字之差，含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字上大做文章，是囿于李东垣 脾胃内伤学说。江老指出，脾病而四肢不用至少有两种情形：一是脾胃久虚，四肢渐渐不得禀水谷之气；二是脾胃并非虚弱，却是突然升降失调，风痱就是如此。
[学生丙]既然如此，就应调理脾胃，复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物，换言之，治法与方药是脱节的。这又当怎样解释?
[老师]你所说的“方中并无升脾降胃药物”，大概是指李东垣升脾降胃的常 用药物吧?
[学生丙]是的。
[老师]那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为，治疗风痱，应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥，当以 阳药助之使升；胃喜柔润，当以阴药助之使降。 干姜辛温刚燥，守而能散，大具温升 宣通之力； 石膏辛寒柔润，质重而具沉降之性。本方以此2味为核心，调理脾 胃阴阳，使脾长胃降，还其气化之常，四肢可禀水谷之气矣，此治痱之本也。
由此看来，若能透析脾胃的生理病理特性，以及干姜、石膏寒热并用的机制，则本方的神妙，便不是不可思议的了。
至于方中的参、草、芎、归，乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散，活血力大于 补血力)。因风痱虽非 脏腑久虚所致，但既已废，便不能禀水谷之气。气不足，血难运，故补气活血，势在必行。方中麻、桂、杏、草，确是 麻黄汤。风痱之因于风寒者，麻黄汤可驱之出表；其不因于风寒者，亦可宣畅 肺气。“肺主一身之气”，肺气通畅，不仅使经脉运行滑利(肺朝 百脉)，而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤”(麻、杏、草)治疗猝死，古有明训。若拘泥 单味药的功效，则很难解释本方的精义。
可以说，从这个角度来思考痿证，能方便地打开一个便门。这个门便是脾之升机与胃的降机的平衡。如果此理成立，则不单单是急性脊髓炎可以治疗，即如慢性的各种痿证也当有这个法门。侧索硬化症表面看上去没有任何生机，那是量变未能转为质变，应该抓住中焦这个 病机，坚持治疗下去。则或能见效。
江老似乎比较重视石膏与干姜的配伍方式，对于此二位药对，我另有一个理解。数年前我曾在 伤寒论坛谈过这两味药，现引用过来。
“干姜、石膏两味药。这是我常用的一个小组合方。我自己命名为小 理中汤。
这个方子来源于古今录验续命汤：治 中风痱，身体不能自收。口不能言，冒昧不知痛处，或 拘急不得转侧。由麻黄、 桂枝、当归、 人参、石膏、干姜、 甘草各三两， 川芎二两， 杏仁四十枚，共九味组成。
方中以麻黄汤辛散为开太阳之法，配以两组辛药以行气。当归、川芎以行气上下，除血脉之邪；干姜、石膏辛以散，姜温以入太阴，膏寒以入阳明。更以人参为佐，补益气阴，使麻黄汤开表而不伤阴，使两组辛药行而不损气。这个方子诸家解释不宜明白，但临床好用。我一般用来治疗急慢性脊髓炎、小脑之共济失调等症，配合六经层面辨证组方，效果非常明显。
方中我拿出两味药，干姜和石膏。姜辛温，入脾以散以升；入胃以温以润。膏辛寒，入胃以清以降；入脾以解以开。
姜辛温入肺、脾、 胃经。膏辛甘 大寒归肺、胃经。肺胃属阳明，功在 降浊；脾属太阴，功在升清。以易而论：天一生水，为寒；地四生金，为寒凉。地二生火，为热；天三生木，为温；天五生土，为温。辛开则为天三之木，以升为本；辛降则为地四生金，以降为本。姜入二、三、五，膏归一与四。天道左旋，自三而二，干姜居之；地道右旋，自四而一，石膏居之。则 五行之运，二者得其全气，故可运天地之气而理中焦、和阴阳。天地之 生气，以动为本，故二药辛以运之；天地各有阴阳所偏，故二药一温一寒以配之。天地之运化，本于中焦土气，以土为本，故姜左升至天而入土，膏出土而右降于地。二者所运化，全在脾 胃土气为根。
小理中汤可调整中焦阴阳寒温之平衡，是治疗各种 慢性病、 疑难杂症有关乎中焦调理的一对佳药。临症我多配伍他方治疗内外杂症，有不错的效果。其用量，一般等量即可。如若要调其偏寒偏温，则可随证而用量，不用拘于成数。”
如此分析，则似可从录验续命中找到治疗各种痿证的契机。这个关键就是中焦。关于用方，仲景有开太阴的理中法，重在扶中阳，后世有四君法，重在扶中气。更有二陈化中焦之气机运变，补中益气升中焦之清气。似可遵而守之。
上文仅仅是思考。治病与读书，往往不能统一，读书时头头是道，临证则左右挚肘。此医之难也哉。诸同道有以教我。
l大师的思路
补充一网友提供的病例： 刘渡舟教授曾经有一个典型的 医案，患者没有经过西医诊断，刘老也没有考虑什么西医病名，但是从症状判断，应当就是肌痿缩性侧索硬化症，患者项肩手臂出现 肌肉萎缩，腋窝拘急，不能抬举，抬则疼痛。刘老根据中医辨证为“柔痉”，运用“栝楼 桂枝汤”，居然十剂而肌肉恢复正常，医案云“家人讶以为神”！值得大家深思！
2008年我在上贴后面再作补充：数年临证，苦于思考，再看旧贴，颇觉亲切。还是再谈一下关于痿证的治疗思路。上文我是从六经来辨证的，分析出是少阴证，但苦于治疗无功。
最近再思考，也许，就是虚损病。这个虚损不是常规的一脏一腑的虚损，是诸脏皆虚，诸腑皆损。因此，救一两处没有用处，要救就得五脏六腑全部用功夫。
我觉得如果想治好此病，当从慎斋派 医理来思考。除了周慎斋的书外，还有一本他的徒弟的《慎柔 五书》，其中对于虚损病有非常详细地论述，对于痿证，也许是没有办法中的唯一的办法了。
单纯扶阳不行， 滋阴更不行，那就应该从 元气入手。如能细细地体会脉的变化，会有意想不到的收获。只是最近没能见到此类病人，但提供一个思路，供大家参考。
在此我也建议，如果哪位中医临床者于此病取得了不错的疗效，一定要及时放到网上来。大家可以就此病一起研究，也让此类病患抓到救命的稻草。如此必是苍生大德。
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发表于 2015/9/21 13:52:56
